妊娠急性脂肪肝

1、妊娠急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy）,,典型案例,秦××，女，24歲。2014-9-23主因停經(jīng)33周，陰道流血1天，腹痛6小時急診入院。查體：胎心：65次/分，宮口開大8cm，心肺無異常，大量水樣便。入院前3天有上感病史，發(fā)熱，體溫最高不詳，進(jìn)食大量海鮮，腹瀉病史。,化驗(yàn)檢查,血常規(guī)：WBC18.83×109/L，N70.6%，Hb92g/L。凝血系列

2、：PT24.6S，PT活動度：31.24%，APTT76.5S，F(xiàn)IG0.13g/L，D- Ⅱ：53.7ug/ml。肝腎功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：76IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：41IU/L，白蛋白,25.3g/L，總膽紅素：133.82umol/L，直膽：111.54umol/L，間膽：22.28umol/L，尿素氮：9.64mmol/L，肌酐：281umol/L，CRP10.6mg/L。甲～戊型肝病毒性肝炎（-）,,1小時后助產(chǎn)分娩1男嬰，胎

3、盤早剝，產(chǎn)后大出血，呼吸窘迫。早產(chǎn)兒1分鐘評4分，搶救后5分鐘評5分，轉(zhuǎn)新生兒科。復(fù)查血常規(guī)：WBC24.33×109/L，N88%，Hb51g/L，PLT82×109/L。腹部超聲：脂肪肝因病情危重轉(zhuǎn)ICU。入科APACHEⅡ評分27分。,診斷,妊娠急性脂肪肝 MODS 急性肝衰竭 急性腎衰竭

4、 呼吸衰竭 DIC 胎盤早剝 產(chǎn)后大出血 貧血（重度）,治療,給予重癥監(jiān)護(hù)、吸氧、抬高床頭，觀察惡露量。給予反復(fù)輸注紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀、新鮮血小板糾正貧血、DIC，還原型谷胱甘肽、異甘草酸鎂、門冬氨酸鳥氨酸丁二酸腺苷蛋氨酸保肝利膽，輸注人血白蛋白、托拉塞米減輕第三間隙積液，哌拉

5、西林他唑巴坦、利巴韋林、奧司他韋抗感染，烏司他汀抗炎、IL-11升血小板、磷酸肌酸促進(jìn)能量代謝、葡萄糖酸鈣、維生素C修復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞、氨溴索化痰、奧美拉唑抑酸預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、營養(yǎng)支持等綜合治療。,9-26（第三天）,血常規(guī)：WBC17.94×109/L，N81.4%，Hb88g/L,血小板42×109/L。凝血系列：PT21.02S，PT活動度：39.53%，APTT46.9S，F(xiàn)IG1.345g/L。肝腎功：谷

6、丙轉(zhuǎn)氨酶：10IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：25IU/L，白蛋白37.5 g/L，總膽紅素：247umol/L，直膽：161.6umol/L，間膽：85.58umol/L，肌酐：220umol/L。BNP>5000Pg/mlPCT107.17ng/ml,非生物型人工肝,血漿置換（3000ml）+血液灌流+血液濾過治療 9小時，無肝素（血小板低，全身多處瘀斑，惡露較多，血性，凝血無改善）,9-27、9-28,血漿置換3000

7、ml+血液濾過，連續(xù)3天。,9-30（第7天）,患者惡露減少，水腫減輕，體溫正常，輕度活動后無不適，腎功、尿量正常。血常規(guī)：WBC14.7×109/L，N82.3%，Hb81g/L,血小板38×109/L。凝血系列：PT13S，PT活動度：78%，APTT42.4S，F(xiàn)IG1.9g/L。肝腎功：白蛋白28.8 g/L，總膽紅素：167umol/L，直膽：130umol/L，間膽：58umol/L，肌酐：105u

8、mol/L。BNP>5000Pg/mlCRP21.6mg/L,,10-4，轉(zhuǎn)過渡病房(第11天)。下床活動。 總膽紅素：134umol/L，直膽：100umol/L，間膽： 3.6umol/L。10-14，出院。（第21天） 總膽紅素：51umol/L，直膽：36umol/L。繼續(xù)口服硫普羅寧。,討 論,,概況,妊娠急性脂肪肝（AFLP）是妊娠晚

9、期特發(fā)性疾病，曾命名為妊娠期急性黃色肝萎縮、妊娠特發(fā)性脂肪肝，妊娠期肝臟脂肪變性，本病起病急而兇險，發(fā)病率約為1/萬，盡管其發(fā)生率低，但死亡率高達(dá)80 %以上，大多發(fā)生在妊娠晚期(35～40 周)，早期診斷、積極有效的治療與及時合理的產(chǎn)科處理可明顯改善預(yù)后 。,高危因素,發(fā)病多與年齡無關(guān)多發(fā)生于初產(chǎn)婦多發(fā)生于妊娠28-40周，平均孕周35周左右多胎妊娠懷男胎者,病因,病因不明可能與妊娠后期母體激素、環(huán)境、免疫應(yīng)答、脂代謝、蛋白

10、質(zhì)合成障礙及胎兒方面因素等有關(guān)。母體的代謝變化主要為脂肪動員增加，脂肪酸入肝，利于脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)沉積，蛋白質(zhì)代謝紊亂，脂蛋白缺乏可促進(jìn)肝細(xì)胞脂肪變性和沉積。,病因,目前國內(nèi)外研究資料中總結(jié)發(fā)現(xiàn)：AFLP有家族發(fā)病和個體復(fù)發(fā)傾向AFLP患者中普遍存在血脂3項(xiàng)下降，高密度脂蛋白下降、低密度脂蛋白上升現(xiàn)象AFLP的病理特征為肝細(xì)胞及心肌細(xì)胞、腎小球等重要臟器的細(xì)胞在短時間內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重脂肪病變，提示AFLP的發(fā)生可能與遺傳學(xué)及脂肪代謝關(guān)系

11、密切。,診斷標(biāo)準(zhǔn),1、既往健康，妊娠晚期突發(fā)消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐和黃疸，可合并上腹痛、嚴(yán)重時出現(xiàn)浮腫和腹水。一部分人可出現(xiàn)乏力、納差等前驅(qū)癥狀，持續(xù)1-3周。,診斷標(biāo)準(zhǔn),2、肝功能受損表現(xiàn)： 早期表現(xiàn)為谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，而谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高不明顯；病情發(fā)展迅速，轉(zhuǎn)氨酶輕到中度升高，呈“膽酶分離”，堿性磷酸酶及總膽紅素明顯升高，呈淤膽表現(xiàn)。常伴有低血糖、低蛋白血癥及低膽固醇血癥。 血清學(xué)檢查排除病毒性肝炎及藥物

12、性、中毒性或其他肝病。 現(xiàn)認(rèn)為，尿膽紅素呈陰性有助于AFLP的診斷，但其呈陽性也不能排除AFLP。 早期出現(xiàn)急性腎功能衰竭的表現(xiàn)：少尿、無尿及肌酐升高等。,診斷標(biāo)準(zhǔn),3、凝血機(jī)制異常： 表現(xiàn)為血小板減少，凝血酶原時間延長，部分凝血酶原時間延長和纖維蛋白減少。4、肝活檢： 病理符合AFLP改變是確診金標(biāo)準(zhǔn)。其典型的組織病理學(xué)特征為肝細(xì)胞泡沫狀脂肪變性。另有2/3病例有輕度至中度的肝內(nèi)膽

13、汁淤積，少數(shù)可有明顯淤膽，包括毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成。,診斷標(biāo)準(zhǔn),符合前三項(xiàng)即可診斷肝臟超聲可輔助診斷，陽性率可達(dá)91%，主要特點(diǎn)為：肝區(qū)彌漫性密度增高，呈雪花狀，強(qiáng)弱不均。CT也可輔助診斷，陽性率可達(dá)75%。其他表現(xiàn)：不能解釋的低血糖；白細(xì)胞升高等,臨床特點(diǎn),妊娠晚期突發(fā)無原因的惡心、嘔吐、上腹痛、進(jìn)行性黃疸； 肝功能異常：低蛋白血癥，膽紅素升高以直接膽紅素為主； 白細(xì)胞計數(shù)升高，血小板計數(shù)減少，凝血功能障礙； 無肝病史及肝炎

14、接觸史，各種肝炎病毒標(biāo)志物陰性； B 超見“亮肝”，有肝萎縮者可見肝臟縮?。?并發(fā)癥主要為腎衰、出血、DIC、肝性腦病、胎兒窘迫等。,妊娠期黃疸的鑒別診斷,妊娠合并病毒性肝炎 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期急性脂肪肝 重度妊高征引起的肝功能損害 (HELLP綜合征)妊娠合并膽道結(jié)石、急性胰腺炎,妊娠期黃疸的鑒別診斷,妊娠合并病毒性肝炎 ——甲～戊型肝炎病毒性肝炎。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期急性脂肪肝 重度妊高征引起的肝

15、功能損害 (HELLP綜合征)妊娠合并膽道結(jié)石、急性胰腺炎,妊娠期黃疸的鑒別診斷,妊娠合并病毒性肝炎 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥——常有家族史或口服避孕藥后發(fā)生上述癥狀的病史。因肝小葉中央?yún)^(qū)毛細(xì)膽管內(nèi)膽汁淤積而發(fā)病。常起于28～32周出現(xiàn)皮膚瘙癢，ALT輕度升高、梗阻性黃疸，早期診斷依賴于血清膽汁酸明顯升高。產(chǎn)后癥狀迅速消失，下次妊娠易復(fù)發(fā)。對母體的危害不大，主要危及胎兒，由于膽汁酸異常累積，而導(dǎo)致自發(fā)的早產(chǎn)及胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)，因

16、此早產(chǎn)和胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率明顯增高。妊娠期急性脂肪肝 重度妊高征引起的肝功能損害 (HELLP綜合征)妊娠合并膽道結(jié)石、急性胰腺炎,妊娠期黃疸的鑒別診斷,妊娠合并病毒性肝炎 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期急性脂肪肝 ——為妊娠晚期特發(fā)性的疾病，突然出現(xiàn)無誘因的持續(xù)性惡心、嘔吐、進(jìn)行性黃疸加重，尿酸升高為早期表現(xiàn)，以初產(chǎn)婦及妊高征居多。有與重癥肝炎相似的消化道癥狀、黃疸、出血傾向和肝腎功能衰竭，易誤診為急性重癥肝炎。CT見肝大片

17、密度減低區(qū)對診斷極有幫助。肝活檢小葉中心肝細(xì)胞急性脂肪變性與急性重癥肝炎時肝細(xì)胞廣泛壞死截然不同。重度妊高征引起的肝功能損害 (HELLP綜合征)妊娠合并膽道結(jié)石、急性胰腺炎,妊娠期黃疸的鑒別診斷,妊娠合并病毒性肝炎 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期急性脂肪肝 重度妊高征引起的肝功能損害 (HELLP綜合征)——當(dāng)重度妊高征引起的動脈痙攣導(dǎo)致肝臟供血障礙時，即可引起肝功能損害，又稱HELLP綜合征。重度妊高征病史、乏力、右上腹部疼

18、痛、溶血、血小板減少、血清中的ALT、ALP、SB輕到中度升高，需及時終止妊娠。妊娠合并膽道結(jié)石、急性胰腺炎,妊娠期黃疸的鑒別診斷,妊娠合并病毒性肝炎 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期急性脂肪肝 重度妊高征引起的肝功能損害 (HELLP綜合征)妊娠合并膽道結(jié)石、急性胰腺炎,孕婦出現(xiàn)黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查要點(diǎn),血、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、膽汁酸鹽、甲～戊型肝炎病毒、必要時監(jiān)測凝血指標(biāo)、血?dú)夥治?、B超、CT、甚至肝組織活檢。,鑒別診斷,

19、治療,早期診斷、及時終止妊娠是關(guān)鍵。 妊娠終止后病情可迅速緩解，肝損害多為可逆的。 目前認(rèn)為：一旦確診或高度懷疑AFLP時，無論病情輕重、病程早晚，均應(yīng)盡快終止妊娠，不必考慮胎兒是否成活。 分娩過程增加產(chǎn)婦的體能消耗加重肝腎的功能損害，并且大部分患者孕周小，宮頸不成熟，終止妊娠以剖宮產(chǎn)術(shù)為主要手段。,治療,一般處理：絕對臥床休息、嚴(yán)格無菌操作，防止交叉感染及院內(nèi)感染，予保護(hù)性隔離措施，加強(qiáng)口腔及外陰護(hù)理。監(jiān)測血壓、心率、呼吸、中心

20、靜脈壓、尿量、24h入量、肝功能、凝血功能情況等。補(bǔ)充熱量：給予高糖、低脂、適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)飲食，多種維生素，保證每日攝入足夠的熱量保證水、電解質(zhì)及酸堿平衡糾正低蛋白血癥：每日或隔日注入人血白蛋白,治療,早期積極糾正凝血功能障礙，輸注大量新鮮冰凍血漿、血小板和紅細(xì)胞懸液，補(bǔ)充凝血因子、凝血酶原復(fù)合物及纖維蛋白原等，積極預(yù)防DIC發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)中積極止血，如有不可控的大出血必要時行子宮切除術(shù)。術(shù)前多有腹水、低蛋白血癥，術(shù)中應(yīng)放置腹腔引流

21、管。,治療,積極護(hù)肝降酶，預(yù)防、改善肝性腦病：可給予強(qiáng)力寧、促肝細(xì)胞生長素、谷胱甘肽、易善復(fù)、氨基酸和維生素等藥物治療。限制液體入量，防治肝腎綜合征。積極控制感染是成功搶救的重要環(huán)節(jié)，選用對肝腎損害小的廣譜抗生素，首選第三代頭孢菌素類抗生素，可以聯(lián)合用藥。,治療,對于肝腎功能衰竭者及時進(jìn)行人工肝療法療效良好。對不可逆的肝衰竭，肝移植是挽救生命的有效方法。據(jù)報道，AFLP可以復(fù)發(fā)或出現(xiàn)急性并發(fā)癥慢性化，因此AFLP患者康復(fù)后，