應知應會2011[1].8

1、1醫(yī)保政策應知應會（2011年）一、選擇題：（可有多個答案）1、基本醫(yī)療費用是指符合（A.B.C）范圍的醫(yī)療費用。A、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準》B、《廣東省基本醫(yī)療保險診療項目范圍》C、《廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄》D、自費費用2、廣州市三級定點醫(yī)療機構(gòu)社會保險住院床位費結(jié)算標準如下：普通病房住院床位費最高支付限額：（C）；監(jiān)護病房床位費最高支付限額：（B）；層流潔凈病房床位費最高支付限額（D）；急診觀察床

2、位費最高支付限額（A）。參保病人住院發(fā)生的實際床位費低于上述標準的，按實際費用結(jié)算，等于或高于上述標準的，按上述標準結(jié)算。A、10元床.天B、70元床.天C、37元床.天D、280元床.天3、參保人員應在定點醫(yī)療機構(gòu)門診、急診看病，每次處方藥量：急性疾病不超過（B）日量；普通慢性疾病不超過（C）日量；患有特殊慢性疾病且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，不超過（A）日量。A、30B、3C、7D、144、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)行為是違反醫(yī)療保險規(guī)定

3、包括（A.B.C.D.E.F.G.H）。A、將未參加醫(yī)療保險人員的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的；B、將應當由個人負擔的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的；C、將不屬于基本醫(yī)療保險支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)由醫(yī)療保險金支付的；D、將屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)由參保人員個人支付的；E、將不符合現(xiàn)行住院標準的病人安排住院治療，或者偽造假病歷掛名住院，分解住院；故意延長病人住院時間；F、將不符合出院標準的參保人員安排出院的；G、不遵守轉(zhuǎn)院

4、規(guī)定，不合理地重復使用大型設備為參保人員檢查的；H、采取其他不正當手段獲取醫(yī)療保險金的。5、如有第4題所述的違規(guī)行為，應如何處理？(A.B.C.D)A、由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)向其追回已支付的醫(yī)療費用；B、由勞動保障行政部門給予警告；C、情節(jié)嚴重或者經(jīng)警告仍不改正的，取消其定點醫(yī)療機構(gòu)的資格；D、可以處3，000元以上10，000元以下的罰款。對其機構(gòu)負責人、直接負責的主管人員和直接責任人員可以處200元以上500元以下的罰款；情節(jié)嚴重構(gòu)成犯

5、罪的，移送司法機關依法追究刑事責任：6、因病情需要市內(nèi)轉(zhuǎn)院要辦理按以下順序辦理（B.A.C.D）手續(xù)。A、轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)保部門聯(lián)系轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)，其同意接收后，病人家屬到出院結(jié)算處辦理結(jié)算手續(xù)。B、由轉(zhuǎn)出醫(yī)院主診醫(yī)生填寫《廣州市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院申請表》（以下簡稱《轉(zhuǎn)院申請表》，一式一份），經(jīng)副主任醫(yī)師以上主管醫(yī)生或科主任簽字。C、病人到轉(zhuǎn)入的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理入院手續(xù)。D、醫(yī)保部門將《轉(zhuǎn)院申請表》上報醫(yī)保局審批及備案。7、醫(yī)療費用基本醫(yī)療保

6、險基金不予支付包括（A.B.C.D.E.F.G.H）。A、屬于工傷保險或者生育保險支付范圍的；B、交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確已由他方承擔醫(yī)療費賠償責任的部分；3病的基本醫(yī)療費用，可以“參保人先交押金，醫(yī)院延遲結(jié)算”方式操作。B、與病人協(xié)商后，向醫(yī)院繳納與當次醫(yī)療費等額的押金，病人先離院，待參保人能正常享受居民醫(yī)保待遇后，憑居民醫(yī)?？ā⒂行矸葑C件、押金收據(jù)、出院小結(jié)等資料到原發(fā)生費用的醫(yī)院辦理費用結(jié)算。C、若有多筆費用需追溯的，

7、提醒參保人須按費用發(fā)生的先后順序到原就醫(yī)的醫(yī)院通過信息系統(tǒng)辦理結(jié)算。18、廣州市居民醫(yī)療保險參保人有哪些關于生育方面的醫(yī)療待遇？（A.B.C.D）A、居民醫(yī)保參保人在符合計劃生育政策規(guī)定的生育期內(nèi)，可在本市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)中選定一家進行產(chǎn)前門診檢查。B、居民醫(yī)?；鹬Ц懂a(chǎn)前門診檢查的具體項目，參照職工生育保險醫(yī)保C、屬于規(guī)定的診療項目不分甲、乙類，由基金按50%比例支付D、基金支付限額為每孕次720元19、參保人員在廣州市社會醫(yī)療保

8、險統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，可使用個人醫(yī)療帳戶資金支付本人及其親屬的何種費用：（A.B.C.D）A、繳交社會醫(yī)療保險費。B、在本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的、屬于個人負擔的醫(yī)療費用。C、在本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)預防接種及體檢費用。D、在本市醫(yī)療保險定點零售藥店購買藥品及醫(yī)療用品的費用。20、社保年度是指（A）A、是指每年的7月1日起到次年6月30日的時間。B、是指每年的1月1日起到12月31日的時間。C、是指每年的7月1日起到12月31日的時間。

9、21、《社會保險法》中對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，如何處理？(A.B.C.D)A、由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金；B、處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；C、屬于社會保險服務機構(gòu)的，解除服務協(xié)議；D、直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。22、醫(yī)院有下列情形并經(jīng)調(diào)查取證確認的，醫(yī)保局在年度醫(yī)院綜合考核時給予

10、扣分處理，涉及的醫(yī)療費用醫(yī)保局不予支付，已經(jīng)支付的，由醫(yī)保局負責追回。(A.B.C.D)A、不如實將參保人員的醫(yī)療費用明細全部錄入社會醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的；B、出院醫(yī)囑中開具檢查和治療項目的；C、擅自修改已經(jīng)審核通過的“三個目錄”的項目名稱與編碼的對應關系，串換項目對應的D、參保人員住院期間，因病情需要到本市其它定點醫(yī)療機構(gòu)進行特殊檢查、特殊治療所發(fā)生的基本醫(yī)療費用，未并入在患者當次住院的費用結(jié)算的。二、填空題：1、醫(yī)保病人診療過程中因病

11、施治的原則是（合理檢查）、（合理治療）、（合理用藥），才能不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。2、參保人員辦理入院登記時，應要求其出示本人的（醫(yī)療保險卡），由定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員在（醫(yī)保自信系統(tǒng)）中查詢其個人資料，包括姓名、性別、（年齡）、（繳費）及（統(tǒng)籌金支付）情況。3、二次返院是指：參保人員在出院后（15）天內(nèi)因（同一）疾病回（同一）定點醫(yī)療機構(gòu)再次住院。4、門診特定項目審批的有效期限：惡性腫瘤化療、放療、尿毒癥血透、腹透、慢性再生障礙性貧血治療、肝