基本醫(yī)療保險(xiǎn)系列談4

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)系列談（4）醫(yī)療保險(xiǎn)究竟怎么保？哪些能報(bào)哪些不能報(bào)？員工的公費(fèi)醫(yī)療待遇近年內(nèi)都將逐步改革為基本醫(yī)療保險(xiǎn)，基本醫(yī)保雖然最高可提供30萬元左右的保障，但實(shí)際上仍有約4成的醫(yī)療費(fèi)需要自己負(fù)擔(dān)，怎么辦？終身醫(yī)療險(xiǎn)、重大疾病險(xiǎn)以及意外醫(yī)療險(xiǎn)可提供額外補(bǔ)助程女士個案程女士在某事業(yè)單位工作，上月底，單位人事部門下發(fā)了一份公費(fèi)醫(yī)療制度改革的通知，引起了她的一些擔(dān)憂。這份通知中說，從今年6月份起，員工的公費(fèi)醫(yī)療待遇全部改成基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并且廣

2、州戶籍和非廣州戶籍員工的繳費(fèi)、待遇標(biāo)準(zhǔn)都有所不同。程女士目前最關(guān)心的問題就是，公費(fèi)醫(yī)療改成基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，醫(yī)療待遇會有什么變化？像她這樣的非廣州戶籍員工，基本醫(yī)療保險(xiǎn)能不能滿足日后的需要？如果不夠的話，應(yīng)該通過哪些商業(yè)保險(xiǎn)來補(bǔ)充？就程女士的疑問，記者采訪了廣州市勞動和社會保障局、人壽保險(xiǎn)公司的相關(guān)人士，保險(xiǎn)專家建議，要為自己提供較充分的醫(yī)療保障，在基本醫(yī)保之外，還需考慮投保終身醫(yī)療險(xiǎn)、重大疾病險(xiǎn)以及意外醫(yī)療險(xiǎn)等險(xiǎn)種。哪些醫(yī)療費(fèi)需要自己負(fù)

3、擔(dān)？社會保險(xiǎn)是一種廣覆蓋、保重點(diǎn)的基本保障制度，不管是基本醫(yī)療保險(xiǎn)，還是住院保險(xiǎn)，都只能解決參保人員的一部分醫(yī)療支出。因此，除了基本醫(yī)療保險(xiǎn)或住院保險(xiǎn)的報(bào)銷額度外，參保人員自己實(shí)際上還需要承擔(dān)以下四方面醫(yī)保不能解決的治療費(fèi)用。超額的門診費(fèi)用參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，其普通門、急診的費(fèi)用以及定點(diǎn)藥店配藥費(fèi)用，按規(guī)定都是由個人醫(yī)療賬戶來支付，當(dāng)個人醫(yī)療賬戶資金不足時(shí)，參保人員就必須用現(xiàn)金支付。但是，個人醫(yī)療賬戶每年的基礎(chǔ)金只有100元，加上個

4、人繳費(fèi)部分（2%）、單位繳費(fèi)部分（隨年齡變化而不同，由1%2.8%不等），總額僅有一二千元，只能勉強(qiáng)滿足最基本的門診治療費(fèi)用。以一名年齡在35周歲以下員工為例，假設(shè)其繳費(fèi)基數(shù)為3000元，那么他參保第一年的個人醫(yī)療賬戶的金額就是：基礎(chǔ)金100元、個人繳費(fèi)的全部720元、單位繳費(fèi)的部分360元，總計(jì)是1180元。很明顯，即使是每年只患兩三次感冒，這一千多元估計(jì)也就花的差不多了。而像程女士這樣參加住院保險(xiǎn)的非廣州戶籍員工，其每年的門、急診費(fèi)

5、用，不管花多花少，都只能全部自己承擔(dān)。起付標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)一樣，也是實(shí)行“個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合“的統(tǒng)賬結(jié)合模式。按規(guī)定，保險(xiǎn)費(fèi)是由職工個人和用人單位共同支付，個人繳費(fèi)全部進(jìn)入個人醫(yī)療賬戶，單位繳費(fèi)大部分進(jìn)入統(tǒng)籌基金，剩余部分也進(jìn)入個人醫(yī)療賬戶（根據(jù)職工年齡，比例有所不同）。而廣州市的“住院保險(xiǎn)“，則是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上建立的一個保險(xiǎn)種類，它著重解決參保人員患大、重病的醫(yī)療保障問題。按規(guī)定，保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位支付，參保

6、人不建立個人醫(yī)療賬戶，所繳納保險(xiǎn)費(fèi)全部進(jìn)入社會統(tǒng)籌基金。住院保險(xiǎn)主要的適用對象是城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員等。同時(shí)，根據(jù)廣州市的規(guī)定，對于非本市城鎮(zhèn)戶籍的從業(yè)人員，用人單位（個體經(jīng)濟(jì)組織除外）可以自主選擇參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，也可以選擇整體參加“住院保險(xiǎn)“。程女士所在的單位就是選擇了后者?！白≡罕ｋU(xiǎn)”普通門診費(fèi)用不報(bào)銷通過比較，我們可以把“住院保險(xiǎn)“看作是“基本醫(yī)療保險(xiǎn)“的“縮減版“。兩者的最大區(qū)別就在于門診費(fèi)用分擔(dān)上，住院保

7、險(xiǎn)參保人員的普通(急)門診醫(yī)療費(fèi)用全部需要由個人自行解決，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員則可以在規(guī)定范圍內(nèi)予以報(bào)銷。至于住院費(fèi)用、特定門診和重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金等待遇，兩者基本上是相同的。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可作補(bǔ)充通過上面的分析我們看到，雖然基本醫(yī)療保險(xiǎn)或住院保險(xiǎn)在住院、重大疾病方面的保障也高達(dá)近30萬元，但實(shí)際上，參保人員還是需要自己負(fù)擔(dān)不少門診費(fèi)用、目錄外醫(yī)療費(fèi)用以及自付費(fèi)用，這些自費(fèi)項(xiàng)目基本上占到了實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的40%左右。保險(xiǎn)專家建議，這40%

8、的醫(yī)療費(fèi)用差額，可以通過個人投保商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或單位投保團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)來彌補(bǔ)。個人醫(yī)療保險(xiǎn)我們?nèi)粘５尼t(yī)療費(fèi)用，主要支出項(xiàng)目是普通門（急）診費(fèi)用、基本住院費(fèi)用、重大疾?。ɑ蚴中g(shù)）費(fèi)用等三部分。所以，制訂醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃時(shí)，也是重點(diǎn)考慮這幾方面的保障。推薦組合：基本醫(yī)保終身醫(yī)療險(xiǎn)重大疾病險(xiǎn)意外醫(yī)療險(xiǎn)終身醫(yī)療險(xiǎn)更保晚年健康我們一生中的醫(yī)療費(fèi)用支出有一個明顯的曲線，大部分的疾病在生命最后十年發(fā)生，即80%的醫(yī)療費(fèi)是使用在60歲之后的。所以，增加一份終身