6.病情和病歷等資料交接制度

1、病情病歷資料交接制度病情病歷資料交接制度一.轉(zhuǎn)科病情病歷資料交接制度轉(zhuǎn)科病情病歷資料交接制度1.1當(dāng)主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人患有其他專業(yè)的疾病并需專科治療時(shí)，經(jīng)科主任同意邀請相關(guān)專業(yè)的專家會診，雙方共同評估病情，確需轉(zhuǎn)科治療，才可以轉(zhuǎn)科。在會診或轉(zhuǎn)診前，要進(jìn)行必要的診斷性檢驗(yàn)檢查。對需轉(zhuǎn)科治療的病員，應(yīng)告知轉(zhuǎn)診、?？评碛桑男兄橥馐掷m(xù)，做好相應(yīng)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。對不適宜轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科的病員，應(yīng)告知轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科利弊，可能導(dǎo)致的后果，同樣履行知情同意手

2、續(xù)。1.2轉(zhuǎn)科前，由主管醫(yī)生開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，完成本科所有處置記錄，并書寫《轉(zhuǎn)科記錄》，按照預(yù)定時(shí)間轉(zhuǎn)科。普通病人由責(zé)任護(hù)士／值班護(hù)士陪送到轉(zhuǎn)入科室，危重病人按《危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)程》處理。1.3轉(zhuǎn)科后，雙方科室醫(yī)護(hù)人員要對病人的病情進(jìn)行交接，具體操作按照《病人轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)程》和《危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)程》執(zhí)行。接診后醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)立即察看病人，評估病情，修訂醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃，接診醫(yī)生在病人轉(zhuǎn)入后半小時(shí)內(nèi)，根據(jù)《醫(yī)囑制度》開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。并按照《病歷書寫規(guī)程》要求寫

3、好轉(zhuǎn)入記錄。1.4轉(zhuǎn)科時(shí)藥物處理病人轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科室及轉(zhuǎn)入科室負(fù)責(zé)病人交接的護(hù)士，應(yīng)將病人在轉(zhuǎn)出科室當(dāng)日尚未使用完的所有醫(yī)囑藥品的名稱及數(shù)量在《患者轉(zhuǎn)科交接記錄單》“交／接患者所帶物品欄”中詳細(xì)記錄并做好藥品交接。病人轉(zhuǎn)入后，轉(zhuǎn)入科室醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)了解病人在轉(zhuǎn)出科室的用藥情況及轉(zhuǎn)入時(shí)所帶人的藥品情況，根據(jù)病情下達(dá)轉(zhuǎn)入醫(yī)囑時(shí)，臨時(shí)醫(yī)囑注意使用病項(xiàng)目按《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。1.5.6轉(zhuǎn)科前所寫病案的質(zhì)量由轉(zhuǎn)出科負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)科后所寫病案的質(zhì)量由轉(zhuǎn)人科

4、負(fù)責(zé)。病案質(zhì)控由轉(zhuǎn)入科統(tǒng)一負(fù)責(zé)。如轉(zhuǎn)科前所寫病案需補(bǔ)充和修改，轉(zhuǎn)入科應(yīng)及早通知轉(zhuǎn)出科，轉(zhuǎn)出科須在病人出院前完成補(bǔ)充和修改。1.5.7轉(zhuǎn)科途中的任何病情變化及與轉(zhuǎn)科過程有關(guān)的任何特別情況，應(yīng)記錄在《患者轉(zhuǎn)科交接記錄單》中，轉(zhuǎn)科病歷記錄應(yīng)隨病人同時(shí)轉(zhuǎn)移。二.轉(zhuǎn)院病情病歷資料交接制度轉(zhuǎn)院病情病歷資料交接制度2.1醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，無法滿足病人的醫(yī)療需求者；病人已完成主要治療須轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就近進(jìn)行康復(fù)治療者；病人因?yàn)榻煌?、醫(yī)療保險(xiǎn)支付或其

5、他原因要求轉(zhuǎn)院治療者；需要轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院治療的傳染性疾病、精神性疾病或其他疾病。對不能診治的病人，如需轉(zhuǎn)往外院診治，由科內(nèi)討論或由科主任提出，報(bào)請醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，由醫(yī)務(wù)部(或總值班)與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，確認(rèn)接收醫(yī)院有滿足診療的條件和技術(shù)能夠滿足病人進(jìn)一步醫(yī)療服務(wù)需求，征得同意后，主管醫(yī)生準(zhǔn)備好出院小結(jié)的副本，方可轉(zhuǎn)院。2.2病人情況不允許轉(zhuǎn)院時(shí)的處理：病人轉(zhuǎn)院應(yīng)符合指征，病人情況未穩(wěn)定或病人在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)病情加重甚至有導(dǎo)致生命危險(xiǎn)時(shí)，不宜轉(zhuǎn)院，