頸內(nèi)靜脈穿刺

1、解剖：解剖：頸內(nèi)靜脈位于頸動脈的外側(cè)，且稍靠前；行至甲狀軟骨水平，頸內(nèi)靜脈正好在胸鎖乳突肌后面。若將鎖骨作為底邊、胸鎖乳突肌胸骨端的外側(cè)緣和鎖骨緣的內(nèi)側(cè)緣，共同圍成一個三角形，頸內(nèi)靜脈到達(dá)此三角形頂部時位置轉(zhuǎn)淺，向下至鎖骨后方，匯入鎖骨下靜脈。在其匯入鎖骨下靜脈之前，頸內(nèi)靜脈在三角形內(nèi)，由稍靠外漸移向靠內(nèi)（亦即從胸鎖乳突肌頸內(nèi)靜脈在三角形內(nèi)，由稍靠外漸移向靠內(nèi)（亦即從胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)緣，向三角形中間靠攏）鎖骨頭的內(nèi)側(cè)緣，向三角形中

2、間靠攏）。此時，頸總動脈伴氣管而行，位置偏向深部；臂叢神經(jīng)下行到這里，與鎖骨下靜脈之間，為前斜角肌所分隔；而膈神經(jīng)又在前斜角肌的前側(cè)。穿刺入路：穿刺入路：頸內(nèi)靜脈穿刺置管有3種入路：中路、后路及前路。1）前路前路：將左手示指和中指放在胸鎖乳突肌中點(diǎn)、頸總動脈外側(cè)，右手持針，針尖指向同側(cè)乳頭，針軸與冠狀面呈30～40角，常于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣入頸內(nèi)靜脈。2）中路中路：胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣構(gòu)成頸動脈三角，在此三角形頂點(diǎn)穿刺

3、三角形頂點(diǎn)穿刺（圖678）。針軸與皮膚呈30角，針尖指向同側(cè)乳頭（也可指向骶尾），一般刺入2～3cm即入頸內(nèi)靜脈。3）后路：在胸鎖乳突肌外側(cè)緣的中下1／3交點(diǎn)，約鎖骨上5cm處進(jìn)針，針軸一般保持水平位，針尖于胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部指向胸骨上切跡。一般選擇中路：不易誤入頸動脈，也不易傷及胸膜腔。方法簡便、可靠。一般選擇中路：不易誤入頸動脈，也不易傷及胸膜腔。方法簡便、可靠。多選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈：①距上腔靜脈較近。②避免誤傷胸導(dǎo)管。③右側(cè)胸膜

4、頂稍低于左側(cè)。并發(fā)癥及預(yù)防措施并發(fā)癥及預(yù)防措施1氣胸?zé)o論是頸內(nèi)靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺時針干的角度和針尖的方向不當(dāng)所致。如用鎖骨下進(jìn)路時，針干與皮膚角度太大使針尖離開鎖骨下緣，很易穿破胸膜和肺。又如作頸內(nèi)靜脈穿刺時，為避開頸總動脈而針尖指向過于偏外，往往會穿破胸膜頂和肺尖。如果僅為一針眼產(chǎn)生少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收。如果針尖在深部改變方向使破口擴(kuò)大再加上正壓機(jī)械通氣，氣胸會急劇加重甚至形成

5、張力性氣胸，這時應(yīng)提醒外科醫(yī)生在劈開胸骨后打開胸膜，并處理肺部破口。2血胸在行鎖骨下進(jìn)路穿刺時，如果進(jìn)針過深易誤傷鎖骨下動脈，這時應(yīng)立即撤針并從鎖骨上壓迫止血，若同時穿破胸膜勢必會引起血胸。應(yīng)提示外科醫(yī)生及時打開胸膜探查，必要時從胸腔內(nèi)縫合止血。頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動脈，只要及時退針局部壓迫3~5分鐘可止血。改換穿刺點(diǎn)或經(jīng)鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈。3液胸?zé)o論是頸內(nèi)靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時，在送管時將穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時液體都輸入胸

6、腔內(nèi)。其表現(xiàn)有以下幾點(diǎn)：⑴從此路給藥（麻醉藥，肌松藥等）均無效。⑵測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負(fù)壓（體外循環(huán)前不應(yīng)出現(xiàn)負(fù)壓）。⑶此路輸液通暢但抽不出回血。若出現(xiàn)上述現(xiàn)象應(yīng)確診導(dǎo)管在胸腔內(nèi)，不應(yīng)再使用此通路，應(yīng)另行穿刺置管。原導(dǎo)管不宜當(dāng)時拔出，應(yīng)開胸后在外科醫(yī)生監(jiān)視下拔除原導(dǎo)管，必要時從胸腔內(nèi)縫合止血。4空氣栓塞穿刺前未使病人頭低位，如病人處于低血容量狀態(tài)，當(dāng)穿中靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通，由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟。對后天性心臟?。o心