脂肪肝—醫(yī)學演示文稿

1、脂肪肝,脂肪性肝病－－肝病領域的新挑戰(zhàn),發(fā)達/發(fā)展國家已成為第一位/第二位常見肝病無癥狀ALT升高者排除其他原因后，42%-90%由FLD引起代謝綜合癥（metabolic syndrome,MS）：同時存在以胰島素抵抗為共同發(fā)病基礎的代謝紊亂及相關疾病FLD可使50歲以下患者壽命縮短4年，50歲以上者則為10年多邊緣學科約30%原因不明,脂肪肝是一種由多種誘因引起的疾病，同時也是多種肝臟疾病發(fā)展中的一種病理過程，以肝細胞內

2、甘油三脂蓄積過多為主要病理改變。當肝細胞內脂質蓄積超過肝實重的5％，或組織學上每單位面積見1/3以上肝細胞脂變時，稱為脂肪肝。,病因分類酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝肥胖性脂肪肝、高脂血癥性脂肪肝糖尿病性脂肪肝、營養(yǎng)失調性脂肪肝藥物性脂肪研、 妊娠急性脂肪肝等。,我國酒精性肝病的病理類型,酒精性肝病定義,酒精性肝病 Alcoholic liver disease (ALD) 由于長期大量飲酒導致的中毒性肝損傷，最初為肝細胞

3、脂肪變性，進而發(fā)展為酒精性肝炎、酒精性肝纖維化，最終導致酒精性肝硬化。在嚴重酗酒時可誘發(fā)廣泛肝細胞壞死甚或肝功能衰竭。,非酒精性脂肪性肝病的定義,脂肪肝:當肝內三酰甘油儲積超過肝濕重的5%，或低倍視野內30%以上肝細胞脂變非酒精性脂肪性肝病(NAFLD):是一類以肝細胞脂肪變性和脂肪貯積為病理特征但無過量飲酒史的臨床綜合征,流行病學特點,西方國家，酒精性肝病約占肝臟疾病的半數(shù)以上，而酒精性肝硬化則占肝硬化總數(shù)的50～70%。我

4、國酒精性肝病有迅速增加的趨勢。浙江省2000年統(tǒng)計，ALD的人群患病率高達4.34%。有報道其中酒精性肝硬化高達48.9%，遠高于歐美8%和22%及日本31.8%的發(fā)病率。酗酒的人群中10～20%有不同程度的肝硬化。,按肝內脂肪沉積的量 脂肪肝分為輕、中、重三型；根據(jù)病理變化: 單純性脂肪肝 脂肪性肝炎 脂肪性肝硬化肝炎性脂肪肝一般不歸于脂肪肝范躊。,三、脂肪肝的發(fā)病機理: 肝細

5、胞脂肪合成增加 氧化減少,（一）、酒精性脂肪肝 進人體內的酒精90％在肝臟代謝。 目前以為，乙醇在肝細胞內代謝產生的毒性代謝產物及引起的代謝紊亂是導致酒精性肝損傷的主要原因。,乙醇肝內三條代謝途徑： 胞質液的乙醇脫氫酶（ADH） 滑面內質網上的微粒體乙醇氧化系統(tǒng)（MEOS） 過氧化小體上的觸酶 其中MEOS有賴于細胞色素P450的參與。,機制： （1）乙醇的直接損害作用

6、（2）脂質過氧化損傷 （3）乙醛的毒性作用 （4）內毒素——細胞因子介導的損傷,（5）游離脂肪酸（FFA）的損害 （6）大劑量乙醇刺激腎上腺及垂體——腎上腺軸 （7）缺氧和微循壞障礙 （8）免疫機制,（二）、非酒精性脂肪肝 非酒精性脂肪肝主要通過增高的游離脂肪酸，脂質過氧化、內毒素介導的細胞因子釋放，缺氧和微循環(huán)障礙等途徑損傷肝細胞。,（1）糖尿病性脂肪肝 胰島

7、素缺乏時，激素敏感脂肪酶活性增強，脂解速度加快，脂肪酸流向肝臟增多 糖尿病引起脂蛋白代謝紊亂，甘油三酯肝內堆積，形成脂肪肝。,（ 2）高脂血癥性脂肪肝 TG合成超過其運轉，從而在肝內沉積，導致肝細胞脂肪變。,（3）肥胖性脂肪肝 肥胖患者外周脂舫分解增多，流向肝臟的脂肪酸增多，合成TG增多。 過剩部分將沉積于肝細胞，發(fā)生脂肪肝。 肥胖患者常有胰島素抵抗，體內胰島素相對不足,研究認為，肥胖者中至少有一半患脂肪

8、肝，肥胖和脂肪肝有很強的正相關。脂肪肝與身體脂肪分布有關，腹部皮下脂肪的厚度可以作為預測脂肪肝的良好指標。,（4）營養(yǎng)失調性脂肪肝 合成脂蛋白的載脂蛋白B（ApoB）和磷脂相對性或絕對性減少。 膽堿缺乏，可致卵磷脂合成不足，使脂蛋白形成障得。,高脂膳食是脂肪肝患病率增加的原因之一。 長期高糖膳食或輸注葡萄糖而又缺少適當體力活動時，攝取的糖被肝細胞攝取轉化為脂肪酸，后者可脂化為甘油三酯沉積在肝內。 蛋白質營養(yǎng)缺

9、乏脂肪肝脂蛋白合成障礙是脂肪在肝內沉積的原因,（ 5）藥物性脂肪肝 四氯化碳、四環(huán)素、雌激素、乙硫氨酸、糖皮質激素、異煙阱等。,機制： A、干擾正常的脂肪代謝，使細胞合成脂質增加， B、引起血和肝細胞內FFA升高，運輸?shù)礁闻K的脂肪增多； C、抑制VLDL在肝細胞內形成和分泌，抑制β氧化，使肝脂肪堆積。 D、常常為多種機制共同參與，協(xié)同促進脂肪變性的發(fā)生。,（6）妊娠期急性脂肪肝 是在無其它原因

10、存在的情況下，于妊娠晚期發(fā)生的肝小葉中央區(qū)重度小泡性肝細胞脂肪變?？赡芘c妊娠期體內激素紊亂、縮血管物質增多以及脂肪酸氧化障礙有關。,總之，各種病因的最終途徑都是使肝細胞脂肪合成增加和氧化減少，使肝細胞脂肪變性，并由此導致壞死性炎癥和纖維化。,四、臨床表現(xiàn)及診斷患病率： 一般來說檢出率為10%左右；肥胖者和糖尿病患者中約50%左右；嗜酒者為57.7%。,臨床表現(xiàn)： 與其病因和病理類型有關。 根據(jù)起病情況，分為慢性和

11、急性兩大類，后者相對多見。 通常所說的脂肪肝主要是指慢性脂肪肝。,急性脂肪肝： 主要見于晚期妊娠，藥物、毒物作用，偶見于酒精性泡沫樣脂肪變性。起病急驟，臨床表現(xiàn)及預后類似于急性或亞急性重癥病毒性肝炎。,慢性脂肪肝： 起病隱匿，病程漫長。 多呈良性經過； 部分病例可發(fā)展為肝纖維化及肝硬化。,輕度單純性脂肪肝可無臨床表現(xiàn)，中—重度脂肪肝可表現(xiàn)不同程度的

12、臨床表現(xiàn)，如肝腫大，右上腹壓迫感或脹滿感，食欲減退，惡心，乏力，腹脹等。 脾臟多不大，除非已發(fā)生肝炎或肝硬化。,診斷： 病理診斷 影像確診,B超脂肪肝診斷通用標準： A、肝實質點狀高回聲（回聲水平肝高于脾、腎）； B、回聲衰減（+）—（++）； C、肝內脈管顯示不清。 凡是第1項加第2、3項之一者可確診；僅具有第1項者可作疑似診。,CT：肝、脾CT值的比值小于1作為診斷脂肪肝的標準。MR

13、I：其價值較US和CT小。,五、脂肪肝的治療（一）、去除病因，調整飲食,（1）酒精性脂肪肝 戒酒為最有效的治療。 單純性脂肪肝戒酒后，肝腫大和一些異常的實驗室指標可在2－4周內恢復正常。,高蛋白、高熱量、高微生素飲食。 脂肪攝入不宜超過總熱量的 15％－20％。 減少多價不飽和脂肪酸的攝入，增加飽和脂肪酸的攝入。,（2）糖尿病性脂肪肝 糖尿病合并脂肪肝關鍵在于控制血糖，血糖控制理想后，

14、脂質代榭紊亂得以糾正，脂肪肝可得到改善。 應給予低熱量、低脂肪、高纖維素飲食。,（3）肥胖性脂肪肝 飲食控制 限制總熱量特別是糖的比例 減輕體重，但飲食減肥要適當。,（4）高脂血癥性脂肪肝 喜食高脂食物者應減少脂肪攝入并限制高膽固醇食物的攝人。 肥胖伴高脂血癥者應減肥。,（5）營養(yǎng)失調性脂肪肝 需在食物中增加蛋白質、氨基酸、膽堿及卵磷脂的攝入。,（6）藥物性脂肪肝

15、 在長期應用導致脂肪肝的藥物時，應定期撿查ALT、AST、GGT及血脂、肝臟B超等。在病情允許情況下及早停用至關重要。 飲食以低糖、低脂肪、低膽固醇、高蛋白質、高纖維素為主。,（二）、 藥物治療 去除病因、飲食控制、鍛煉減重等對于輕度脂肪肝有一定的逆轉作用，但臨床治療表明，中、重度脂肪肝僅靠上述措施并不能有效的去除肝內沉積的脂肪。,（1）血脂調節(jié)藥 原因： 酒精、糖尿病、肥胖及混合性脂肪肝常有輕至

16、中度高脂血癥， 單純性高脂血癥常伴脂肪肝。,分類： 陰離子交換樹脂， 煙酸類、 苯氧乙酸類、 HMG－coA還原酶抑制劑。,陰離子交換樹脂： 消膽胺——可阻斷膽汁酸的腸肝循環(huán)，促進膽固醇向膽汁酸轉化，增加膽汁流量，降低血中膽固醇水平，還有促進LDL降解的作用。 副作用有惡心、食欲下降等。,煙酸類及其衍生物： 抑制VLDL和LDL的合成，但影響肝細胞TG的排泄，從這點上似不宜用于

17、脂肪肝的治療。 副作用：皮膚潮紅，胃腸不適，降低糖耐量，尿酸增加，肝功能損害。 糖尿病、痛風、肝功不全者禁用。,苯氧乙酸類： 藥物：氯貝丁酯、苯扎貝特、非諾貝特等。 機制：提高LPL活性，促進TG的代謝，抑制VLDL、LDL的合成，促進LDL的降解，降低血TG水平。,但報道認為，苯氧乙酸類藥物對脂肪肝療效欠佳。 機理：可能為此類藥物一方面促進血液中脂質進入肝臟，另一方面減少肝細胞VLDL、LDL的合成，從而導致肝

18、細胞內脂肪合成與分泌失衡，引起肝細胞內脂肪沉積加劇。,HMG－coA還原酶抑制劑： 藥物：普伐他汀，辛伐他汀，氟伐他汀等。 機制：抑制膽固醇含成的限速醇HMG－coA還原酶。降低TC、LDL－C、VLDL－C的血漿濃度，提高HDL－C和降低TG的血漿濃度。 具有肯定的降血脂療效。,他汀類藥物對脂肪肝的治療安全可靠。 副作用：惡心、腹瀉、胃腸脹氣、消化不良、皮疹、肌痛等，偶可使轉氨酶輕度升高。,（2）熊去氧膽酸（UDC

19、A） 作用：溶解膽固醇性膽結石 利膽、保護肝細胞 減少乙醇的肝毒性 減輕其引起的脂肪變性。,（3）肝細胞生長因子（HGF） 機制：HGF可刺激ApoB的合成，從而增加VLDL的生成，降低肝內脂肪的沉積。,（4）前列腺素E（PGE） 作用：抑制單核巨噬細胞活性 改善肝臟血流量 提高細胞內CA M P水平

20、 抑制肝細胞合成膽固醇和中性脂肪,（5）肝得健 主要成份是磷脂、維生素B族及VitE等。 作用：增加膜的流動性和穩(wěn)定性，起到保護肝細胞的作用。 促進肝內TG和膽固醇的氧化。 是目前臨床常用的脂肪肝治療藥物之一，療程需3個月以上。,（6）谷胱甘肽（GSH） 作用：維持肝細胞線粒體結構和功能完整性方面起關鍵作用。,（7）Metadoxine（L-吡哆醇，5-羧酸-吡咯烷酮） 機

21、理：增加肝細胞內ALT的含量，穩(wěn)定肝細胞內還原型谷胱甘肽水平，降低脂質過氧化。 促進血液中乙醇和乙醛的清除。,（8）馬洛替酯 作用：促進慢性肝病患者的蛋白質合成，改善慢性肝病患者肝功能和脂質代謝，,（9）牛磺酸 作用：維持滲透壓，穩(wěn)定細胞膜， 調節(jié)細胞內鈣平衡， 抗脂質過氧化， 能減少食物中TG、膽固醇的吸收， 增加肝臟內TG和膽固醇的分解

22、代謝。,（10）抗內毒責血癥 內毒素血癥是脂肪肝的重要發(fā)病機制。 藥物：乳酸桿菌、腸道抗菌素等 應注意抗菌素的副作用。,（11）膽堿與蛋氨酸： 惡性營養(yǎng)不良和長期接受靜脈高能營養(yǎng)者常引起膽堿缺乏。因此，膽堿、蛋氨酸僅適用于治療這兩種情況而致的脂肪肝。,（12）凱西萊： 為甘氨酸衍生物，具有活化SOD，增強肝細胞解毒功能的作用，也可加快乙醇和乙醛的降解、排瀉。,（13）中草藥

23、 丹參、川芎、決明子、山楂、澤瀉等對脂肪肝有一定療效。 綠茶有一定的預防脂肪肝和降血脂的作用。,綜上所述，臨床上用于防治脂肪肝、肝纖維化的藥物雖然很多，但療效確切、安全可靠的藥物尚待臨床進一步研究和驗證。 目前對脂肪肝病人的最基本的治療仍為去除病因，積極治療原發(fā)病，堅持合理飲食與運動及藥物輔助治療。,六、預后1、單純性的脂肪肝病變通常處于相對靜止狀態(tài)，有可逆性轉變。2、目前發(fā)現(xiàn)，無論是酒精性還是非