2015年給藥錯誤護理不良事件分析持續(xù)改進

1、2015年給藥錯誤事件分析及持續(xù)改進年給藥錯誤事件分析及持續(xù)改進◆2015年上半年給藥錯誤事件藥物途徑情況分析：年上半年給藥錯誤事件藥物途徑情況分析：◆2015年下半年給藥錯誤的途徑發(fā)生情況分析：年下半年給藥錯誤的途徑發(fā)生情況分析：◆根據(jù)82定律，從以上圖表可見給藥錯誤主要途徑為：口服給藥、靜脈、皮下途徑給藥，其中漏給藥6例。2015年上半年給藥錯誤發(fā)生途徑43110044.4%77.8%88.9%100.0%100.0%100.0%0

2、0.511.522.533.544.5口服藥給藥錯誤靜脈輸液給藥錯誤外用藥給藥錯誤肌肉注射給藥錯誤靜脈推注給藥錯誤皮下注射給藥錯誤0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%120.0%2015年下半年給藥錯誤途徑情況52100063%88%100%100%100%100%0123456口服藥給藥錯誤皮下注射給藥錯誤外用藥給藥錯誤靜脈輸液給藥錯誤靜脈推注給藥錯誤肌肉注射給藥錯誤0%20%40%60%80%100%120%

3、系統(tǒng)系統(tǒng)因素因素原因分析原因分析整改措施整改措施工作流程因素1、沒有嚴格執(zhí)行查對制度，沒有嚴格落實三查七對、服藥分發(fā)到口的制度。查對方式不正確，直接呼叫病人名字，未查對床頭卡及詢問床號2、隨意減少流程，辦公護士執(zhí)行醫(yī)囑時未先轉(zhuǎn)抄到注射卡就簽名，查對者未查看注射卡3、醫(yī)囑班班查對時不認真。多班未發(fā)現(xiàn)錯誤執(zhí)行醫(yī)囑。4、執(zhí)行醫(yī)囑不規(guī)范，隨意變動流程，醫(yī)生開出醫(yī)囑后口頭交代就執(zhí)行，護士未認真查看醫(yī)囑1、嚴格落實醫(yī)囑查對制度。醫(yī)生下達醫(yī)囑后，護士

4、先對醫(yī)囑進行認真查對，查明問清后方可執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴格遵守三查七對制度。2、辦公護士執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)轉(zhuǎn)抄到治療執(zhí)行本、注射卡→核對無誤→醫(yī)囑執(zhí)行者簽名3、當日新開或停止的長期治療醫(yī)囑，如肌肉注射、輸液等均應(yīng)在護理治療本上轉(zhuǎn)抄或停止，以便于查對患者因素1、部分患者配合度不夠，部分患者執(zhí)意要回家，、部分患者配合度不夠，部分患者執(zhí)意要回家，護士分發(fā)口服藥時不在。護士分發(fā)口服藥時不在。2、護患溝通不暢，部分患者不會普通話，與護、護患溝通不暢，

5、部分患者不會普通話，與護士溝通不暢士溝通不暢3、部分家屬照顧病人不盡心，將外用藥當成口、部分家屬照顧病人不盡心，將外用藥當成口服藥喂患者服藥喂患者1、每月召開護理安全委員會議，對本月護理不良事件進行討論分析，退出有效整改措施，在護士長會議上反饋，并跟蹤檢查改進情況。2、加強各級護理人員的安全風險意識，加強護理安全培訓，進行案例分析教育，分享錯誤文化，吸取不良事件經(jīng)驗教訓。3、鼓勵執(zhí)行主動、非懲罰性報告制度，建立暢通匯報渠道，查找客觀原因

6、，采取行之有效的措施。3、制作溫馨提示卡，未發(fā)藥病人在治療單上注明并將提示卡放在病人床頭，提醒病人到護士站取藥。4、對于粉劑、片劑類外用藥物放在外用藥專用廚，與內(nèi)用藥分開，每次由責任護士發(fā)放，并現(xiàn)場指導使用方法給藥錯誤的主要原因及改進措施管理因素1、在給藥較集中的重點環(huán)節(jié)護理人力安排不足，、在給藥較集中的重點環(huán)節(jié)護理人力安排不足，有的護士出于人情心理在忙時未叫備班人員上班。有的護士出于人情心理在忙時未叫備班人員上班。2、護士長平時警示教