反復(fù)發(fā)生腹膜透析相關(guān)腹膜炎危險因素分析.pdf

1、研究背景與目的:
　　腹膜透析(Peritoneal Dialysis, PD)是終末期腎臟疾病的腎臟替代治療方法之一。腹膜炎是PD最為主要和嚴重的并發(fā)癥。PD相關(guān)腹膜炎將加速腹膜功能丟失、殘腎功能下降,是PD患者技術(shù)失敗、住院最常見的原因[1]。相關(guān)研究顯示,腹透治療1、3、5年后的綜合技術(shù)生存率為93％、73%和63%,而導(dǎo)致技術(shù)失敗最主要的原因為腹膜炎,約占78%[2]。嚴重腹膜炎還可直接導(dǎo)致患者死亡。研究顯示,PD患者因感

2、染所致死亡中92%與腹膜炎相關(guān)[3];腹膜炎直接導(dǎo)致死亡的比率為1~6%[4];在16%的PD患者死亡中,腹膜炎是一個直接的“參與因素”
　　研究顯示腹膜炎事件將對之后6月的腹膜炎發(fā)生風(fēng)險產(chǎn)生持續(xù)顯著地影響[6],反復(fù)發(fā)生的腹膜炎事件必然導(dǎo)致持續(xù)的炎癥狀態(tài),使得由單次腹膜炎事件產(chǎn)生的不利效應(yīng)不斷累積,由此對腹膜透析患者腹膜功能、殘腎功能、營養(yǎng)和免疫狀況產(chǎn)生更為嚴重的不利影響,加速患者技術(shù)失敗和退出。我中心近7年的臨床數(shù)據(jù)顯示,單次

3、發(fā)生腹膜炎事件的腹膜透析患者拔管率為6.35%,而反復(fù)發(fā)生腹膜炎事件的患者拔管率高達50.00%。此外,腹膜炎發(fā)生頻率與嚴重腹膜炎事件相關(guān),并且是腹膜炎相關(guān)死亡的獨立預(yù)測因素[7]。腹膜炎發(fā)生頻率還是PD患者死亡的獨立危險因素;研究顯示,腹膜炎發(fā)生頻率每增加0.5/年,死亡風(fēng)險在60歲以上人群增加11%,非糖尿病患者增加4%[4]。既往研究多針對腹膜炎發(fā)生的危險因素進行探索,以期避免腹膜炎的發(fā)生,但對如何防止腹膜炎反復(fù)發(fā)生,以及其具體的

4、危險因素仍缺乏相關(guān)報道。
　　本文通過單中心回顧性研究,積極探索 PD相關(guān)腹膜炎反復(fù)發(fā)生的危險因素。臨床可以此定位高危人群,并針對相關(guān)因素進行個體化干預(yù),以期降低PD相關(guān)腹膜炎發(fā)生頻率,提高患者生活質(zhì)量,改善患者預(yù)后。
　　對象與方法:
　　1.本研究涉及定義:⑴未及時治療:出現(xiàn)腹膜炎癥狀至開始經(jīng)驗性抗感染的時間間隔大于24小時。⑵抗感染有效:經(jīng)3天抗生素治療后患者腹痛緩解,透出液轉(zhuǎn)清,并且透出液白細胞計數(shù)較前降低或正

5、常。
　　2.研究對象為2007年11月1日至2014年4月30日于我院維持PD治療期間發(fā)生腹膜炎的患者89例。腹膜炎診斷根據(jù)國際腹膜透析協(xié)會(International Society for Peritoneal Dialysis,ISPD)指南[1]。納入1年內(nèi)發(fā)生腹膜炎事件≥2次病例為反復(fù)發(fā)生組,1年內(nèi)僅發(fā)生腹膜炎事件1次病例為單次發(fā)生組。排除兒童患者1例,以及首次腹膜炎事件發(fā)生后1年內(nèi)退出(轉(zhuǎn)血液透析、死亡)的患者20例

6、,失訪1例,共44例患者納入研究。反復(fù)發(fā)生組患者依據(jù)多次腹膜炎事件透出液培養(yǎng)結(jié)果進行亞組分析,致病菌完全相同為致病菌相同組,致病菌完全不同為致病菌不同組。
　　3.根據(jù)ISPD指南推薦進行經(jīng)驗性抗感染治療[1]。我中心經(jīng)驗性抗感染方案選擇第一代頭孢菌素+第三代頭孢菌素,或第一代頭孢菌素+氨基糖苷類抗生素;采用腹腔內(nèi)間斷給藥(每天夜間留腹一次)。治療無效,或在獲得透出液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后調(diào)整抗生素的應(yīng)用?？垢腥警煶谈鶕?jù)ISPD指南要求

7、[1]。
　　4.采集兩組人口學(xué)、臨床資料及生化指標(biāo)。以患者開始PD治療至觀察終點所有生化數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)計算時間平均(time-averaged,TA)變量值[2]作總體比較。以患者開始PD治療至腹膜炎首次發(fā)生之前所有隨訪數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),計算時間平均變量值作為基線;以患者首次腹膜炎期間所有數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),計算時間平均變量值作比較。
　　5.根據(jù)PD操作相關(guān)項目建立《腹膜透析規(guī)范操作考核量表》。該量表重點評估導(dǎo)管和出口護理,換液準(zhǔn)備、連接

8、、沖洗和分離操作項目,共19評分點;按照各評分點對腹膜炎發(fā)生的危險度賦值,統(tǒng)計患者或護理人員錯誤執(zhí)行PD操作的時間比率并賦值,以操作項目危險度×錯誤執(zhí)行比率評分作為PD患者操作總誤評分。
　　6.應(yīng)用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。P值小于或等于0.05定義為差異有統(tǒng)計學(xué)意義;P值大于0.05,但小于0.1定義為邊緣顯著(marginally significant)。將經(jīng)過比較具有顯著差異的指標(biāo),并結(jié)合臨床專業(yè)知識分析,篩選

9、出有意義的指標(biāo)作為自變量。對上述各變量進行ROC曲線分析,以Youden指數(shù)(敏感度+特異度-1)最大值確定最佳截斷點(Cut Off Point),并以此截斷點為界值對各變量賦值。將上述賦值后的自變量代入Logistic回歸模型進行分析,以此確定反復(fù)發(fā)生腹膜透析相關(guān)腹膜炎的危險因素。
　　結(jié)果:
　　一、反復(fù)發(fā)生組與單次發(fā)生組比較
　　1.反復(fù)發(fā)生組與單次發(fā)生組人口學(xué)特征及臨床資料比較:研究共納入患者44例,其中女性

10、12例,占27.27%,男性32例,占72.73%,年齡17~82歲,平均年齡50.55±15.83歲。反復(fù)發(fā)生組因腹膜炎所致拔管率較高,占50.00%;與單次發(fā)生組性別、年齡、文化程度、體質(zhì)量指數(shù)、原發(fā)病、PD操作者和PD操作總誤評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　2.反復(fù)發(fā)生組與單次發(fā)生組基線生化指標(biāo)比較:反復(fù)發(fā)生組基線血漿白蛋白水平顯著低于單次發(fā)生組;其基線血漿前白蛋白均值亦低于單次發(fā)生組,但總體差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其余基線生化指

11、標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　3.反復(fù)發(fā)生組與單次發(fā)生組時間平均生化指標(biāo)比較:反復(fù)發(fā)生組時間平均血漿白蛋白、血漿前白蛋白顯著低于單次發(fā)生組;其余時間平均生化指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　4.反復(fù)發(fā)生組與單次發(fā)生組首次腹膜炎臨床及生化指標(biāo)比較:首次腹膜炎事件發(fā)生時反復(fù)發(fā)生組透析齡中位數(shù)為13.00月,第25-75百分位數(shù)為2.50-23.75月;單次發(fā)生組透析齡中位數(shù)為5.50月,第25-75百分位數(shù)為1.75-13.00月。進一步

12、分析顯示反復(fù)發(fā)生組透析齡<12月的比例顯著低于單次發(fā)生組,而透析齡12~23月以及≥24月的比例均高于單次發(fā)生組。相對于透析齡<12月,透析齡12~23月比值比(odds ratio, OR)為3.60(95%CI:0.90-14.37),透析齡≥24月OR為10.00(95%CI:0.99-100.61)。反復(fù)發(fā)生組未及時治療比例顯著高于單次發(fā)生組;其抗感染療程完成比例亦低于單次發(fā)生組,統(tǒng)計結(jié)果P=0.099,為邊緣顯著(margin

13、ally significant)。兩組經(jīng)驗性抗感染、感染誘因,以及透出液白細胞計數(shù)、血紅蛋白、血白細胞、血C反應(yīng)蛋白、血漿白蛋白、血漿前白蛋白比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　5.反復(fù)發(fā)生組與單次發(fā)生組首次腹膜炎致病菌比較:首次腹膜炎事件時反復(fù)發(fā)生組與單次發(fā)生組致病菌構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義;反復(fù)發(fā)生組透出液培養(yǎng)陰性比例顯著低于單次發(fā)生組。進一步分析兩組革蘭氏陽性菌與革蘭氏陰性菌構(gòu)成比,結(jié)果顯示差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　6.變量最

14、佳截斷點的確定及賦值:將統(tǒng)計結(jié)果具有顯著差異的指標(biāo),并結(jié)合臨床專業(yè)知識分析,確定擬納入Logistic回歸分析的變量;根據(jù)ROC曲線分析結(jié)果,以Youden指數(shù)最大值確定最佳截斷點(Cut Off Point),以此截斷點為界值,以小于或大于等于截斷點對研究變量做二分類賦值(0或1)。此外,透析齡<12月賦值為1,12~23月賦值為2,≥24月賦值3;及時治療賦值為0,未及時治療賦值為1。
　　7.反復(fù)發(fā)生腹膜透析相關(guān)腹膜炎危險因

15、素分析:納入透析齡、未及時治療,以及基線血漿白蛋白、時間平均血漿白蛋白、時間平均血漿前白蛋白進入Logistic回歸模型分析。結(jié)果顯示,透析齡≥12月、基線血漿白蛋白<27.45g/L,以及時間平均血漿前白蛋白<306.71mg/L為反復(fù)發(fā)生腹膜透析相關(guān)腹膜炎的危險因素;未及時治療可能導(dǎo)致腹膜炎的反復(fù)發(fā)生,統(tǒng)計結(jié)果P=0.094,為邊緣顯著。
　　二、致病菌相同組與致病菌不同組比較
　　1.致病菌相同組與致病菌不同組人口學(xué)特

16、征及臨床資料比較:致病菌相同組13例,致病菌不同組6例。19例患者中女性5例,占26.32%,男性14例,占73.68%,年齡17~82歲,平均年齡50.12±16.32歲。致病菌相同組與致病菌不同組性別、年齡、文化程度、體質(zhì)量指數(shù)、原發(fā)病、PD操作者、PD操作總誤評分,以及拔管率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　2.致病菌相同組與致病菌不同組基線生化指標(biāo)比較:致病菌相同組基線血漿白蛋白均值高于致病菌不同組,但總體差異無統(tǒng)計學(xué)意義;兩組

17、其余基線生化指標(biāo)差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　3.致病菌相同組與致病菌不同組時間平均生化指標(biāo)比較:致病菌相同組時間平均血漿白蛋白均值高于致病菌不同組,但總體差異無統(tǒng)計學(xué)意義;兩組其余時間平均生化指標(biāo)差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　4.致病菌相同組與致病菌不同組首次腹膜炎臨床及生化指標(biāo)比較:首次腹膜炎事件發(fā)生時致病菌相同組透析齡中位數(shù)為13.00月,第25-75百分位數(shù)為1.00-29.50月,致病菌不同組透析齡中位數(shù)為15.00月,第

18、25-75百分位數(shù)為9.25-28.25月;進一步分析顯示兩組透析齡構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。首次腹膜炎事件時致病菌不同組抗感染療程完成比例顯著低于致病菌相同組;其血漿白蛋白均值亦低于致病菌相同組,但總體差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組未及時治療、經(jīng)驗性抗感染、感染誘因,以及透出液白細胞計數(shù)、血紅蛋白、血白細胞、血C反應(yīng)蛋白、血漿前白蛋白比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　5.致病菌相同組與致病菌不同組首次腹膜炎致病菌比較:首次腹膜炎事件時致病菌相同

19、組與致病菌不同組致病菌的構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。革蘭氏陽性菌在致病菌相同組與致病菌不同組所占比例相似;革蘭氏陰性菌在致病菌相同組所占比例高于致病菌不同組;而透出液培養(yǎng)陰性在致病菌不同組所占比例高于致病菌相同組。進一步分析顯示兩組革蘭氏陽性菌及革蘭氏陰性菌構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組革蘭氏陽性菌比較,表皮葡萄球菌在致病菌相同組所占比例高于致病菌不同組;兩組革蘭氏陰性菌比較,大腸埃希氏菌在致病菌相同組所占比例高于致病菌不同組。
　　結(jié)

20、論:
　　1.反復(fù)發(fā)生組因腹膜炎所致拔管率高達50.00%,表明反復(fù)發(fā)生腹膜炎事件是PD患者技術(shù)失敗和退出的重要不利因素。
　　2.低白蛋白血癥、較長透析齡的PD患者易于反復(fù)發(fā)生腹膜炎。研究進一步確定時間平均血漿前白蛋白<306.71mg/L、基線血漿白蛋白<27.45g/L,以及透析齡≥12月是反復(fù)發(fā)生PD相關(guān)腹膜炎的危險因素。研究結(jié)果提示針對上述高危人群,我們應(yīng)重點關(guān)注,積極干預(yù)。
　　3.首次腹膜炎事件時未及時治

21、療、抗感染療程不足亦可能導(dǎo)致腹膜炎反復(fù)發(fā)生;其中抗感染療程不足易于導(dǎo)致不同致病菌再次感染。兩組經(jīng)驗性抗感染有效性差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示致病菌對經(jīng)驗性抗感染方案耐藥并非患者反復(fù)發(fā)生腹膜炎的危險因素。
　　4.研究所示反復(fù)發(fā)生PD相關(guān)腹膜炎的危險因素,除透析齡外,其他因素均為可控因素,故積極改善患者營養(yǎng)狀況、糾正低白蛋白血癥,告知患者發(fā)生腹膜炎時及時至PD中心就診,規(guī)則抗感染治療,并積極配合完成抗感染療程是預(yù)防腹膜炎反復(fù)發(fā)生的有效措施