hp感染診治

1、幽門螺旋桿菌感染的診治,首醫(yī)附屬復(fù)興醫(yī)院 胡景,一、概述,Hp（Helicobacter pylori）是定植于胃粘膜上皮表面的一種微需氧革蘭氏陰性桿菌。螺旋桿菌屬螺菌科，有螺旋形菌體和數(shù)根帶鞘鞭毛組成。1982年澳大利亞學(xué)者Marshall和Warren發(fā)現(xiàn)，并證明該菌會導(dǎo)致胃炎和消化性潰瘍，并因此贏得2005諾貝爾生理學(xué)及醫(yī)學(xué)獎,二、流行病學(xué),Hp感染率Hp感染影響因素Hp感染傳播途徑Hp感染轉(zhuǎn)歸,Hp感染率,全球自然

2、人感染率50%，兒童10-80%，發(fā)展中國家＞發(fā)達國家；我國成人感染率40-60%我國不同地區(qū)、不同民族感染率30-80%年齡、種族、性別、地理位置、社會經(jīng)濟狀況影響感染率；首要因素是社會經(jīng)濟狀況，基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施、飲水安全、基本衛(wèi)生保健缺乏、不良飲食習(xí)慣、過于擁擠的居住環(huán)境會增加Hp感染率；,Hp感染影響因素,年齡、種族、性別、地理位置、社會經(jīng)濟狀況影響感染率；首要因素是社會經(jīng)濟狀況；基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施、飲水安全、基本衛(wèi)生保健缺乏、

3、不良飲食習(xí)慣、過于擁擠的居住環(huán)境會增加Hp感染率；,Hp感染傳播途徑,口-口傳播糞-口傳播醫(yī)源性傳播：胃鏡,Hp感染傳播途徑,Hp感染家族聚集性150對夫妻，平均結(jié)婚6.5年內(nèi) 一方Hp陽性者，另一方78.94%陽性 一方Hp陰性者，另一方20%陽性,Hp感染轉(zhuǎn)歸,自發(fā)清除很少見→終生感染100%胃炎15-20%消化性潰瘍＜1%胃癌,胃疾病Hp感染檢出率,慢性胃炎中50-70%胃潰瘍中70-80%十二指

4、腸潰瘍90%,三、致病機制,Hp定植： Hp水解尿素→NH3毒素引起胃粘膜損害： 空泡細胞毒素VacA、細胞毒素相關(guān)蛋白CagA宿主免疫應(yīng)答介導(dǎo)的胃粘膜損傷： 白介素-8、中性粒細胞浸潤；脂多糖、蛋白酶、脂酶、磷脂酶A2、Hp感染后胃泌素和生長抑素調(diào)節(jié)失衡導(dǎo)致胃酸分泌異常,四、Hp感染與疾病的相關(guān)性,1.慢性胃炎: ①胃炎類型：淺表性胃炎、彌漫性胃竇炎、多灶性萎縮性胃

5、炎3種類型； ②病理特點：粘膜上皮變性、中性粒細胞浸潤和慢性炎癥細胞浸潤、腸上皮化生、非典型增生、腺體萎縮等； ③多數(shù)無癥狀，部分伴有非特異性功能性消化不良癥狀；,四、Hp感染與疾病的相關(guān)性,2.消化性潰瘍： 胃潰瘍者Hp70-80%，十二指腸潰瘍90%； 根除Hp后顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率（4%vs80%）； Hp感染是潰瘍病獨立的危險因素；,四、Hp感染與疾病

6、的相關(guān)性,3.胃癌： Hp感染率與胃癌發(fā)生率呈正相關(guān)； Hp根除后可阻斷或延緩萎縮性胃炎和腸化的進一步發(fā)展； Hp根除后可降低早期胃癌術(shù)后的復(fù)發(fā)率； 胃癌發(fā)生模式：正常胃粘膜→淺表性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→不典型增生→胃癌。 世衛(wèi)組織將Hp定為Ⅰ號致癌因子，胃癌的始動因子。,四、Hp感染與疾病的相關(guān)性,4.胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALT）：

7、 感染Hp后，胃粘膜出現(xiàn)淋巴細胞浸潤、淋巴濾泡—獲得性的粘膜相關(guān)性淋巴樣組織出現(xiàn)—淋巴瘤發(fā)生提供組織學(xué)背景； 根除Hp后可治愈早期低度惡性的胃MALT淋巴瘤；,四、Hp感染與疾病的相關(guān)性,5.胃食管反流病：兩者關(guān)系不肯定 Hp感染與GERD發(fā)生呈負相關(guān)； 目前的觀點傾向于兩者之間不存在因果關(guān)系； -根除Hp與多數(shù)GERD發(fā)生無關(guān)，也不加重已存在的GERD；

8、 -根除Hp不影響GERD者應(yīng)用PPI的療效； 對于需長期應(yīng)用PPI維持治療的Hp陽性的GERD者，主張根除Hp；,四、Hp感染與疾病的相關(guān)性,6.功能性消化不良： 上胃腸道動力障礙和感覺異常是FD的病生基礎(chǔ)； Hp感染致胃粘膜炎癥可導(dǎo)致胃運動和感覺異常； FD患者Hp感染率35-87%；,四、Hp感染與疾病的相關(guān)性,7.其它胃腸外疾?。焊鼿p能不

9、同程度緩解某些疾病的癥狀和臨床指標(biāo)。機理尚無定論。 炎癥性腸病、胰腺炎、肝臟疾病； 特發(fā)性血小板減少性紫癜、不明原因的缺鐵性貧血； 缺血性心臟病、神經(jīng)紊亂性疾病、肥胖和糖尿病、皮膚疾病、青光眼等,五、診斷,診斷方法診斷標(biāo)準,診斷方法,侵入性方法 -快速尿素酶試驗 -胃粘膜直接涂片染色鏡檢 -胃粘膜組織切片染色鏡檢 -細菌培養(yǎng) -基因檢測方法

10、 -免疫快速尿素酶試驗,診斷方法,非侵入性方法 -13C-或14C-尿素呼氣試驗 -糞便Hp抗原檢測 -血清和分泌物抗體檢測 -基因芯片和蛋白芯片檢測,診斷方法,,診斷標(biāo)準,2012HP感染若干問題的共識意見現(xiàn)癥感染的診斷 ①胃粘膜組織快速尿素酶法、組織切片染色、幽門螺旋桿菌培養(yǎng)3項中任意1項陽性； ②13C或14C陽性； ③糞便Hp抗原檢測（單克隆法）陽性； ④血清H

11、p抗體檢測陽性（從未治療者）。,診斷標(biāo)準,注： 血清抗體檢測陽性提示曾經(jīng)感染，Hp根除后，抗體滴度在5-6個月后降至正常。從未治療者，視為現(xiàn)癥感染。,Hp根除標(biāo)準,在根除治療結(jié)束至少4周后復(fù)查。符合下述3項之一者可判斷幽門螺桿菌根除。 ①13C或14C呼氣試驗（UBT）陰性； ②糞便Hp抗原檢測（HpSA，單克隆法）陰性； ③基于胃竇、胃體兩個部位取材的快速尿素酶試驗均陰性。,診斷注意事項,不同的試劑準確

12、性有差異，檢測試劑盒方法需經(jīng)過驗證；操作人員和操作方法的差異；某些藥物對檢測結(jié)果的影響：抗菌藥物、鉍劑、抑酸藥。（前兩者停藥4周，后者停藥2周進行檢測）；不同疾病狀態(tài)對檢測結(jié)果會產(chǎn)生影響，消化性潰瘍活動性出血、嚴重萎縮性胃炎、胃惡性腫瘤可能會導(dǎo)致尿素酶試驗假陰性。不同時間、采用多種方法或采用非尿素酶依賴試驗的方法檢測可取的更可靠的結(jié)果。,診斷注意事項,殘胃者用UBT檢測Hp結(jié)果不可靠，推薦用呼氣試驗、組織切片法或 HpSA方法。

13、胃黏膜腸化生組織中Hp檢出率低?；顒有匝装Y高度提示有Hp感染，活動性消化性潰瘍者排除NSAID或阿司匹林因素后，Hp感染的可能性大于95%。,診斷注意事項,如Hp檢測陰性，要高度懷疑假陰性。不同時間或采用多種方法檢測可取的更可靠結(jié)果。WGO指南：治療所有幽門螺旋桿菌陽性者，但無意進行治療就不要進行檢測。即必須根據(jù)適應(yīng)癥進行HP檢測，不應(yīng)任意擴大檢測對象。,六、治療,治療適應(yīng)癥常用治療方案根除失敗的主要原因及補救措施,治療適應(yīng)癥,根

14、除的益處,1.促進潰瘍愈合、降低潰瘍復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，使絕大部分消化性潰瘍不再是一種慢性、復(fù)發(fā)性疾病，而是徹底治愈。2.約80%以上HP陽性的早期胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（病變局限于粘膜和粘膜下層）、低級別胃MALT淋巴瘤根除HP后獲得完全應(yīng)答。3.根除HP可使1/12—1/5的HP陽性FD患者癥狀得到長期緩解，優(yōu)于其他任何治療；此外，可預(yù)防消化性潰瘍和胃癌。,根除的益處,4.慢性胃炎伴胃黏膜萎縮或糜爛：盡管根除HP預(yù)防胃癌的最

15、佳時機是萎縮、腸化生發(fā)生前，但在這一階段根除HP仍可消除炎癥，使萎縮減慢或停止，并有可能使部分萎縮得到逆轉(zhuǎn)。5.早期胃腫瘤鏡下切除后仍存在再次發(fā)生胃癌的風(fēng)險，根除HP可顯著降低這一風(fēng)險。6.長期服用PPI者易從胃竇為主胃炎發(fā)展為你胃體為主胃炎，胃酸進一步降低，胃癌危險顯著升高。7.胃癌家族史：絕大部分胃癌的發(fā)生與HP感染、環(huán)境因素和遺傳共同作用的結(jié)果。根除HP消除胃癌發(fā)病的重要因素。,根除的益處,8.計劃長期服用NSAID：HP感

16、染和服用NSAID（包括低劑量阿司匹林）是消化性潰瘍的2個獨立危險因素。根除后患消化性風(fēng)險的風(fēng)險降低。9.證據(jù)表明，根除HP增加血紅蛋白、血小板，對淋巴細胞性胃炎、胃增生性息肉有效。10.個人要求治療：年齡小于45歲、無報警癥狀（包括消化道出血、持續(xù)嘔吐、消瘦、吞咽困難、吞咽疼痛或腹部腫塊等），支持根除；年齡≥45歲或有報警癥狀者則不予治療，需先行內(nèi)鏡檢查。,治療方案,抑酸藥和/或鉍劑+兩種抗生素聯(lián)合治療方案；理想的治療方案：

17、 ①根除率≥90%； ②病變愈合迅速，癥狀消失快； ③患者依從性好； ④不產(chǎn)生耐藥性； ⑤療程短，治療簡便； ⑥價格便宜。,目前6中藥物的耐藥率,甲硝唑60-70%-75.6%克拉霉素20-38%%左氧氟沙星30-38%阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素1-5%,常用治療方案,標(biāo)準的三聯(lián)療法 PPI 20mg bid+克拉霉素0.5 bid+阿莫西林1.0 bid

18、 PPI 20mg bid +克拉霉素0.5 bid+甲硝唑0.4 bid 過去作為沒有鉍劑時的首選方案； 目前標(biāo)準三聯(lián)的根除率已低于或遠低于80%，已不在適合作為一線療法,如何提高幽門螺旋桿菌的根除率？國際新推薦,延長標(biāo)準三聯(lián)的療程：7天-10天-14天四聯(lián)療法 PPI+四環(huán)素+甲硝唑+鉍劑

19、 序貫療法 PPI+三種抗生素 伴同療法 PPI+左氧氟沙星+阿莫西林 克拉霉素高耐藥地區(qū)（＞15-20%），首推鉍劑四聯(lián)方案；如無鉍劑，推薦序貫療法或伴同療法,鉍劑方案,經(jīng)典鉍劑四聯(lián)療法 PPI+四環(huán)素+甲硝唑+鉍劑經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案拓展 PPI

20、+阿莫西林+克拉霉素+鉍劑×2周 PPI+阿莫西林+呋喃唑酮+鉍劑×2周 PPI+阿莫西林+氟喹諾酮類+鉍劑，作為補救治療 加入鉍劑后根除率調(diào)高8-14%,鉍劑的安全性,Meta分析表明，含鉍劑與不含鉍劑相比，僅糞便變黑有差異，提示短期服用（1-2周）鉍劑有相對高的安全性；注意鉍劑劑量、療程和禁忌癥,如何提高幽門螺

21、旋桿菌的根除率？,序貫療法： 前5天 標(biāo)準劑量PPI+阿莫西林1.0 bid 后5天 標(biāo)準劑量PPI+克拉霉素0.5 bid+甲硝唑0.4 bid伴同療法： 標(biāo)準劑量PPI+阿莫西林1.0 bid+克拉霉素0.5 bid+甲硝唑0.4 bid左氧氟沙星三聯(lián)療法： 標(biāo)準劑量PPI+阿莫西林1.0 bid+左氧氟沙星0.5/d,我國2012井岡山共識意見推薦方案,,療效肯定

22、廉價,不良反應(yīng)少,青霉素過敏的推薦方案,注意事項,6種抗菌藥物 ①阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素的耐藥率低，治療失敗后不易產(chǎn)生耐藥，可重復(fù)使用； ②克拉霉素、甲硝唑、氟喹諾酮類藥物耐藥率高，治療失敗后易產(chǎn)生耐藥性，原則上不可重復(fù)應(yīng)用；對鉍劑有禁忌癥或證實耐藥率低的地區(qū)，也可選非鉍劑方案，包括標(biāo)準三聯(lián)、序貫療法或伴同療法；一線、二線方案難以劃分，根據(jù)藥品獲得性、費用、潛在不良反應(yīng)等因素綜合考慮；一種方案初治失敗，可

23、在剩余方案中再選一種方案進行補救治療。,關(guān)于療程,鉍劑四聯(lián)療法延長療程可在一定程度上提高療效；推薦療程為10天或14天，放棄7天,二次治療失敗后的推薦,需評估再次根除治療風(fēng)險-效益比； ①胃MALT淋巴瘤 ②有并發(fā)癥史的消化性潰瘍 ③有胃癌危險的胃炎（嚴重全胃炎、胃體為主的胃炎、嚴重萎縮性胃炎） ④有胃癌家族史有經(jīng)驗的醫(yī)生在全面評估、分析可能失敗的原因后，精心設(shè)計；如有條件，可進行藥敏試驗，但作用有限。,根除

24、治療共識推薦總結(jié),,藥物標(biāo)準劑量,埃索美拉唑 20mg bid雷貝拉唑 10mg bid奧美拉唑 20mg bid蘭索拉唑 30mg bid泮托拉唑 40mg bid枸櫞酸鉍鉀 220mg bid,藥物標(biāo)準劑量,阿莫西林 1000mg bid克拉霉素 500mg bid左氧氟沙星 500mg qd或200mg bid呋喃唑酮 100mg bid甲硝唑400mg bid或tid四環(huán)素750mg bid注意：PPI、鉍

25、劑餐前0.5h服，2種抗菌素餐后即服,實施中需注意的問題,強調(diào)個體化治療 ①既往抗生素應(yīng)用史（克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易耐藥） ②藥物過敏史和潛在不良反應(yīng)史 ③伴隨疾?。ㄓ绊懰幬锎x、排泄、增加不良反應(yīng)） ④年齡（高年齡者藥物不良反應(yīng)增加，而某些根除適應(yīng)癥獲益降低） ⑤根除適應(yīng)癥（適應(yīng)癥獲益大小有差異） ⑥吸煙（療效降低）,實施中需注意的問題,根除治療前停服PPI不少于2周，停服抗菌素、鉍劑不少于4周。如