通用病歷模板

1、河南安鋼集團(tuán)舞陽礦業(yè)有限公司職工醫(yī)院住院病歷首頁姓名科別內(nèi)科病房病床號(hào)住院號(hào)姓名：籍貫：性別：女地址：年齡：婚姻：喪偶入院日期：2006.11.2408:30民族：漢族采集日期：2006.11.2408:40職業(yè)：病史陳述者：患者本人可靠度：可靠過敏史：主訴：反復(fù)頭暈5年，加劇1天?，F(xiàn)病史：緣于入院前5年，無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)頭暈，常于午后出現(xiàn)，無耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐，無言語含糊、神志不清、肢體無力，就診外院，非同日多次查血壓超過1

2、4090mmHg，最高達(dá)160105mmHg，診斷為“高血壓病”，予口服降壓藥物（具體不詳）及丹參片等藥物，血壓控制于1301508090mmHg，頭暈反復(fù)發(fā)作。1天前，頭暈加劇，伴惡心，無嘔吐、眼花，無耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)，無抽搐、大小便失禁，于我院門診就診，予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)治療，仍頭暈，遂擬“高血壓病2級、糖尿?。俊笔兆∥铱?。發(fā)病以來，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史:近半年有多食、易饑，雙下肢麻木病史，未

3、診治。否認(rèn)“冠心病”病史。否認(rèn)“肝炎、腸傷寒、肺結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大外傷史，否認(rèn)有藥物、食物過敏史，否認(rèn)有輸血史，預(yù)防接種不詳。個(gè)人史:出生并居住于原籍，生活居住條件一般，否認(rèn)疫水、疫區(qū)接觸史，否認(rèn)毒物及放射性物質(zhì)接觸史，無不良生活嗜好。月經(jīng)史：1654，無痛經(jīng)、陰道異常出血?；橛?已婚，育有4個(gè)子女，配偶已故，子女均體健。家族史:父親、母親均已故，死因不詳，否認(rèn)家族中有類似病史者，否認(rèn)家族中有“傷寒、結(jié)核病”傳染病史者。第1頁

4、河南安鋼集團(tuán)舞陽礦業(yè)有限公司職工醫(yī)院首次病程記錄姓名科別內(nèi)科床號(hào)住院號(hào)病程記錄2006.03.2016：00患者，，男，57歲，以“腹脹3個(gè)月，加劇伴氣促、浮腫、消瘦1個(gè)月。”為主訴入院。入院前3個(gè)月，無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，無眼黃、尿黃，無畏冷、發(fā)熱，無食欲不振、惡心、嘔吐、及黑便，無尿少、浮腫及氣促。當(dāng)時(shí)未引起重視，故未就診及治療。此后腹脹逐漸加劇，1個(gè)月前出現(xiàn)氣促，下肢浮腫，進(jìn)行性消瘦，體重下降5斤左右，無畏冷、發(fā)熱，無食欲不振、惡心

5、，嘔吐、腹瀉及便秘、黑便，無咳嗽、咳痰；無腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無眼黃、尿黃；無牙齦出血、皮膚、黏膜出血及暈厥、昏迷。多次就診于我院門診，服用“雙克、安體舒通”等藥物，癥狀無改善，今再次就診我院，門診查生化示：HBsAg()ALB:25gLTB：47.7molL，DB：15.1molL，K:3.45molL肝功、血糖及心肌酶正常。為進(jìn)一步治療，擬“腹脹待查：乙型肝炎，肝硬化？肝Ca”收入院。否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病”及“肝炎、結(jié)核

6、”等病史。入院查體：T:36.5℃P:86次分R:20次分Bp:12070mmHg，神志清楚，消瘦外貌，面色稍黃，全身皮膚粘膜未見出血點(diǎn)、淤斑，未見肝掌及蛛蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無明顯黃染，眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3mm對光反射靈敏口唇無紫紺伸舌居中頸軟，頸靜脈無怒張肝頸靜脈回流征陰性雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。HR:86次分，律齊，無雜音。腹膨隆，腹肌軟，無壓痛、反跳痛，肝、膽、脾及包塊未觸及，墨斐氏征陰性

7、。無移動(dòng)性濁音陽性，肝上界位于右鎖骨中線上第五肋間肝腎區(qū)無叩擊痛腸鳴音3次分。無氣過水聲及振水音。雙下肢重度浮腫。四肢肌力、肌張力正常。雙側(cè)肱二頭肌肱三頭肌反射腱反射正常雙巴氏征克氏征布氏征陰性。初步診斷：腹脹待查：乙型肝炎，肝硬化？肝Ca。擬診討論：患者，男，57歲，腹脹3個(gè)月，加劇伴氣促、浮腫、消瘦1個(gè)月，查生化示：HBsAg()ALB:25gLTB：47.7molL，DB：15.1molL，故考慮乙型肝炎，肝硬化致腹脹可能?；颊吣?/p>