2型糖尿病-病程記錄模板

1、黃山藍(lán)天醫(yī)院醫(yī)院病歷黃山藍(lán)天醫(yī)院醫(yī)院病歷入院記錄入院記錄姓名籍貫xx省縣（市）性別X性住址年齡歲工作單位婚姻婚入院日期2015年01月18日17:00時(shí)民族族病史采集日期2015年01月18日17:00時(shí)職業(yè)病史陳述者本人可靠程度：可靠過(guò)敏史記錄日期2015年01月18日17:30時(shí)主訴：多飲多尿消瘦二十年、眼霧伴手腳麻木刺痛1年現(xiàn)病史：患者于二十年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)多飲、多食、多尿，伴有消瘦，每日飲水量明顯增多，飯量大增，夜尿頻多，平

2、均10次晚左右，當(dāng)時(shí)無(wú)排尿困難，無(wú)尿路刺激癥狀，體重由90公斤漸降至70公斤，現(xiàn)約50公斤，查血糖偏高，診斷糖尿病，曾服消渴丸治療，未監(jiān)測(cè)血糖，控制情況不詳。昨測(cè)空腹血糖11.51mmoll，總蛋白54.2mmoll，白蛋白30.3mmoll，BUN15mmoll，Cr259umoll，CHO7.88mmoll，隨機(jī)血糖30mmoll以上，改用胰島素降糖，門診擬以“2型糖尿病”收住院。病程中于1年前患者出現(xiàn)食物模糊、四肢麻木、刺痛，雙下

3、肢浮腫，睡眠極差。但無(wú)胸悶、心悸，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)乏力、倦怠，飲食、大小便正常。既往史：否認(rèn)“冠心病、高血壓”病史。否認(rèn)“病毒性肝炎、肺結(jié)核”等傳染性病史。否認(rèn)有藥物及食物過(guò)敏史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史、輸血史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：個(gè)人史：出生并長(zhǎng)于原籍，居住及生活環(huán)境良好。無(wú)酗酒、吸煙、吸毒等不良嗜好。否認(rèn)到過(guò)疫區(qū)。否認(rèn)有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)婚外性行為。否認(rèn)患過(guò)下疳、淋病、梅毒等。家族史：否認(rèn)家族性遺傳性病及家族糖尿病

4、史，父母等直系親屬情況不詳。體格檢查T：37℃P：80次分R：16次分BP：16595mmHg神清，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚粘膜正常，無(wú)皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍等。淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱外觀無(wú)畸形。雙側(cè)眼瞼無(wú)浮腫、下垂。眼球無(wú)突出、凹陷、斜視、震顫，眼球活動(dòng)正常。結(jié)膜無(wú)充血、水腫、蒼白、出血、濾泡，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，角膜反射正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，輻輳反射正常

5、。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，耳屏及乳突無(wú)壓痛?？谇晃绰劶爱惓馕??？诖綗o(wú)畸形、紫紺、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著。牙齦無(wú)腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線。舌無(wú)畸形，舌質(zhì)紅潤(rùn)無(wú)潰瘍，舌無(wú)震顫，伸舌無(wú)偏斜。黃山藍(lán)天醫(yī)院醫(yī)院病歷黃山藍(lán)天醫(yī)院醫(yī)院病歷醫(yī)師簽名：吳秋時(shí)吳秋時(shí)張婷婷張婷婷姓名：吳彥祖姓名：吳彥祖性別：男性別：男年齡：年齡：7676歲病區(qū)：病區(qū)：5床號(hào)：床號(hào)：181820151182015118首次病程記錄首次病程記錄一、病例特點(diǎn)：一

6、、病例特點(diǎn)：1、患者，男，67歲。因“多飲多尿消瘦二十年、眼霧伴手腳麻木刺痛1年”入院。2、病史要點(diǎn)：患者于二十年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)多飲、多食、多尿，伴有消瘦，每日飲水量明顯增多，飯量大增，夜尿頻多，平均10次晚左右，當(dāng)時(shí)無(wú)排尿困難，無(wú)尿路刺激癥狀，體重由90公斤漸降至70公斤，現(xiàn)約50公斤，查血糖高（數(shù)值不詳），診斷糖尿病，曾服消渴丸治療，未監(jiān)測(cè)血糖，控制情況不詳。于1天前我院測(cè)空腹血糖11.51mmoll，總蛋白54.2mmoll，

7、白蛋白30.3mmoll，BUN15mmoll，Crea259umoll，CHO7.88mmoll，隨機(jī)血糖30mmoll以上，改用胰島素降糖，患者夜眠差，情緒激動(dòng)，大聲喊叫，建議家屬住院監(jiān)控血糖，調(diào)整用藥、治療糖尿病并發(fā)癥?；颊邿o(wú)胸悶、心悸，無(wú)頭暈、頭痛，有乏力、倦怠，胃納無(wú)減退。3、既往史：患者平素體質(zhì)一般，結(jié)腸癌手術(shù)史三年，四月前腦梗塞及左股骨頸骨折史，遺留口齒含糊及左下肢畸形，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，無(wú)急慢性傳染病史。4、查體：T37℃

8、P80次分，BP17580mmHg，神志清，精神可，消瘦貌，查體合作，對(duì)答切題，淺淋巴結(jié)無(wú)腫大，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大，光反射存在，心律齊78次分，兩肺呼吸音尚清，未聞啰音，腹無(wú)壓痛，下腹正中見10cm手術(shù)疤痕，肝脾肋下未及，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音不活躍。四肢肌力5級(jí)，四肢肌張力正常。雙下肢無(wú)水腫，病理征未引出。5、輔助檢查150115：尿常規(guī)微混濁葡萄糖4蛋白3。150116：空腹血糖11.51mmoll，總蛋白54.2mmoll，白蛋白

9、30.3mmoll，BUN15mmoll，Crea259umoll，CHO7.88mmoll，隨機(jī)血糖30mmoll以上二、診斷及診斷依據(jù)：診斷診斷及診斷依據(jù)：診斷：1、2型糖尿病并發(fā)：1）糖尿病腎病5期（失代償期）2）糖尿病周圍神經(jīng)病變3）糖尿病視網(wǎng)膜病變4期；2、高血壓病2級(jí)極高危組；3、高脂血癥。診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：（1）病史：患者于二十年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)多飲、多食、多尿，伴有消瘦，每日飲水量明顯增多，飯量大增，夜尿頻多，平均1