哮喘持續(xù)狀態(tài)

1、哮喘持續(xù)狀態(tài)哮喘持續(xù)狀態(tài).哮喘持續(xù)狀態(tài)指的是常規(guī)治療無效的嚴(yán)重哮喘發(fā)作，持續(xù)時(shí)間一般在12h以上。哮喘持續(xù)狀態(tài)并不是一個(gè)獨(dú)立的哮喘類型，而是它的病生理改變較嚴(yán)重，如果對(duì)其嚴(yán)重性估計(jì)不足或治療措施不適當(dāng)常有死亡的危險(xiǎn)。死于哮喘的尸檢資料表明，最顯著的異常是肺的過度膨脹，此乃由于彌漫的氣道阻塞引起空氣滯留所致。氣道內(nèi)有廣泛的黏液栓，此黏液栓由黏液、脫落的上皮細(xì)胞和炎癥細(xì)胞所組成，有時(shí)形成小支氣管及其分支的管型。氣道壁增厚，有大量的嗜伊紅細(xì)胞

2、浸潤，平滑肌和黏膜下腺體肥厚和增生。哮喘持續(xù)狀態(tài)的主要表現(xiàn)是呼吸急促，多數(shù)患者只能單音吐字，心動(dòng)過速、肺過度充氣、哮鳴、輔助呼吸肌收縮、奇脈和出汗。診斷哮喘持續(xù)狀態(tài)需排除心源性哮喘、COPD、上呼吸道梗阻或異物以及肺栓塞。測定氣道阻塞程度最客觀的指標(biāo)是：PEFR和(或)FEV1。提示哮喘危重的臨床指征是，充分藥物治療下病情仍惡化呼吸困難影響了睡眠和說話輔助呼吸肌收縮神志改變氣胸或縱隔氣腫脈率120次min呼吸頻率30次min奇脈2.4k

3、Pa(18mmHg)FEVl0.5LFVC1LPEFR120LminPO28.66kPa(65mmHg)PCO2高于正常。1疾病原因疾病原因哮喘持續(xù)狀態(tài)，是在陣發(fā)性或慢性哮喘的基礎(chǔ)上，因感染或某些激發(fā)因素可使哮喘呈急性癥狀而持續(xù)發(fā)作數(shù)小時(shí)以上或緩解數(shù)小時(shí)后再次發(fā)作，用一般解痙藥物治療無效。癥狀嚴(yán)重，呼吸緩慢，呼氣深長，吸氣較短，哮鳴音明顯，伴有紫紺，出汗，手腳寒冷，面色蒼白，脫水、心慌，脈細(xì)數(shù)，神情驚慌。有時(shí)見咳嗽，痰粘稠，色白或黃，不

4、易咯出，偶有血絲。伴發(fā)感染時(shí)熱度可達(dá)39℃左右。如支氣管痙攣持續(xù)不止，或痰液阻塞細(xì)支氣管而不易咳出，則呼吸極度困難而窒息，又可因心力衰竭或體力衰弱而死亡。如在發(fā)作期間能將痰液咯出，則氣急、哮鳴、紫紺等癥狀可逐漸緩解而恢復(fù)正常。哮喘數(shù)日或長期(7一10天以上)不能緩解，呼吸極度困難晝夜不能人睡端坐呼吸哮鳴音響亮持續(xù)，面部焦慮，痛苦，有的大汗淋漓，這種狀態(tài)一般叫做哮喘的持續(xù)狀態(tài)。2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)患者不能平臥、心情焦躁、煩躁不安、大汗淋漓、

5、講話不連貫、呼吸＞不能平臥、心情焦躁、煩躁不安、大汗淋漓、講話不連貫、呼吸＞30次min、胸、胸廓飽滿、運(yùn)動(dòng)幅度下降、輔助呼吸肌參與工作廓飽滿、運(yùn)動(dòng)幅度下降、輔助呼吸肌參與工作(胸鎖乳突肌收縮、三凹征胸鎖乳突肌收縮、三凹征)、心率＞、心率＞120次min，常出現(xiàn)奇脈，常出現(xiàn)奇脈(＞25mmHg)，可出現(xiàn)成人的PEF低于本人最佳值的60%或＜100Lmin，PaO2＜60mmHg、PaCO2＞45mmHg、血pH下降，X線表現(xiàn)為肺充氣過度

6、、氣胸或縱隔氣，心電圖可呈肺性P波、電軸右偏、竇性心動(dòng)過速。病情更危重者嗜睡或意識(shí)模糊、胸腹呈矛盾運(yùn)動(dòng)胸腹呈矛盾運(yùn)動(dòng)(膈肌疲勞膈肌疲勞)、哮鳴音可從明顯變?yōu)橄?、哮鳴音可從明顯變?yōu)橄?。多?shù)哮喘患者的肺功能是在幾天內(nèi)逐漸惡化的，但也有少數(shù)患者的哮喘急性發(fā)作病情演變迅速，在幾分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭危象。因此有人將發(fā)生急性呼吸衰竭的哮喘分成兩類，即急性嚴(yán)重哮喘和急性窒息性哮喘。3疾病診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治鯬aO2＜8.0KP

7、a、PaO2＞5.33KPa。pH值降低。其他輔助檢查：普通透視檢查X線表現(xiàn)為肺充氣過度、氣胸或縱隔氣腫。心電圖可呈肺性P波、電軸右偏、竇性心動(dòng)過速。一旦確診患者為重癥哮喘，就應(yīng)在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑的同時(shí)，及時(shí)足量從靜脈快速給予糖皮質(zhì)激素，常用琥珀酸氫化可的松每天200～400mg稀釋后靜脈注射，或甲潑尼龍每天100～300mg，也可用地塞米松5～10mg靜脈注射，每6小時(shí)可重復(fù)一次。待病情控制和緩解后再逐漸減量。(3)靜脈給予氨茶堿：首

8、劑氨茶堿0.25g加入100ml葡萄糖液中靜滴或靜推(不少于20min)，繼而以0.5～0.8mg(kgh)的速度作靜脈持續(xù)滴注，建議成人每天氨茶堿總量不超過1g。對(duì)于老年人、幼兒及肝腎功能障礙、甲亢或同時(shí)使用西咪替丁、喹諾酮或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等藥物者，應(yīng)監(jiān)測氨茶堿血藥濃度。(4)抗膽堿能藥物：吸入抗膽堿能藥物，如異丙托溴銨(溴化異丙托品)，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，其擴(kuò)張支氣管的作用較β2受體激動(dòng)藥弱

9、，起效也較緩慢，但不良反應(yīng)很少?？膳cβ2受體激動(dòng)藥聯(lián)合吸入治療，使支氣管擴(kuò)張作用增強(qiáng)并持久。尤其適用于夜間哮喘及痰多的患者?？捎昧课肫?MDI)，每次2～3噴，3次d，或用100～150μgml的溶液3～4ml加入霧化器持續(xù)霧化吸入。(5)糾正脫水：哮喘持續(xù)狀態(tài)患者由于存在攝水量不足，加之過度呼吸及出汗，常存在不同程度的脫水，使氣道分泌物黏稠，痰液難以排出，影響通氣，因此補(bǔ)液有助于糾正脫水，稀釋痰液，防治黏液栓形成。根據(jù)心臟及脫水情況

10、，一般每天輸液2000～3000m1。(6)積極糾正堿失衡和電解質(zhì)紊亂：哮喘持續(xù)狀態(tài)時(shí)，由于缺氧、過度消耗和入量不足等原因易于出現(xiàn)代謝性酸中毒，而在酸性環(huán)境下，許多支氣管擴(kuò)張劑將不能充分發(fā)揮作用，故及時(shí)糾正酸中毒非常重要。建議在pH＜7.2時(shí)可使用堿性藥物：每次5%碳酸氫鈉溶液150m1靜脈滴注。如果要立即實(shí)施機(jī)械通氣，補(bǔ)堿應(yīng)慎重，以避免過度通氣又造成呼吸性堿中毒。由于進(jìn)食不佳和缺氧造成的胃腸道反應(yīng)，患者常伴嘔吐，常出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中

11、毒，故應(yīng)予以補(bǔ)充。(7)針對(duì)誘發(fā)發(fā)作的因素和并發(fā)癥或伴發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防及處理：如及時(shí)脫離致敏環(huán)境；對(duì)于感染導(dǎo)致哮喘加重的患者，應(yīng)積極針對(duì)性的抗感染治療，包括使用抗生素，但抗生素的使用不能泛濫，除非有證據(jù)表明患者存在有肺部細(xì)菌性感染，否則不提倡常規(guī)使用抗生素。另外，也應(yīng)對(duì)危重哮喘并發(fā)癥或伴發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防及處理，包括心律失常、顱內(nèi)高壓、腦水腫、消化道出血等。2.哮喘持續(xù)狀態(tài)的機(jī)械通氣治療哮喘患者行機(jī)械通氣的絕對(duì)適應(yīng)證為心跳呼吸驟停，呼吸淺表伴神志

12、不清或昏迷。一般適應(yīng)證為具有前述臨床表現(xiàn)，特別是PaCO2進(jìn)行性升高伴酸中毒者。凡PaCO2＞45mmHg又具有下列情況之一者可考慮機(jī)械通氣：①以前因哮喘嚴(yán)重發(fā)作而致呼吸停止曾氣管插管者；②以往有哮喘持續(xù)狀態(tài)史，在使用糖皮質(zhì)激素的情況下，此次又再發(fā)嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)者。(1)非侵入性正壓通氣(NIPPV)：由于氣管插管具有一定的并發(fā)癥，且氣道阻力可明顯增加，重癥哮喘者應(yīng)盡早應(yīng)用鼻或口(鼻)面罩機(jī)械通氣。最理想的是先使用簡易呼吸囊隨患者的呼