膽囊結(jié)石xiugaihou

1、膽囊結(jié)石,主講人: 那 潔,膽石病包括發(fā)生膽囊和膽管的結(jié)石，是常見病、多發(fā)病。隨著人民生活水平的提高，我國膽石病的特點(diǎn)發(fā)生了明顯變化。1981年以前的調(diào)查資料顯示，我國膽管結(jié)石的發(fā)病率比膽囊結(jié)石高，膽色素結(jié)石比膽固醇結(jié)石多。1983~1985年，對(duì)全國11342例膽結(jié)石調(diào)查結(jié)果顯示，膽囊結(jié)石發(fā)生率已高于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石已多于膽色素結(jié)石。,膽囊結(jié)石,膽囊的生理功能膽石的形成機(jī)制膽石的分類和分布臨床表現(xiàn) 診斷治療護(hù)理,膽囊：

2、為囊性器官，呈梨形，位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)，相當(dāng)于肝右葉與肝方葉之間。長8～12cm，寬3～5cm；容積40～60ml。膽囊分為底、體、頸三部。,一 膽囊的生理功能 (1)濃縮儲(chǔ)存膽汁：膽囊容積僅為40～50ml，但24小時(shí)內(nèi)能接納約500ml的膽汁，膽囊粘膜有很強(qiáng)的選擇性吸收水和鈉、氯的功能。進(jìn)入膽囊的膽汁，90%的水分把膽囊粘膜吸收，可使膽汁濃縮5～10倍而儲(chǔ)存于膽囊內(nèi)。膽囊內(nèi)膽汁的膽鹽、膽色素、膽固醇的濃度比肝膽汁高5～10

3、倍。,(2)排出膽汁：膽汁的分泌出持續(xù)的，而膽汁的排放則隨進(jìn)食而斷續(xù)進(jìn)行，通過膽囊平滑肌收縮和Oddi括約肌松弛來實(shí)現(xiàn)，受神經(jīng)系統(tǒng)和體液因素（胃腸道激素、代謝產(chǎn)物、藥物等）的調(diào)節(jié)。每次排膽時(shí)相長短與食物的種類和量有關(guān)。每個(gè)排膽時(shí)相完成后仍約有15%的膽汁留在膽囊內(nèi)。,(3)分泌功能：膽囊粘膜每小時(shí)分泌約20ml粘液性物質(zhì)，主要是粘蛋白，可保護(hù)和潤滑膽囊粘膜免受膽汁的溶解，并使膽汁容易通過膽囊管。膽囊管梗阻，膽汁中膽紅素被吸收，膽囊粘膜分

4、泌粘液增加，膽囊內(nèi)積存的液體呈無色透明，稱“白膽汁”。積存“白膽汁”的膽囊稱膽囊積水。當(dāng)膽囊存在炎性和梗阻時(shí)，膽囊還可以分泌鈣。,1.膽固醇結(jié)石形成的機(jī)制A.膽固醇、膽汁酸和卵磷脂比例失調(diào)B.膽囊對(duì)水和電解質(zhì)吸收功能增加 。C.膽汁中粘蛋白增加。,二 膽石的形成機(jī)制,2.膽紅素結(jié)石形成的機(jī)制膽紅素在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合，結(jié)合膽紅素為可溶性。如膽色素在肝內(nèi)未與葡萄糖醛酸相結(jié)合，或當(dāng)膽道感染時(shí)，大腸桿菌所產(chǎn)生的β-葡萄糖醛酸酶將結(jié)合

5、性膽紅素水解成為非結(jié)合性膽紅素，易聚結(jié)析出與鈣結(jié)合形成膽紅素鈣，促發(fā)膽色素結(jié)石形成。,三 膽石的分類及分布,膽囊結(jié)石：多為膽固醇或以膽固醇為主的混合結(jié)石，占全部結(jié)石的50%。肝內(nèi)結(jié)石：多為膽色素或以膽色素為主的混合結(jié)石，占全部結(jié)石的20%～30%。肝外結(jié)石：多為膽色素或以膽色素為主的混合結(jié)石，占全部結(jié)石的20%～30%。,膽石按其化學(xué)組成成分的不同分為三類：,四 臨床表現(xiàn),約20%~~40%的膽囊結(jié)石病人可終生無癥狀，而在其他檢查

6、、手術(shù)或尸體解剖時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)，成為靜止性膽囊結(jié)石。也可以表現(xiàn)為膽絞痛或急、慢性膽囊炎。癥狀出現(xiàn)與否和結(jié)石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及膽囊的功能有關(guān)。,有癥狀型膽囊結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)為： 1、消化不良等胃腸道癥狀 2、膽絞痛是其典型癥狀 3、Mirizzi綜合征：持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部的較大的結(jié)石，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸，稱Mirizzi綜合征。 4、膽囊積液,

7、五 診 斷,臨床病史和體檢可為診斷提供有益線索，但確診需依靠影像學(xué)檢查。B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石即可診斷，正確診斷率在96%以上，是首選方法。,六 治 療,膽囊切除時(shí)治療膽囊結(jié)石的首選方法，效果確切，對(duì)于有癥狀和并發(fā)癥的膽囊，應(yīng)及時(shí)膽囊切除術(shù)。對(duì)于無癥狀的膽囊結(jié)石，一般認(rèn)為不需立即行膽囊切除術(shù)，只需觀察和隨診，但有以下情況者，應(yīng)及時(shí)考慮手術(shù)治療①口服膽囊造影膽囊不顯影②結(jié)石直徑超過2~3CM③合并瓷化膽囊④合并糖尿病在糖尿病以控制時(shí)

8、⑤有心肺功能障礙者。總的趨勢(shì)是對(duì)年輕人采取較積極的手術(shù)態(tài)度，對(duì)老年人則采取較保守態(tài)度。,腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的開刀相比有哪些優(yōu)越性,1、腹腔鏡手術(shù)是真正的微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷大為減 小，手術(shù)過程和術(shù)后恢復(fù)輕松，痛苦少。 2、腹壁戳孔取代了腹壁切口，避免了腹壁肌肉、血管和相應(yīng)神經(jīng)的損傷，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)腹壁薄弱和腹壁切口疝，不會(huì)因?yàn)楦贡诩∪怦：刍绊戇\(yùn)動(dòng)功能，不會(huì)因?yàn)楦贡谏窠?jīng)切斷引起相應(yīng)皮膚麻木。3、腹

9、壁戳孔小、分散而隱蔽，愈合后不影響美觀。4、戳孔感染遠(yuǎn)比傳統(tǒng)開刀的切口感染或脂肪液化少，幾乎可以不予考慮。,腹腔鏡與開放手術(shù)治療膽囊結(jié)石的護(hù)理,,腹腔鏡與開放手術(shù)治療膽囊結(jié)石的護(hù)理,術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理:傳統(tǒng)開放手術(shù)多在持續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，而LC是在氣管內(nèi)插管全身麻醉、建立人工氣腹下實(shí)施的，人工氣腹時(shí)可因7-12肋間神經(jīng)受壓刺激及隔肌向上移動(dòng)、伸展，少數(shù)病人術(shù)后可出現(xiàn)胸部、肩部及上肢的疼痛，多在術(shù)后1-2天發(fā)生，一般在短期內(nèi)自行緩

10、解，應(yīng)加強(qiáng)觀察并作好解釋，取得病人及家屬的理解。,腹腔鏡與開放手術(shù)治療膽囊結(jié)石的護(hù)理,術(shù)后傷口疼痛的護(hù)理:術(shù)后傷口疼痛是傳統(tǒng)開放手術(shù)無法避免的問題，多數(shù)病人均需要常規(guī)使用止痛劑。而LC因切口小，損傷輕，多數(shù)病人術(shù)后一般無明顯腹痛，無需使用鎮(zhèn)痛 藥，部分病人僅有輕微傷口疼痛，采用1-2種松弛技術(shù)，可不使用止痛劑.,腹腔鏡與開放手術(shù)治療膽囊結(jié)石的護(hù)理,術(shù)后飲食的護(hù)理:開放手術(shù)病人需在恢復(fù)腸功能以后，才能進(jìn)食，時(shí)間多在術(shù)后2天左右。腹腔

11、鏡因腹腔干擾小，手術(shù)時(shí)間短、麻醉反應(yīng)輕，8小時(shí)后病人可進(jìn)食少量流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，一天后可進(jìn)普食。LC術(shù)后早期進(jìn)食，可有效促使胃腸功能的恢復(fù)，促使機(jī)體盡快恢復(fù)到術(shù)前生理狀態(tài)，縮短住院時(shí)間、減少輸液天數(shù)，加快床位周轉(zhuǎn)率。,腹腔鏡與開放手術(shù)治療膽囊結(jié)石的護(hù)理,早期下床活動(dòng):開放手術(shù)因損傷、傷口疼痛等因素，一般在術(shù)后1-2后才能下床活動(dòng)，LC術(shù)后如無特殊不適，8小時(shí)后即可鼓勵(lì)病人離床活動(dòng)。早期下床活動(dòng)可防止因長期臥床而發(fā)生肺部感染、深靜脈血栓形

12、成、腹脹等并發(fā)癥，更好地促進(jìn)了病人康復(fù),腹腔鏡與開放手術(shù)治療膽囊結(jié)石的護(hù)理,傷口的護(hù)理:傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口較大，愈合較慢，需隔日換藥，7-9天拆線，而LC術(shù)后病人腹部只有3個(gè)小切口，用小敷貼粘貼，如無滲血滲液，不需處理，待其自然愈合，如有滲液，局部用碘伏消毒處理，病情穩(wěn)定者術(shù)后3天即可出院。,腹腔鏡與開放手術(shù)治療膽囊結(jié)石的護(hù)理,LC治療膽囊結(jié)石，具有損傷小、痛苦少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，不僅是目前較先進(jìn)的治療膽囊結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)，同時(shí)術(shù)后也大大減輕