單病種限價診療同意書

1、1曲靖市第一人民醫(yī)院骨二科單病種限價診療同意書曲靖市第一人民醫(yī)院骨二科單病種限價診療同意書為了能更好地規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療服務質量，控制醫(yī)療費用，維護醫(yī)患雙方的合法權益，現就單病種限價有關事項明確如下：1.所謂單病種是指單純性疾病，無合并癥及并發(fā)癥。進入單病種限價診療的疾病按照臨床路徑進行診治。2.單病種限價收費是指單病種患者住院診療過程中，患者確診入院到出院時，一次性交納單病種限價的費用。本次住院醫(yī)療費用(門診診療費用另行結算)未超

2、過本院備案公示的限價標準，按限價標準結算超過限價標準的，除路徑規(guī)定的中止限價的情況外，超過部分由醫(yī)療機構負擔。經向價格行政主管部門備案后的除外項目費用實行事前告知，并在患者或其家屬簽字同意后，隨時結清。3.特別指出，“單病種限價診療”與“非限價治療”同樣存在不可抗拒的醫(yī)療風險、并發(fā)癥及其他可能發(fā)生的意外情況。若在住院過程中經檢查確診合并或并發(fā)其他疾病或異常等情況需要在院同時或繼續(xù)治療者和出現手術同意書中所示手術并發(fā)癥、危險性及意外情況者

3、，均不屬單病種限價范圍。4.基本流程：符合單病種入選的規(guī)定和要求→患者自愿選擇單病種限價治療方式→分期繳納單病種限定的費用→醫(yī)院按照單病種質量管理進行診療→符合出院標準時，患者按時辦理出院手續(xù)→本次住院醫(yī)療費用按限價標準全部結清。雙方雙方權力義務義務：1.醫(yī)方的權力和義務：(1)醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行有關醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范和常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德，按照已制定的單病種質量管理標準來進行治療。(2)經治醫(yī)師應

4、詳細向您介紹其單病種包括疾病診斷、檢查項目、治療手段等情況及可能發(fā)生的醫(yī)療風險，使您充分知情，病情變化時及時與您溝通告知。涉及到單病種限價外的特殊檢查、特殊治療、手術等醫(yī)療活動，將另外經您簽字同意。2(3)如果您在診療過程中發(fā)生了不可避免的并發(fā)癥，或者隨著診療的進一步深入，發(fā)現您患有其他合并疾病或異常情況或者您在診療過程中，患者自愿采取超出臨床路徑的其他診療方法的，醫(yī)務人員經過仔細溝通協商后，停止單病種限價診療管理方式，恢復按診療項目收

5、費，取消限價之前進行的診療項目按實收費。已交納的單病種限價費用作為住院預交款，在患者出院時一并結清。(4)單病種限價治療過程中由于醫(yī)方責任原因造成所增加的治療費用由醫(yī)方負擔。2.患者的權力和義務：(1)患者有權對單病種限價充分知情，自愿選擇是否進入單病種治療。(2)患者應自決定進入單病種限價診療并簽訂本同意書之日起二日內繳納首次規(guī)定或約定的單病種限價費用后入院診療，出院前結清全部費用。(3)患者應自覺遵守單病種質量管理，執(zhí)行醫(yī)囑，積極配

6、合并服從醫(yī)療、護理處置，按時辦理出院手續(xù)。(4)單病種診療項目以外的其他診療費用（如骨科內固定材料費），以及患方違反規(guī)定，如延遲出院等產生的相關費用，由患方承擔。雙方共雙方共識：1.經既往診查分析，患者初步診斷為疾病，該病屬于醫(yī)方確定限價的單病種范圍，可行手術并執(zhí)行單病種限價，限價標準為元。2.在患方決定進入單病種限價診療前，醫(yī)方醫(yī)師已詳細、全面介紹了除本治療方案外的其他治療方法，、、等，但患方仍決定選擇本單病種限價診療方案，并自愿承擔