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文檔簡介
1、護(hù)理病歷模板護(hù)理病歷模板入院入院:患者因“”由門診收住入院,入院方式(步入、扶入、輪椅、平車),入院后已向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境及住院規(guī)章制度,并簽字。Barthel評分分,braden評分分,Mse評分分,遵醫(yī)囑給予,(如評分指標(biāo)有風(fēng)險者,按壓瘡或跌倒評分風(fēng)險級別給予措施,例:患者存在跌倒風(fēng)險,已在床尾懸掛防跌倒警示牌,告知家屬貼身留陪,起床動作宜慢,穿防滑鞋,睡覺時拉床欄等),并給予患者及家屬疾病相關(guān)知識的宣教(體現(xiàn)具體內(nèi)容)。產(chǎn)科
2、入院:產(chǎn)科入院:患者因“”于今日14時30分,步行入院。(各項評分),入院后給產(chǎn)婦分娩心理疏導(dǎo),母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、產(chǎn)后新生兒護(hù)理指導(dǎo)、預(yù)防產(chǎn)后感染等知識宣教?;颊呒凹覍僖阎獣?。分娩后:分娩后:產(chǎn)婦于時間分娩一(男女)嬰,(時間抱入病時間抱入病房,略)房,略)哭聲響亮,皮膚色澤紅潤,外觀無缺陷,肢體活動自如,時間產(chǎn)婦由產(chǎn)房轉(zhuǎn)入病房,觀產(chǎn)婦神志清,精神一般,按壓腹部,陰道約有ml血液流出,子宮收縮好,給產(chǎn)后飲食指導(dǎo),指導(dǎo)產(chǎn)后乳房護(hù)理、母嬰接觸、
3、早吸吮、早開奶,24小時母嬰同室等。破宮產(chǎn):于時間送入手術(shù)室,產(chǎn)婦于時間在手術(shù)室產(chǎn)一女嬰,哭聲響亮,皮膚色澤紅潤,外觀無缺陷,肢體活動自如。時間產(chǎn)婦由手術(shù)轉(zhuǎn)入病房,立即給去枕平臥位,觀產(chǎn)婦神志清,精神一般,腹部切口敷料干燥無滲血滲液,按壓腹部,陰道約有ml血液流出,子宮收縮好,導(dǎo)尿管在位通暢,幫助母嬰接觸、指導(dǎo)早吸吮、早開奶,囑其暫禁飲禁食、24小時母嬰同室、母乳喂養(yǎng)等,治療遵醫(yī)囑用藥。(突出??谱o(hù)理:觀察產(chǎn)婦子宮收縮、乳房、惡露情況、
4、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)、新生兒護(hù)理、產(chǎn)后活動、計劃生育指導(dǎo)等)血小板15分鐘后無不良反應(yīng),調(diào)節(jié)至80100滴分;血漿15分鐘后無不良反應(yīng),調(diào)節(jié)至80100滴分;血液自化驗室取出后半小時內(nèi)輸入,1個單位血液要求在4小時內(nèi)輸注結(jié)束,血液不可自存,大量出血病人速度稍快,兒童、年老、體弱、心肺疾病患者速度宜慢,兒童1520滴分,并注意觀察病情變化。危急值危急值今接到XXX床危急值:如血糖2.8mmolL,立即匯報醫(yī)生,遵醫(yī)囑給予50%GS20ml靜脈注射
5、。時間復(fù)查血糖mmolL,患者現(xiàn)無特殊不適。低鉀;今日查血清鉀:mmoll,遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀,指導(dǎo)其多食含鉀豐富的食物,如海帶、紫菜、桔汁、香蕉、冬瓜等,告知患者注意防跌倒墜床,起床時動作宜慢,須有人攙扶或陪同,加以床欄保護(hù)患者,告知家屬24小時無間斷貼身陪護(hù)。嚴(yán)重者須嚴(yán)密觀察病情、監(jiān)測生命體征,做好班班交接。紅細(xì)胞、血紅蛋白偏低:頭暈者告知其注意臥床休息,起床或步行時動作宜慢,協(xié)助患者完成各項生活護(hù)理,進(jìn)食無渣易消化軟食,適當(dāng)多進(jìn)食紅棗羹、
6、豬肝、瘦肉泥等食物,使用軟毛牙刷,注意個人衛(wèi)生。嚴(yán)重者遵醫(yī)囑輸血(同輸血記錄)發(fā)熱發(fā)熱:患者:測體溫℃,協(xié)助患者行溫水擦浴,冰敷等物理降溫,遵醫(yī)囑予以靜脈注射,補(bǔ)液,消炎痛栓粒納肛等藥物降溫,為患者擦凈汗液,更換清潔干燥的衣褲。半小時后復(fù)測體溫℃,(患者情況)。高熱患者(39.141℃)應(yīng)每4小時測體溫一次,體溫降至38.5℃改為每天測4次,告知患者在病情許可情況下飲水25003000毫升并且及時補(bǔ)充電解質(zhì),給予營養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)或半
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