老年性上瞼整形術(shù)

1、老年性上瞼整形術(shù),武警特色醫(yī)學(xué)中心整形外科 李衛(wèi)華 翻譯,INTRODUCTION,衰老不可避免，隨時(shí)間自然發(fā)生。年輕化手術(shù)會(huì)增加患者的自信，幫助他們更好的進(jìn)行社會(huì)交往。年輕人的上瞼美容手術(shù)主要是形成一個(gè)良好的外觀，但對于老年人來說，手術(shù)重點(diǎn)是讓眼睛看得更年輕同時(shí)，保持與面部其他區(qū)域的協(xié)調(diào)。對于老年性上瞼整形術(shù)，主要解決松垂的上瞼皮膚。對于亞洲人來說，可單純切除松弛皮膚不形成重瞼，也可以同時(shí)形成重瞼。由于老年人上瞼皮膚薄，眼輪匝肌下

2、脂肪相對缺如，所以上瞼整形術(shù)時(shí)皮下軟組織切除量要少。這樣會(huì)使術(shù)后恢復(fù)較快，本文主要是闡述了作者的經(jīng)驗(yàn)和方法，以幫助年輕醫(yī)生更好地成長。,SURGICAL PROCEDURES,Design of the skin excision line,對于老年性上瞼整形術(shù)，需要設(shè)計(jì)皮膚的切除范圍，包括上切口線、下切口線及內(nèi)側(cè)和外側(cè)邊界。先畫出下切口線，讓患者取坐位，助手將患者眉毛抬起，讓上瞼皮膚舒展到80-90%程度，術(shù)者用探針置于上瞼形成幾種形

3、狀的重瞼形態(tài)，讓患者手拿鏡子確定合適的重瞼形態(tài)。如果患者本身有重瞼，則術(shù)者需要確定是保留原來重瞼，還是重新設(shè)計(jì)重瞼。,當(dāng)下切口線確定后，測量切口線距瞼緣的距離。讓助手松開患者眉毛，使其恢復(fù)到自然位置。在上瞼皮膚上定點(diǎn)，使其距瞼緣的高度與原測量的下切口線高度相等。即為上切口邊界（圖1）。下切口線為柔和的曲線，上切口線依照下切口線標(biāo)記三點(diǎn)：瞳孔中點(diǎn)、角膜內(nèi)側(cè)緣和外眥上。將三點(diǎn)連在一起，同樣形成柔和的曲線。切口線的內(nèi)側(cè)不要超過上瞼與鼻部的過渡

4、區(qū)，切口線的外側(cè)不要超過眶緣外2cm，以防形成明顯的切口瘢痕。內(nèi)側(cè)的切除量需要根據(jù)皮膚下垂量確定。一般情況下，上瞼外側(cè)的松弛要明顯，外側(cè)的眉毛下垂更厲害。如果內(nèi)側(cè)下垂程度輕微，切口內(nèi)側(cè)可形成楔形（圖2A）；如果中度下垂，內(nèi)側(cè)切除范圍要大些（圖2B）；如果重度下垂，上瞼內(nèi)側(cè)明顯皺紋，甚至延伸到鼻部，則應(yīng)該向內(nèi)上設(shè)計(jì)一個(gè)回切切口（圖2C）。,回切的三角形切口大小要適當(dāng)，不要造成明顯的皮膚張力，以免形成明顯的瘢痕。外側(cè)切口順著雞爪紋向外上15

5、°延伸，切口線的拐點(diǎn)位于外眥角外側(cè)4-6mm，男同志設(shè)計(jì)的要短一些。,Excision of soft tissue,局麻下切開皮膚。眼輪匝肌的切除，上切口線部位要少切1-2mm，以免形成三眼皮，下切口線部位也要少切1-2mm，以避免形成切口的凹陷（圖3）。如果需要切除大量的皮膚，則應(yīng)該多切除一些眼輪匝肌，少切除一部分皮膚，以免造成眉毛下垂。皮膚和眼輪匝肌應(yīng)該看成是一個(gè)整體，犧牲一方，會(huì)多保留另一方。當(dāng)患者皮膚薄，上瞼凹陷時(shí)，

6、則應(yīng)多切皮膚，少切眼輪匝肌，以便上瞼更飽滿，顯得更年輕。,如果上瞼顯得臃腫，將眶隔切個(gè)小口，去除自然疝出的外側(cè)眶隔脂肪。切開眶隔時(shí)要小心，因?yàn)槠錇橐换瑒?dòng)結(jié)構(gòu)，不要發(fā)生粘連。如果上瞼內(nèi)側(cè)臃腫，則要將內(nèi)側(cè)眶隔脂肪切除。內(nèi)側(cè)眶隔脂肪致密，含有豐富的血管，所以需要徹底的止血。盡量避免切除眼輪匝肌下脂肪，因?yàn)榇酥緣|幫助眶部的眼輪匝肌滑動(dòng)。如果上瞼外側(cè)確實(shí)過于臃腫，則可以少量切除眼輪匝肌下脂肪。如果眼輪匝肌下脂肪切除過多，或切除部位太靠近骨膜，會(huì)

7、造成局部的粘連和凹陷，有時(shí)甚至造成上瞼運(yùn)動(dòng)受限而引起下垂（圖4）。,Fixation,將切口下唇皮膚輕輕牽拉展平，縫合固定到瞼板或上瞼提肌腱膜，以形成自然的重瞼。如果縫合位置太靠上，會(huì)造成重瞼過寬、過深，有可能造成上瞼外翻，有時(shí)由于皮下小血管顯露而引起瞼板前皮膚顏色變深。作者縫合固定時(shí)將下唇皮膚輕輕牽拉，使皮膚表面僅保留輕度的皺褶，縫合針于瞼板淺層穿過，再縫合瞼板上緣的提肌腱膜，然后再穿過瞼板前眼輪匝肌，打結(jié)固定。,一般固定4-5針，固

8、定位置要比年輕人低。內(nèi)側(cè)縫合固定時(shí)位置要比切口高，外側(cè)縫合時(shí)位置要比切口低。最外側(cè)的一點(diǎn)一般位于眼裂外側(cè)4-6mm，此部位無瞼板，縫線一般固定到提肌腱膜或眶隔上（圖5）。然而，由于提肌腱膜在這個(gè)部位位置較深，如果固定到腱膜上，會(huì)使重瞼較深，而且會(huì)很快中斷（圖6）。有3中方法可預(yù)防這種現(xiàn)象：1 一種相對簡單的方法是將提肌腱膜、眶隔及眶隔脂肪縫合在一起，提肌腱膜形成一個(gè)穩(wěn)定的重瞼，眶隔和眶隔脂肪防止固定太深；2 第二種方法是選擇提肌腱膜不太

9、深的一點(diǎn)進(jìn)行縫合；3 將提肌腱膜切開形成一個(gè)腱膜瓣，與切口下唇眼輪匝肌縫合在一起。當(dāng)應(yīng)用眶隔進(jìn)行固定時(shí)，應(yīng)靠近提肌腱膜部位，以便形成一個(gè)柔和的重瞼。,縫線固定方向應(yīng)呈放射性，不應(yīng)垂直。眼瞼不是一個(gè)平面，隨眼球凸度變化而變化。當(dāng)眼瞼向上運(yùn)動(dòng)時(shí)，提肌腱膜呈扇形收緊。因此，內(nèi)側(cè)固定時(shí)，縫線斜向內(nèi)側(cè)，外側(cè)固定時(shí)，縫線應(yīng)斜向外側(cè)（圖7）。,Skin sutures,為減少切口張力，縫合皮膚時(shí)先施行3-4針導(dǎo)引縫合固定?？p線貫穿切口下唇皮膚眼輪匝肌

10、、瞼板和切口上唇皮膚眼輪匝肌，間斷縫合。然后進(jìn)行皮膚的連續(xù)縫合。皮膚縫合可以進(jìn)行垂直方向縫合，而不用考慮切口上下唇長度的不對等?？p合時(shí)一般不用進(jìn)行切口兩側(cè)的皮下分離，只是在切口外側(cè)可做小范圍皮下游離，以便于減少皮膚張力。拆線后，可用膠帶在切口外側(cè)再固定2周。,DISCUSSION,亞洲人的老年性上瞼整形術(shù)有多種方法，上述方法為作者自己偏愛的技術(shù)。設(shè)計(jì)下切口時(shí)，讓助手將患者眉毛上抬，以減少眉下垂對切口設(shè)計(jì)的影響。如上所述，上瞼皮膚應(yīng)處于8

11、0-90%張力狀態(tài)。如果上提太緊，切口設(shè)計(jì)的會(huì)偏高，術(shù)后形態(tài)不自然。另外，為了去皮量準(zhǔn)確，患者需要面部表情穩(wěn)定，需要完全睜閉眼。設(shè)計(jì)上切口線時(shí)，助手可將患者的眉毛輕輕下壓。,皮膚和眼輪匝肌應(yīng)該看成是一個(gè)整體。如果皮膚切除太多，會(huì)造成眉毛下垂，故而可考慮多切除皮下的組織和眼輪匝肌，少切除皮膚。因?yàn)槔夏耆似は陆M織往往萎縮，所以應(yīng)該盡量避免多切除皮下組織和眼輪匝肌。有報(bào)道說眼輪匝肌不會(huì)隨年齡發(fā)生萎縮和功能減退，過多切除的話會(huì)造成上瞼凹陷進(jìn)一步

12、加重。作者的手術(shù)有一半以上未進(jìn)行眼輪匝肌切除。保留眼輪匝肌也會(huì)減輕術(shù)后切口凹陷。如果切口下唇皮膚薄，就不要進(jìn)行皮下剝離，以免形成手風(fēng)琴樣外觀。眼輪匝肌切除過多，也會(huì)造成皮膚顏色變暗，出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張。,即使患者存在上瞼凹陷，內(nèi)側(cè)脂肪團(tuán)往往也會(huì)突出。這是由于提肌腱膜內(nèi)側(cè)腳退化造成的。內(nèi)側(cè)脂肪團(tuán)可經(jīng)結(jié)膜入路進(jìn)行去除，將切下的內(nèi)側(cè)脂肪團(tuán)可移植到其他凹陷部位。在老年人，如果術(shù)后上瞼皮膚繃得太緊，會(huì)造成不自然外觀。如果同時(shí)新形成一個(gè)雙眼皮，會(huì)進(jìn)一

13、步加重這種不自然外觀。所以，很多學(xué)者不太樂意這樣做手術(shù)。但是，如果重瞼固定位置與切口下唇位置相協(xié)調(diào)的話，術(shù)后的重瞼還是比較自然的（圖8）。,在形成上瞼皺襞之前，要考慮多種因素。盡管新形成的重瞼有很多好處，比如可以緩解上瞼下垂外觀以及避免瞼內(nèi)翻，但由于患者多年來都是單眼皮，術(shù)后會(huì)對新形成的重瞼有一個(gè)很長的適應(yīng)過程。另外，形成重瞼的患者恢復(fù)期相對較長。這些因素都需要術(shù)前予以考慮。老年人術(shù)中可以將重瞼固定的松一些，而不必像年輕人一樣固定的那么