靶控和恒速輸注與個體化麻醉魯彥斌

1、靶控輸注恒速泵注,,個體化麻醉,陜西核工業(yè)二一五醫(yī)院 麻醉科魯彥斌,靶控輸注法與傳統(tǒng)的給藥方法有什麼不同？,1．單次靜脈注入法2．持續(xù)靜脈輸注法3．靶濃度控制靜脈輸注法,靶控輸注法的理論基礎(chǔ)是什麼？,1．效應(yīng)室的概念2．Ke03．t1/2ke04．t1/2CS:持續(xù)輸注半衰期(Context-Sensitive Half Time),藥代動力學(xué)基礎(chǔ)理論,效應(yīng)室： 是指藥物發(fā)揮作用的部位。麻醉藥物的效應(yīng)取決于

2、效應(yīng)室濃度而非血漿濃度，而效應(yīng)室濃度與血漿濃度間有滯后現(xiàn)象。,效應(yīng)室靶控輸注則是以藥物的效應(yīng)室濃度為靶控目標(biāo)的輸注方法，給予負(fù)荷量后暫時停止輸注，當(dāng)血漿濃度與效應(yīng)室濃度達(dá)到平衡一致時再開始維持輸注。與血漿靶控相比，使用同一藥物時平衡時間短、誘導(dǎo)快，負(fù)荷量較大而使循環(huán)波動較大。藥物時平衡時間短、誘導(dǎo)快，負(fù)荷量較大而使循環(huán)波動較大。因此適合于T1/2keo大的藥物以及年輕體健的患者。,血漿靶控輸注是以藥物的血漿濃度為靶控目標(biāo)的輸注方法

3、，開始給予一定的負(fù)荷量，當(dāng)血漿計(jì)算濃度達(dá)到預(yù)定的靶濃度時即維持在這一濃度。效應(yīng)室濃度隨之逐漸升高，將遲滯一定時間（相對對血漿濃度）后最終與血漿濃度平衡一致。適合于年老體弱的患者，因其負(fù)荷量較小，循環(huán)波動較小。,藥代動力學(xué)基礎(chǔ)理論,（Keo）效應(yīng)室消除速率常數(shù)：藥物從效應(yīng)室轉(zhuǎn)運(yùn)至體外的一級速率常數(shù)，但現(xiàn)在常用于表示效應(yīng)室轉(zhuǎn)運(yùn)至周圍室的速率常數(shù)。,藥代動力學(xué)基礎(chǔ)理論,效應(yīng)室消除半衰期t1/2Keo：維持恒定的血漿藥物濃度時，效應(yīng)室的藥物

4、濃度達(dá)到50%血漿藥物濃度的時間，與Keo的關(guān)系為t1/2Keo = 0.693/Keo ，藥物的keo越大，其t1/2keo越小，說明該藥物峰值效應(yīng)出現(xiàn)快,消除半衰期（t1/2）,持續(xù)輸注即時半衰期（context sensitive half time, t1/2CS）： 指持續(xù)恒速給藥一段時間后，停止輸注，血漿藥物濃度下降50%所需要的時間。與消除半衰期不同，持續(xù)輸注即時半衰期不是一個常數(shù)，隨著持續(xù)輸注時間從幾分鐘到幾

5、小時的變化，其持續(xù)輸注即時半衰期會有顯著的增加。持續(xù)輸注即時半衰期概念的提出，對于臨床麻醉有著極為重要的意義：如異丙酚的消除半衰期為0.5~1.5小時，但是即使在較長時間（>3小時）的靜脈輸注后，其持續(xù)輸注即時半衰期仍小于25分鐘。如果控制合理的血漿異丙酚濃度，病人就可以很快的蘇醒和恢復(fù)。,穩(wěn)態(tài)濃度：穩(wěn)態(tài)濃度的大小與輸注速度（給藥量的大?。┘跋嘘P(guān)，藥物的輸注速率大，其穩(wěn)態(tài)濃度值也會增大，但不會影響達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度的時間。恒速輸注

6、達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度的時間與藥物的半衰期有關(guān)，經(jīng)過5個半衰期藥物的血藥濃度可以達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度的97%，停止給藥后，濃度呈相反過程變化，經(jīng)過5個半衰期97%的藥物被排除。,,,,三室模型的示意圖及簡介,K12、K21、K13、K31、和K1e、是室間分布速率常數(shù)，K10 代表從中央室消除速率常數(shù)，Keo 代表從效應(yīng)室消除速率常數(shù),單次給藥后藥物的峰效應(yīng)分布容積和達(dá)峰時間,靜脈麻醉給藥方法,單次靜脈注射重復(fù)靜脈注射持續(xù)靜脈輸注按一定量和速度以

7、微量泵靜脈持續(xù)輸入靶濃度控制靜脈輸注（TCI）,靜脈給藥方法--單次和重復(fù)靜脈注射,,,效應(yīng)室濃度,血漿濃度,,治療窗（Therapeutic Window）,不能維持麻醉藥的有效濃度；重復(fù)給藥血藥濃度波動大；藥物的血漿濃度與效應(yīng)室濃度不能達(dá)到滿意的平衡狀態(tài),,靜脈給藥方法--持續(xù)靜脈注射,單次+ 持續(xù)靜脈給藥,治療窗(Therapeutic Window),持續(xù)靜脈給藥,,,,達(dá)穩(wěn)態(tài)血漿濃度需4 ~ 5個半衰期，芬太尼等藥物需15

8、h以上達(dá)穩(wěn)態(tài)，不能滿足臨床麻醉誘導(dǎo)和維持。隨輸注時間延長，清除速率減慢，血藥濃度逐漸升高產(chǎn)生蓄積作用，難以根據(jù)病人反應(yīng)和手術(shù)刺激強(qiáng)度隨時調(diào)節(jié)血藥濃度,為什么使用 TCI,使靜脈麻醉深淺的調(diào)節(jié)能像吸入麻醉利用標(biāo)準(zhǔn)揮發(fā)罐調(diào)節(jié)那樣簡單,TCI的優(yōu)點(diǎn)－實(shí)踐方面,操作簡單能持續(xù)顯示所計(jì)算的血藥濃度對中斷輸注有補(bǔ)償作用避免了對輸注速率的復(fù)雜計(jì)算,TCI的優(yōu)點(diǎn)－理論方面,麻醉深度的良好控制改善了對循環(huán)，呼吸功能的影響 誘導(dǎo)期的反應(yīng)可作為

9、預(yù)設(shè)麻醉維持的參考，比手控更精確,靜脈給藥方法-- 靶控輸注（TCI）,維持恒定的血漿濃度快速隨意調(diào)節(jié)保持血漿濃度和效應(yīng)室濃度的平衡,,治療窗,靶控輸注的不足,TCI系統(tǒng)根據(jù)藥代動力學(xué)原理自動完成預(yù)期的靜脈給藥以產(chǎn)生預(yù)計(jì)的麻醉或鎮(zhèn)痛效應(yīng)。然而它并不能滿足個體間的藥代動力學(xué)的差異。TCI系統(tǒng)可以維持一個穩(wěn)定的預(yù)設(shè)靶濃度，但并不能自動適應(yīng)外科手術(shù)刺激或其他因素引起的麻醉期間的生理波動。TCI系統(tǒng)顯示的血漿和效應(yīng)室的靶濃度是根據(jù)藥代動

10、力學(xué)推算出來的，前提是假設(shè)病人血漿藥物濃度為零，實(shí)際濃度并不知道。,閉環(huán)輸注系統(tǒng),影響TCI系統(tǒng)性能的因素系統(tǒng)硬件：主要指輸液泵的準(zhǔn)確性。系統(tǒng)軟件：主要指藥代動力學(xué)模型數(shù)學(xué)化的精度。藥代動力學(xué)的變異性：這是影響TCI系統(tǒng)準(zhǔn)確性的最主要因素。包括兩個部分：一是所選擇的藥代模型本身是錯誤的，個體的生物學(xué)變異性或病人的生理狀態(tài)的不同均能改變藥代學(xué)特性，從而導(dǎo)致模型對濃度預(yù)測值的誤差。二是TCI系統(tǒng)的藥代參數(shù)只是對群體的平均估計(jì)，與個體實(shí)

11、際的藥代參數(shù)之間有著相當(dāng)?shù)牟罹?。人種、性別、年齡、身高、體重等,個體化麻醉,靶控輸注+麻醉深度監(jiān)測（閉環(huán)系統(tǒng)）丙泊酚靶控輸注+麻醉深度監(jiān)測（BSI,AEPI,CSI,Nacrotrend）瑞芬太尼靶控輸注+疼痛應(yīng)激監(jiān)測超短效肌松藥靶控輸注+肌松監(jiān)測,外科手術(shù)時所需麻醉藥血漿濃度,,,異丙酚、咪達(dá)唑侖和芬太尼等6種常見靜脈麻醉鎮(zhèn)痛藥的CSHT模擬曲線圖,什么是“ Diprifusor ”TCI,得普利麻的靶控輸注系統(tǒng)全球第一個商

12、業(yè)化的TCI系統(tǒng)使得普利麻靜脈麻醉更方便更可控使靜脈麻醉像使用 “ 揮發(fā)罐 ”一樣方便與著名輸注泵廠商合作開發(fā),Diprifusor/TCI都包括什么?,藥物得普利麻預(yù)充注射器(Pre-Filled Syringe)帶有識別標(biāo)記輸注系統(tǒng)Diprifusor 軟件 內(nèi)裝有Diprifusor軟件的輸注泵有關(guān)資料阿斯利康公司提供的得普利麻的處方資料泵生產(chǎn)廠家 提供的詳細(xì)的輸注泵使用說明,得普利麻預(yù)充注射器( PFS )

13、,專用于內(nèi)裝置Diprifusor的TCI輸注泵亦可用于普通輸注泵可用作普通注射器,得普利麻預(yù)充注射器( PFS ),每支藥物只用于一個病人不可重復(fù)使用保持得普利麻及輸注設(shè)備無菌剩余的藥物必須丟棄,PFS的識別標(biāo)記,藥物識別與安全使用‘Diprifusor’ TCI 只能使用標(biāo)記的 PFS，不能使用其它藥物核對注射器內(nèi) ‘Diprivan’ 的濃度 ( 藍(lán)=1% ，紅= 2%)才可按要求正確輸注 當(dāng)一支PFS 用完后，

14、為避免重復(fù)使用，標(biāo)記自動清除,*© University of Glasgow,‘Diprifusor’ TCI 軟件,安裝于“Diprifusor” TCI亞系統(tǒng)內(nèi)三室藥代模型及得普利麻( 丙泊酚)的藥代動力學(xué)參數(shù) 兩套獨(dú)立的運(yùn)算系統(tǒng)，維持正常輸注，保證病人安全,Graseby 3500泵,Consult Instruction Manual for details of display and operation,G

15、raseby 3500 的面板設(shè)置,Consult Directions for Use for details of display and operation,ALARIS IVAC TIVA TCI 的面板顯示,Consult pump manufacturer for detailed specification,商業(yè)化的TCI泵的一般特征,ü輸入病人詳細(xì)資料 – age16–100 years – b

16、ody weight30–150 kgü識別 ‘Diprivan’ 的濃度(1% or 2%)ü設(shè)置并調(diào)整靶濃度 0.1–15 µg/mlü顯示要求的靶濃度ü持續(xù)顯示計(jì)算的血藥濃度變化ü顯示計(jì)算的效應(yīng)部位(腦)的藥物濃度ü預(yù)計(jì)達(dá)到靶濃度時間及病人清醒時間ü顯示輸注速率和使用藥物總量,TCI的意義,微處理器控制輸注泵改變了按m

17、g/kg/h計(jì)算劑量的概念麻醉醫(yī)生僅需要輸入病人的體重病人的年齡所需的血藥濃度( 靶濃度 ?g/ml ),Consult full, local prescribing information,靶濃度與誘導(dǎo)時間源于 ‘Diprifusor’ TCI 的臨床驗(yàn)證結(jié)果,根據(jù)病人反應(yīng)滴定而達(dá)到所需麻醉深度成人 ( 55 yearsASA III or IV 級通常在 60 to 120 秒達(dá)到誘導(dǎo)水平,誘導(dǎo)期的初始靶濃

18、度,Chaudhri S et al. 1992,Failure of induction (patients not induced within 3 minutesof achieving the target concentration): target increased to 6 µg/ml,‘Diprifusor’ TCI 的誘導(dǎo)時間,Russell D et al. 1995,The initial infus

19、ion rate was higher with `Diprifusor´ TCI (1,200 ml/h) than with manual control(600ml/h). The mean dose of `Diprivan´ administered at the time of insertion of the laryngeal maskair way was significantly highe

20、r (p < 0.05) with `Diprifusor´ TCI (201 mg) than with manual control (160 mg),UK 的研究， ASA I or II 級病人,‘Diprifusor’ TCI 的誘導(dǎo)質(zhì)量,Hutton P et al. 1995,The initial infusion rate was higher with `Diprifusor´ TCI (

21、1,200 ml/h) than with manual control(600 ml/h). The mean dose of `Diprivan´ administered at the time of insertion of the laryngeal maskair way was significantly higher (p < 0.05) with `Diprifusor´ TCI (201

22、 mg) than with manual control (160 mg),麻醉維持時的靶濃度,‘Diprifusor’ TCI 維持麻醉的質(zhì)量,Hutton P et al. 1995,The initial infusion rate was higher with `Diprifusor´ TCI (1,200 ml/h) than with manual control(600 ml/h). The mean do

23、se of `Diprivan´ administered at the time of insertion of the laryngeal maskair way was significantly higher (p < 0.05) with `Diprifusor´ TCI (201 mg) than with manual control (160 mg),手術(shù)切皮時病人體動,Russell D e

24、t al. 1995,The mean overall infusion rate during maintenance was significantly greater (p = 0.001) in the‘Diprifusor’ TCI group (13.2 mg/kg/h) than in the manual control group (8.2 mg/kg/h),UK 的研究， ASA I or II 級病人,對間斷補(bǔ)

25、充給藥的需要,Hutton P et al. 1995,The mean overall infusion rate during maintenance was significantly greater (p = 0.001) in the‘Diprifusor’ TCI group (13.2 mg/kg/h) than in the manual control group (8.2 mg/kg/h). Settinga h

26、igher target concentration with ‘Diprifusor’ TCI results in automatic administration of a bolus,優(yōu) 點(diǎn),通過增減靶濃度可精確地控制血藥濃度減少低氧或窒息的危險,‘Diprifusor’ TCI 的恢復(fù),與 得普利麻快速早期恢復(fù)特點(diǎn)相符恢復(fù)迅速且頭腦清晰短小手術(shù) ( 6 hours),平均恢復(fù)時間 9.6 – 21.3 分鐘清醒 (

27、睜眼) 通常在計(jì)算的血藥濃度1 - 2 µg/ml時,n = 317,‘Diprifusor’ TCI 的耐受性,使用 TCI 時 得普利麻的耐受性無變化不論使用 ‘Diprifusor’ TCI 還是人工控制輸注法，副作用無差別發(fā)生率超過1%的副反應(yīng)僅有 低血壓 (1.58%) 和竇緩 (1.26%)無意外的副作用術(shù)中無知曉,‘Diprifusor’ TCI 帶來的好處,比人工控制輸注更方便節(jié)省了計(jì)算輸注率

28、的時間將麻醉誘導(dǎo)與維持有機(jī)地結(jié)合在一起，改變誘導(dǎo)用靜脈，維 持用吸入的傳統(tǒng)格局 改善了對循環(huán)呼吸的影響使麻醉醫(yī)生對靜脈麻醉更具信心,總結(jié),TCI全憑靜脈麻醉控制呼吸：異丙酚： 3-4μg/ml；瑞芬太尼：4-8ng/ml。,總結(jié),TCI全憑靜脈麻醉保留自主呼吸：　異丙酚： 3-4μg/ml；　瑞芬太尼：1-3ng/ml。,總結(jié),TCI復(fù)合吸入全身麻醉：N2O:O2 60%:40%；異氟醚 0.6-1%；瑞芬太

29、尼 1-2ng/ml。,問題,1.一定要選擇適合的病人和手術(shù)；　2.盡量選擇T1/2keo和T1/2cs小的藥物，其它藥物并非TCI首選藥物；　3.要結(jié)合病人的具體情況選擇TCI模式（血漿靶控或效應(yīng)室靶控）；,問題,4.手術(shù)過程中不要以單一靶濃度維持，而應(yīng)根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度和病人的反應(yīng)來及時調(diào)節(jié)靶控濃度；5.一定要從麻醉開始就使用靶控輸注，而不要中途加用靶控輸注（由于靶控輸注有負(fù)荷量）；6.靶控裝置具有自動補(bǔ)償功能（即換藥后可以自

30、動補(bǔ)充換藥期間的藥量），不需要手動追加或增大靶濃度；,問題,7.手術(shù)結(jié)束前根據(jù)手術(shù)進(jìn)程和藥物的T1/2cs選擇停止輸注的時機(jī)，不宜過早。8.注意靜脈通路的通暢和注射泵的工作狀態(tài)，一旦靜脈阻塞或注射泵有故障，病人會發(fā)生術(shù)中知曉。,總結(jié),術(shù)中清醒鎮(zhèn)靜：　異丙酚 ：1-2μg/ml。,適合哪些手術(shù),靶控輸注的特點(diǎn)是起效快、維持平穩(wěn)且可控性好、恢復(fù)迅速徹底。因此適用于時間短而刺激強(qiáng)度大且變化迅速的手術(shù)，例如支撐喉鏡下手術(shù)、眼科手術(shù)、口腔

31、科手術(shù)、腹腔鏡檢查及手術(shù)、氣管鏡檢查及手術(shù)、胃鏡檢查、腸鏡檢查、膽道鏡手術(shù)、門診日間手術(shù)等。這樣既消除了患者的痛苦，又不需要等待過長的恢復(fù)時間，真正做到了安全、有效。,適合靶控的藥物,目前臨床使用的麻醉藥物中，以瑞芬太尼（Remifentanil）和異丙酚（propofol）的藥代動力學(xué)特性最為適合。其他藥物如咪唑安定（Midazolam）、依托咪酯（Etomidate）、蘇芬太尼（Sulfentanil）、阿芬太尼（Alfentani