腹膜透析相關(guān)感染的診治原則

1、內(nèi) 容,腹透相關(guān)感染的趨勢(shì)出口和隧道感染的診治腹膜炎的診斷腹膜炎的規(guī)范治療,二十年來，腹透相關(guān)腹膜炎的發(fā)生率逐步下降,Perez-Fontan et al. PDI 2005. 25: 274-284,565例腹透病人 1145 病人年，693次腹膜炎，1986-2004,腹膜炎發(fā)生率的下降很大程度上與雙聯(lián)系統(tǒng)的廣泛使用有關(guān)7,8,1. Ota K et al. Kidney & Dialysis 1991; 30

2、: 103-111 2. Imada A. Jap Soc PD XI, 2005: p85. 3. Li PK et al. PDI 1996; 16 Suppl 1: S368-70 4. Li PK et al. AJKD 1999, 33(3): 535-40 5. 13th Report of the Malaysian Dialysis & ransplant Registry 2005. Nation

3、al Renal Registry 2006; ISSN 1675-8862. 6. Ahn CR et al. J Korean Soc Nephrol 2001; 20: 683-694. 7. Strippoli GF et al. JASN 2004; 15: 2735-2746. 8. Daly CD et al. NDT 2001; 16:341-374 ；,亞太地區(qū)腹膜炎發(fā)生率也顯著下降,腹膜炎發(fā)生率逐年下降,Brown

4、 F, et al. PDI 2007;27:565-574,澳大利亞新西蘭透析移植登記 1588 病人年，2073次腹膜炎，25年 腹膜炎發(fā)生率從6.5 → 0.35 次/病人年,2.3 → 0.47 次/病人年,透析相關(guān)感染的住院率（USRDS 2010）,Period prevalent ESRD patients; adjusted for age, gender, race, & primary diagnosis

5、. ESRD patients, 2005, used as reference cohort.,仁濟(jì)腹透患者技術(shù)失敗原因,2000-2004，隨訪至2006240例患者,Fang W, et al. Nephrol Dial Transplant 2008;23:4021-8,仁濟(jì)腹透患者死亡原因,Fang W, et al. Nephrol Dial Transplant 2008;23:4021-8,雖然腹膜炎發(fā)生率已明顯下降，

6、但是,仍是導(dǎo)致腹透技術(shù)失敗和拔管的首要原因16% -18% 拔管引起住院率增加CANUSA研究 23％的住院原因重癥腹膜炎影響腹膜超濾和透析效能重癥腹膜炎超濾衰竭常見導(dǎo)致死亡率增加,腹膜炎是腹透患者的嚴(yán)重并發(fā)癥！,腹膜炎感染途徑,,,1,2,3,5,4,出口處感染的診斷,定義：導(dǎo)管出口處周圍2.5cm內(nèi)，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及分泌物，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性。,出口處感染,隧道感染,定義：導(dǎo)管出口處上方2.5 cm以上，沿著導(dǎo)管的皮

7、膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，出口處可能有分泌物流出，細(xì)菌培養(yǎng)陽性。隧道感染通常與出口感染并存。 隧道感染可能出現(xiàn)紅腫或隧道的觸痛，但是通常臨床癥狀隱匿，需通過B超檢查才能發(fā)現(xiàn)。,隧道超聲提高隧道感染的檢出率,隧道感染可引起腹膜炎，有時(shí)臨床表現(xiàn)隱匿 腹透管隧道超聲檢查， 顯著提高隧道感染的檢出率,上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2004;24(3):195-198,導(dǎo)管出口處感染和隧道感染的處理,最嚴(yán)重和常見：金葡菌和綠膿桿菌。經(jīng)驗(yàn)性治療抗生素

8、的抗菌譜要覆蓋金葡菌。如果患者有綠膿桿菌出口感染史，抗生素的抗菌譜也要覆蓋這種細(xì)菌。嚴(yán)重出口處感染，每天用高滲性鹽水紗布纏繞在導(dǎo)管周圍15分鐘，每天一到兩次。,導(dǎo)管出口處和隧道感染的處理,革蘭氏陽性菌感染：口服耐β-內(nèi)酰胺酶青霉素或一代頭孢。耐甲氧西林的金葡菌：萬古霉素。愈合緩慢或表現(xiàn)特別嚴(yán)重的金葡菌出口處感染：加用利福平600mg qd。綠膿桿菌出口處感染：喹諾酮類藥物。治療須持續(xù)到外出口完全正常，療程至少兩周。,腹膜炎的

9、診斷標(biāo)準(zhǔn),具備下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)為疑似，二項(xiàng)即可診斷。有腹膜炎的癥狀和體征，包括腹痛、透出液混濁、腹部壓痛和/或反跳痛。CoNS腹膜炎腹痛較輕鏈球菌，革蘭氏陰性桿菌和金葡菌腹痛較重透出液白細(xì)胞>100/mm3 ，中性>50%。革蘭氏染色及細(xì)菌培養(yǎng)陽性。,腹透患者腹痛的鑒別診斷,注意除外腹腔臟器的活動(dòng)性炎癥如活動(dòng)性結(jié)腸炎、膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎、腎絞痛、女性盆腔炎等注意與胃腸道穿孔的鑒別！,透出液混濁的鑒別診斷,化

10、學(xué)性腹膜炎嗜酸性粒細(xì)胞增多性腹膜炎血性腹水腹腔內(nèi)惡性腫瘤乳糜腹水干腹患者的引流液,處理步驟,Step 1：初步診斷癥狀和體征 透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類 透出液涂片革蘭氏染色 透出液培養(yǎng)＋藥敏 評(píng)估出口處和隧道，若有分泌物送培養(yǎng)Step 2：緊急處理（如非常渾濁或腹痛劇烈，沖洗）Step 3：經(jīng)驗(yàn)性治療（盡早開始，典型者不必等腹水常規(guī)報(bào)告）Step 4：根據(jù)療效和藥敏結(jié)果

11、 選擇最終治療方案,標(biāo)本留取,囑患者將混濁的透出液帶來留腹時(shí)間短時(shí)，透出液白細(xì)胞可能50%仍考慮腹膜炎干腹患者可予1L透析液留腹1～2小時(shí)，引流后送檢可疑患者應(yīng)將腹透液留腹至少2小時(shí)后送檢不能及時(shí)送檢時(shí)，將混濁透出液保存于4℃減慢細(xì)菌增殖避免白細(xì)胞殺滅細(xì)菌,標(biāo)本處理,培養(yǎng)陰性率應(yīng)<20%。在血培養(yǎng)瓶中直接注入5-10mL腹透流出液，培養(yǎng)陰性率為20%。理想培養(yǎng)技術(shù)：將50mL透出液3000g離心15分鐘，沉淀

12、物加入3-5mL無菌生理鹽水懸浮，分別接種到固體培養(yǎng)基和血培養(yǎng)基中。培養(yǎng)陰性率< 5%。,提高致病菌檢出的陽性率,用藥前進(jìn)行培養(yǎng)盡早送培養(yǎng)（<6h）注入血培養(yǎng)瓶后，置于37℃腹透液在腹腔保留4h以上第一袋透出液最佳50ml離心15分鐘，沉渣用3-5ml生理鹽水懸浮并注入血培養(yǎng)瓶中提高實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)技術(shù)，包括標(biāo)本中抗菌素的去除,經(jīng)驗(yàn)性治療變遷－－ISPD推薦,1993年：萬古霉素1996年：第一代頭孢+氨基糖甙類2

13、000年：第一代頭孢+氨基糖甙類（尿量100ml/d） 2005年：必須覆蓋革蘭氏陽性菌和陰性菌。革蘭氏陽性菌用萬古霉素或頭孢菌素，革蘭氏陰性菌用三代頭孢或氨基糖甙類藥物。2010年：萬古霉素或頭孢菌素+三代頭孢或氨基糖甙類,經(jīng)驗(yàn)性治療的原則,治療時(shí)機(jī)典型的腹膜炎必須立即開始治療只有透出液渾濁而沒有其他癥狀的患者等待細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類和革蘭氏涂片結(jié)果（2-3h）如白細(xì)胞計(jì)數(shù)無增加，分類中不以中

14、性粒細(xì)胞為主，革蘭氏涂片陰性，暫不治療,經(jīng)驗(yàn)性治療的原則,聯(lián)合治療必須覆蓋G+菌和G-菌藥物選擇依據(jù)患者及中心既往致病菌的藥敏結(jié)果用藥途徑：腹腔內(nèi)使用間斷用藥時(shí)，抗生素留腹>6h一代頭孢建議持續(xù)用藥,盡早開始腹腔內(nèi)應(yīng)用抗生素留腹至少6h覆蓋G+菌和G-菌藥物選擇依據(jù)患者及中心既往致病菌的藥敏結(jié)果,G+菌：第一代頭孢或萬古,G-菌：第三代頭孢或氨基糖甙類,決定下一步治療方案收治入院或確定隨訪時(shí)間等待培養(yǎng)和藥敏

15、結(jié)果,0-6小時(shí),6-8小時(shí),經(jīng)驗(yàn)性治療的流程,后續(xù)治療,一旦培養(yǎng)結(jié)果獲得，根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素。對(duì)于有殘腎功能的患者，可經(jīng)腎臟排泄的抗生素的劑量要增加25%療程至少2周，重癥腹膜炎療程3周。,凝固酶陰性的葡萄球菌,多由接觸污染引起評(píng)估操作通常輕癥療效好可形成生物膜導(dǎo)致復(fù)發(fā)性腹膜炎更換導(dǎo)管,凝固酶陰性的葡萄球菌,繼用G+敏感藥物停用G-藥物,評(píng)估療效，第3-5天復(fù)查透出液白細(xì)胞和培養(yǎng),好轉(zhuǎn)：繼續(xù)抗感染治療排除出口處或隧

16、道感染、腹腔膿腫、導(dǎo)管細(xì)菌定植等誘因,無好轉(zhuǎn)：重新培養(yǎng)并評(píng)估病情,合適的抗生素治療5天無改善：拔管,不伴導(dǎo)管感染：療程14天,伴導(dǎo)管感染：考慮拔管療程14-21天,鏈球菌或腸球菌,接觸污染、消化道炎癥、腹腔膿腫、出口處或隧道感染等引起鏈球菌腹膜炎預(yù)后好腸球菌腹膜炎較重氨芐西林腹腔內(nèi)連續(xù)用藥治療腸球菌加用氨基糖甙類耐萬古的腸球菌用氨芐西林、利奈唑胺、達(dá)托霉素或奎奴普丁/達(dá)福普汀,腸球菌或鏈球菌,停用經(jīng)驗(yàn)性治療藥物連續(xù)

17、使用氨芐西林；腸球菌加用氨基糖甙類,評(píng)估療效，第3-5天復(fù)查透出液白細(xì)胞和培養(yǎng),好轉(zhuǎn)：繼續(xù)抗感染治療排除出口處或隧道感染、腹腔膿腫、導(dǎo)管細(xì)菌定植等誘因,無好轉(zhuǎn)：重新進(jìn)行培養(yǎng)并評(píng)估病情,合適的抗生素治療5天無改善：拔管,不伴導(dǎo)管感染：鏈球菌療程14天腸球菌療程21天,伴導(dǎo)管感染：考慮拔管療程21天,氨芐西林耐藥使用萬古VRE使用奎奴普丁/達(dá)福普汀、達(dá)托霉素或利奈唑胺,金黃色葡萄球菌,嚴(yán)重的腹膜炎多由導(dǎo)管感染引起，也可由

18、于接觸污染由導(dǎo)管感染引起的需拔管,金黃色葡萄球菌,繼用G+敏感藥物停用G-藥物；評(píng)估導(dǎo)管感染,評(píng)估療效，第3-5天復(fù)查透出液白細(xì)胞和培養(yǎng),好轉(zhuǎn)：繼續(xù)抗感染治療排除出口處或隧道感染、腹腔膿腫、導(dǎo)管細(xì)菌定植等誘因,無好轉(zhuǎn)：重新進(jìn)行培養(yǎng)并評(píng)估病情,合適的抗生素治療5天無改善：拔管,MRSA使用萬古霉素或替考拉寧；加用利福平口服5-7天,伴導(dǎo)管感染：拔管至少3周后重置管,不伴導(dǎo)管感染：療程至少21天,培養(yǎng)陰性的腹膜炎,培養(yǎng)陰

19、性率應(yīng)<20%,透出液培養(yǎng)第1-2天陰性,繼續(xù)治療,好轉(zhuǎn)：繼續(xù)初始治療，療程14天,無好轉(zhuǎn)：特殊培養(yǎng)排除少見致病原考慮真菌感染,治療5天無好轉(zhuǎn)：拔管,如第3天仍陰性：評(píng)估療效，復(fù)查透出液白細(xì)胞,培養(yǎng)陽性,根據(jù)培養(yǎng)選擇抗生素及療程,培養(yǎng)陰性,好轉(zhuǎn)：繼續(xù)治療，療程14天,拔管后繼續(xù)治療至少14天,銅綠假單胞菌腹膜炎,嚴(yán)重腹膜炎多由導(dǎo)管感染引起需拔管兩種抗生素,假單胞菌屬,好轉(zhuǎn)：繼續(xù)治療療程至少21天,無好轉(zhuǎn)：重

20、新培養(yǎng)并評(píng)估,不伴導(dǎo)管感染,伴導(dǎo)管感染,聯(lián)合使用2種機(jī)制不同的敏感藥物,評(píng)估療效，第3-5天復(fù)查透出液白細(xì)胞和培養(yǎng),合適的抗生素治療5天無改善：拔管,拔管,繼續(xù)口服或靜脈抗感染治療至少2周,其他單一革蘭氏陰性桿菌腹膜炎,大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌由接觸污染、導(dǎo)管感染、便秘、憩室炎/結(jié)腸炎等引起,單一G-菌,好轉(zhuǎn)：繼續(xù)治療療程14-21天,合適的抗生素治療5天無改善：拔管,其他單一G-桿菌,嗜麥芽窄食單胞

21、菌,根據(jù)藥敏選擇抗生素,評(píng)估療效，第3-5天復(fù)查透出液白細(xì)胞和培養(yǎng),聯(lián)合使用2種機(jī)制不同的敏感藥物（首選口服復(fù)方新諾明）,評(píng)估療效，第3-5天復(fù)查透出液白細(xì)胞和培養(yǎng),好轉(zhuǎn)：繼續(xù)治療療程21-28天,多種細(xì)菌混合感染腹膜炎,多種G+菌混合感染通常由接觸污染或?qū)Ч芨腥疽?，預(yù)后較好。多種腸道細(xì)菌混合感染考慮外科干預(yù)。,多種細(xì)菌混合感染,不伴導(dǎo)管感染：繼續(xù)抗感染治療療程取決于療效，至少 21天,多種G-菌或G-與G+混合感染：感

22、染來源于腸道,聯(lián)合使用滅滴靈和氨芐西林、頭孢他定或氨基糖甙類,腹腔內(nèi)臟器病變/膿腫等應(yīng)及時(shí)拔管,根據(jù)藥敏選擇抗生素,伴導(dǎo)管感染：拔管,多種G+菌感染：接觸污染導(dǎo)管感染,繼續(xù)抗感染14天,外科評(píng)估,真菌性腹膜炎,重癥腹膜炎，可導(dǎo)致25%以上的死亡率多見于近期有用抗生素治療細(xì)菌性腹膜炎史的患者確診后應(yīng)立即拔管，并繼續(xù)使用敏感藥物（如卡泊芬凈、氟康唑、伏立康唑）治療至少10天,難治性腹膜炎,難治性腹膜炎：采用合適的抗生素治療5天癥