現(xiàn)代心肺腦復(fù)蘇

1、現(xiàn)代心肺腦復(fù)蘇,,2024/3/21,2,心肺復(fù)蘇（CPR）是針對心跳、呼吸停止所采取的搶救措施，其三大要素為人工呼吸，胸外心臟按壓及電除顫。近年來，隨著對復(fù)蘇認(rèn)識的不斷進(jìn)展，越來越注意到腦復(fù)蘇的重要性，特別提出了腦復(fù)蘇的概念，從而誕生了現(xiàn)代意義的心肺腦復(fù)蘇（CPCR）。,2024/3/21,3,,國際規(guī)范化復(fù)蘇術(shù)分為三個階段1.基礎(chǔ)生命支持（basic life support,BLS）2.進(jìn)一步生命支持(advanced li

2、fe support, ALS）3.延期生命支持（prolonged life support, PLS） 心肺腦復(fù)蘇是一連貫、系統(tǒng)的技術(shù)，各個環(huán)節(jié)應(yīng)緊密結(jié)合。,2024/3/21,4,,心臟驟停搶救成功的關(guān)鍵： 爭分搶秒，爭取時間，及時、準(zhǔn)確、有效的CPR。心臟驟停搶救處理原則： 應(yīng)立即恢復(fù)有效的循環(huán)和呼吸功能，恢復(fù)全身供血供氧。目的是使腦組織得到保護(hù)，防治合并癥及原發(fā)病

3、加重。,2024/3/21,5,,CPR的發(fā)展advanced of CPR 1、1958年發(fā)明口對口人工呼吸；2、1960年發(fā)明胸外心臟按壓；3、70年代重視腦復(fù)蘇（CPCR）；4、普及CPR技術(shù)（包括電復(fù)律），不斷提高急診急救水平。,2024/3/21,6,一 . 心博呼吸驟停的原因,1. 突發(fā)意外事件：如電擊傷，溺水，自縊及嚴(yán)重創(chuàng)傷等。 2. 心臟猝死等心臟疾病，如冠心病，急性心肌梗死，重型心肌炎，心包炎，心功能不全等

4、。 3. 各種原因的急性中毒及休克。 4 .嚴(yán)重的代謝紊亂：如高鉀血癥，低鉀血癥，酸中毒，高鈣血癥等。 5 .手術(shù)操作或麻醉過程的意外。 6. 嚴(yán)重的急性過敏癥，如：青霉素，鏈霉素，血清制品過敏反應(yīng)等。,2024/3/21,7,二. 心博呼吸停止的病理生理,心跳先停止，呼吸可維持20~30秒。呼吸先停止，心跳可持續(xù)10分鐘。心跳停止4秒鐘出現(xiàn)黑蒙。心跳停止5~10秒鐘出現(xiàn)昏厥。停跳15~20秒鐘，腦部氧儲備耗盡

5、，出現(xiàn)昏迷，抽搐。,2024/3/21,8,停跳20~30秒鐘腦電活動消失。停跳40~60秒鐘瞳孔散大，眼球固定。停跳4~6分鐘以上，則腦細(xì)胞死亡。大量實踐證明，4分鐘內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇有50%能救活；4~6 分鐘開始復(fù)蘇者10%可以救活；超過6分鐘以上存活率僅4%；數(shù)10分鐘以上者，存活率更低。,2024/3/21,9,三. 心博驟停的類型（心電圖表現(xiàn)）,1.心室停博：心室完全喪失了電活動能力。心電圖示直線或僅有心房波，室上性激動不能

6、達(dá)到心室。,2024/3/21,10,2. 心室顫動：心室肌失去了協(xié)調(diào)一致的有力收縮，出現(xiàn)了極不規(guī)則的快速連續(xù)顫動。心電圖QRS波群消失，代之以連續(xù)的不規(guī)則的心室顫動波，頻率150~400次/分。此型最為常見，占90％。,2024/3/21,11,3.心電-機械分離：亦稱無脈搏性電活動（PEA）。心臟已無有效的機械功能，但仍保留節(jié)律性的心電活動。心電圖上有正?；?qū)挾危穹^低的QRS波群，頻率多在20~30次/分。此型較少見。,20

7、24/3/21,12,四. 心博呼吸驟停的判斷,1.意識突然喪失，病人暈倒于各種場合。2.面色蒼白或轉(zhuǎn)為紫紺。3.瞳孔散大。4.頸動脈波動及心音消失。5.部分病人可能有短暫而緩慢的嘆氣樣或抽氣樣呼吸或有短暫的抽搐，伴頭眼偏斜，隨即全身肌肉松弛。6.判斷是否心博呼吸驟停要看反應(yīng)（有無意識）看呼吸，而不要花太多時間去摸脈搏，聽心音。7.觀察時間不可太長，約5秒鐘，如無呼吸則應(yīng)立即做人工呼吸,2024/3/21,13,瀕死呼吸,2

8、024/3/21,14,五 .心肺腦復(fù)蘇術(shù)注意事項,在診斷和搶救心臟呼吸驟停者時，如突發(fā)出現(xiàn)意識喪失，昏迷，全身紫紺，頸動脈博動消失，就應(yīng)立即進(jìn)行CPR。應(yīng)注意以下幾點： 1. 不要等到靜聽心音有無才開始搶救。 2 .不要等到以上判斷心臟驟停的各項指標(biāo) 都具備才開始搶救。 3 .不要等到心電圖證實才開始搶救。,2024/3/21,15,六. 心肺復(fù)蘇的基本要素,1. 盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇。心博呼吸驟停

9、后血液循環(huán)中止，要使病人得救，避免腦細(xì)胞死亡，就必須在心博驟停后立即進(jìn)行有效的心肺腦復(fù)蘇。開始越早存活率越高。因此，必須提高全社會全民的急救意識，并使盡可能多得接受CPR的普及培訓(xùn)，一旦遇到心臟驟停病人，可由最初目擊者及時對病人實施CPR。并正確的向急救醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS）呼救。,2024/3/21,16,,2 .盡早除顫，90％心臟驟停病人的心電圖表現(xiàn)是室顫，早期除顫并恢復(fù)自主循環(huán)是復(fù)蘇成功的重要措施。現(xiàn)已將除顫作為基礎(chǔ)生命支持的

10、一部分。（在現(xiàn)場救護(hù)車上進(jìn)行）。對于目擊倒下或心電示波為室顫時，應(yīng)將除顫放在首位，立即行非同步電擊除顫。,2024/3/21,17,3. 具有組織良好，高效率和裝備合格的急診醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS）。4. 各級醫(yī)護(hù)人員都要定期培訓(xùn)，要求各級醫(yī)護(hù)人員不斷更新知識，做到備而不用，而不是用而不備。,2024/3/21,18,生存鏈,早打電話,早CPR,早除顫,早高級救護(hù),2024/3/21,19,生存鏈由“4個E”組成,1.早期呼叫急救醫(yī)

11、療系統(tǒng)，急救人員快速到達(dá)現(xiàn)場（early EMS）2.早期心肺復(fù)蘇（early CPR）3.早期應(yīng)用自動除顫器（early AED）4.早期高級生命支持（early ACLS） 前3個E每個環(huán)節(jié)都必須在社區(qū)由醫(yī)務(wù)人員和培訓(xùn)的民眾救護(hù)員進(jìn)行，識別病人的危急狀態(tài)，并立即實施CPR和應(yīng)用體外自動除顫器（AED）,2024/3/21,20,,無CPR,,延遲除顫,,早期 CPR,延遲除顫,,早期 CPR,早期除顫,,早期 CP

12、R,及早除顫,.,早期 ACLS,,CPR,,CPR,,CPR,,除顫,,0,-,2%,生存,,2,-,8%,生存,,20%,生存,,30%,生存,,,,minutes,,2,2,,4,4,,6,6,,8,8,,10,10,,ACLS,2024/3/21,21,七 .心肺腦復(fù)蘇術(shù),（一）基礎(chǔ)生命支持 （Basic life support ,BLS

13、） 即緊急供氧期，主要目的是提供最低限度的心腦供血。正確的CPR術(shù)可提供正常供血的25－30％或以上。包括四個步驟（即ABCD）,2024/3/21,22,A .開放通氣道 （Airway control） 仰頭抬頜法：病人平臥，術(shù)者左手將患者頭向后仰，右手將患者下頜向上抬，使口腔直軸與氣道 成直線，以利通氣。,2024/3/21,23,B.人工呼吸（breathing）頭位同上，進(jìn)行口對口人工呼吸。,用按于前額一手的拇食指

14、，捏閉病人的鼻孔。開始先緩慢吹氣兩口，以擴張萎陷的肺臟，并檢驗開放氣道的效果。深吸一口氣，張開口貼近病人的嘴（要把病人的嘴全部包住）。用力向病人口內(nèi)吹氣，要快而深，直至病人胸部上抬。每次吹氣應(yīng)持續(xù)2秒鐘以上。一次吹氣后，應(yīng)立即與病人口部脫離，放松捏鼻的手。,2024/3/21,24,每次吹氣量為700－1000ml。大于1200ml可造成胃大量充氣。通氣頻率為10－12次/分。心臟按壓與呼吸之比，無論單人或雙人復(fù)蘇均為30：2

15、?？趯诤粑皇桥R時緊急措施，如果在醫(yī)院應(yīng)馬上爭取氣管插管，以人工氣囊擠壓或人工呼吸機輔助通氣。簡易面罩呼吸氣囊可代替口對口呼吸。,2024/3/21,25,,氣管插管,,人工球囊,2024/3/21,26,（1）口對口通氣情況調(diào)查：①大多數(shù)院前急救人員不愿對陌生人作口對口人工通氣。 ②45％的醫(yī)生和80％的護(hù)士不愿對陌生人作口對口通氣。 ③85％其他人員不愿對陌生人作口對口通氣。,2024/3/21,27,（2）提倡用球囊面

16、罩代替氣管插管。兩者同樣有效，不再強調(diào)氣管插管為人工通氣的金標(biāo)準(zhǔn)（應(yīng)根據(jù)當(dāng)時條件及技術(shù)），其完全可以取代口對口人工呼吸。（3）在心肺復(fù)蘇過程中你若不愿做口對口通氣，則應(yīng)立即開始胸外心臟按壓。現(xiàn)有資料證明，即是單做胸外心臟按壓，其預(yù)后要比完全沒有CPR好的多。,2024/3/21,28,C .建立循環(huán)（Circulation） 使心臟復(fù)跳,1.胸前捶擊：2005年國際復(fù)蘇指南指出，胸前捶擊治療室速安全有效可靠。對于室速，如除顫迅速

17、到位，可選擇除顫；如無除顫儀，可選擇胸前捶擊。胸前捶擊可以推薦作為心博驟停表現(xiàn)為室顫室速在電除顫未到位時實行的治療措施。方法：右手握拳，從30cm高度向下拳擊1－2次。相當(dāng)于5J能量。適用于心臟驟停1分鐘以內(nèi)者。,2024/3/21,29,2.胸外心臟按壓：（1）體位：病人應(yīng)仰臥硬板床或地上；（2）部位：胸骨中下1/3處（胸骨下角上2 橫 指）;（3）重量：患者胸骨下陷4~5cm

18、;（4）頻率：100次/分（冠脈壓最高）；（5）方法：術(shù)者位于患者右側(cè)兩臂伸指與患者垂直，左手掌根部緊貼患者胸部，右手疊加其上，利用上身的力量下壓；,2024/3/21,30,2024/3/21,31,（6）按壓應(yīng)平穩(wěn)，有規(guī)律的進(jìn)行，不能間斷；（7）不能沖擊式猛壓，下壓及向上方松時間為1：1。放松時手掌根部不要離開胸骨；（8）胸外按壓與人工呼吸的比例：不管雙人和單人均為30：2；,2024/3/21,32,,（9）胸外按壓有效的

19、指標(biāo)⑴周圍大動脈(頸動脈、股動脈)摸到搏動，肱動脈血壓在8Kpa( 60mmHg)左右；⑵患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉(zhuǎn)紅；⑶擴大瞳孔再度縮小，眼睫毛反射恢復(fù)；⑷肌張力好，患者掙扎；⑸呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸，昏迷變淺。,2024/3/21,33,（10）.并發(fā)癥：①肋骨骨折，胸骨骨折，肋軟骨脫離，胸壁不穩(wěn)定;②肺損傷和出血、氣胸血胸和皮下氣腫；③內(nèi)臟損傷，如肝、脾、腎、胰和后腹膜血腫；④心血管損傷，心包填塞，心

20、臟起搏器或人工瓣膜損壞或脫離，心率不齊、心室顫動等；⑤栓塞癥（血，脂肪，骨髓或空氣栓子）；⑥胃內(nèi)容物反流吸入氣道窒息。,2024/3/21,34,D.電擊除顫：,1.早期除顫理由：①心臟驟停最常見的類型為室顫>90％②治療室顫最有效的手段是電除顫③除顫的時機轉(zhuǎn)瞬即逝④室顫不預(yù)處理在數(shù)分鐘內(nèi)就會轉(zhuǎn)為心室停博或機械分離⑤室顫每延遲電除顫1分鐘轉(zhuǎn)復(fù)成功率將低10％除顫時間與搶救成功率,2024/3/21,35,除顫時間與

21、搶救成功率,2024/3/21,36,2.除顫的能量選擇：①首次200J，第二次300J，第三次360J;兒童首次2J/kg，不成功則4J/kg。②能量越小對心肌的損傷也越小，復(fù)蘇后心功能不全與電除顫能量有直接關(guān)系。如超過400J就可能發(fā)生輕微心肌壞死，目前掌握在200－400J之間。 電極板的大?。?成人使用電極板約10cm左右，兒童8cm，嬰兒4.5cm。充電：按除顫儀或電極板上的充電按鈕，立即充電到所需的能量。放電：同時

22、按兩個電極板的按鈕，給予電擊除顫。,2024/3/21,37,3.自動體外除顫器（AED）①自動分析心率，自動記錄；②雙功能電極片；③聲音與圖形提示；④自動除顫；⑤操作簡便，易于掌握,2024/3/21,38,,2024/3/21,39,,部位：除顫儀的兩個電極板，一個放置在右鎖骨中線第2肋間，另一個心尖部的電極板放置在左側(cè)腋前線或腋中線第5肋間。,2024/3/21,40,2024/3/21,41,4.操作程序第一步 接

23、通電源第二步 安放電極第三步 分析心律第四步 電擊除顫 第一次電擊后，先不要重新開始CPR，AED會手動或自動重新開始心律分析。若心律仍為室顫，AED儀會發(fā)出提示并自動充電，后進(jìn)行第二次甚至第三次除顫。以3次除顫為1組的目的是盡快判別，并治療致死性心律失常。完成1組3次的除顫后，儀器會自動停止1分鐘，以便再進(jìn)行CPR。因此，3次除顫后，應(yīng)檢查患者的循環(huán)并進(jìn)行1分鐘的胸外按壓和人工呼吸。,2024/3/2

24、1,42,,5.注意事項 ⑴電極板上涂導(dǎo)電糊，以增加電流的穿透能力，防止皮膚燒傷。⑵牢固按壓電極板，約用25磅的力，以減少胸壁阻力。⑶電擊前觀看左右前后，在場人員離開，不要觸及病人的身體，喊口令“你讓開，我讓開，大家都讓開，電擊”⑷反復(fù)多次除顫可引起局部皮膚灼傷，可局部涂用藍(lán)油精。⑸連續(xù)三次除顫，如不成功則進(jìn)行藥物除顫。⑹快速電極板觀察心律,2024/3/21,43,公共場所除顫,體育場,機場,賭場,公園,辦公大樓,高爾

25、夫球場,購物中心,社區(qū),,,2024/3/21,44,推薦的放置AED的場所,五年內(nèi)發(fā)生過心臟驟停的場所未來五年內(nèi)有可能發(fā)生心臟驟停的場所當(dāng)?shù)丶本认到y(tǒng)不能在5分鐘內(nèi)到達(dá)的地區(qū),2024/3/21,45,（二）進(jìn)一步生命支持 （Advanced life support ALS）,是應(yīng)用輔助設(shè)備及藥物恢復(fù)及保持自主呼吸與心跳。 1.氣管插管 球囊面罩或呼吸機人工呼吸給氧； 2. 建立靜脈通道：及時開放肘前或頸外靜脈

26、; 3.心臟起搏：經(jīng)皮起搏對心動過緩有效，對無收縮狀態(tài)的心臟無效。心臟驟停時不推薦使用經(jīng)皮起搏治療； 4.心肺復(fù)蘇過程中藥物的應(yīng)用：,2024/3/21,46,給藥途徑有三種： (1).心內(nèi)注射：優(yōu)點：顯效快，效果直接。成功率達(dá)30－40％。一般在未建立靜脈通道或建立靜脈通道有困難時使用。缺點：要中斷心臟按壓，可發(fā)生冠脈撕裂，心臟壓塞、氣胸，注入心肌形成壞死灶。近年來已不主張采用。 (2).靜脈注射：優(yōu)點：作用速度也較快，無心

27、內(nèi)注射缺點，中心靜脈穿刺給藥效果與心內(nèi)注射相當(dāng)。缺點：要先建立靜脈通道，應(yīng)急性差，如通道在下肢或針頭太細(xì)，藥物發(fā)揮作用較慢。,2024/3/21,47,（3）氣管內(nèi)給藥：優(yōu)點：作用速度也較快，無心內(nèi)注射缺點；缺點：要先建立氣管插管，給藥劑量大，作用時間長，引起復(fù)蘇后的副作用，效果不如靜脈給藥。,2024/3/21,48,常用復(fù)蘇藥物,（1）腎上腺素：最古老（用于心臟驟停已近百年），最有效，應(yīng)用最廣泛首選的兒茶酚胺類藥物，兼有α及β受體的

28、興奮作用，其α受體作用可使全身外周血管收縮（不包括冠狀血管及腦血管）進(jìn)而增加主動脈舒張壓，改善心肌及腦的血液灌注，促進(jìn)自主心博的恢復(fù)。,2024/3/21,49,腎上腺素能受體,受體 組織 反應(yīng)α1 心臟 平滑?。ㄎ改c道） 收縮力↑α2 血管平滑肌

29、 收縮力↑β1 心臟 收縮力↑β2 平滑肌（血管，支氣管） 舒張↑,2024/3/21,50,腎上腺素,α受體作用↑ ↓ 外周血管阻力↑

30、 ↓ 心臟血流↑ ↓ 復(fù)蘇成功率↑,2024/3/21,51,腎上腺素β受體 ↙ ↘ ↑肌耗氧量 室性心律失?！?

31、 ↘ ↙ ↑心功能不全 ↓ ↓復(fù)蘇成功率,2024/3/21,52,腎上腺素的適應(yīng)癥： 室顫引起的心博驟停，無脈性室性心動過速，心博停止，無脈性電活動。腎上腺素應(yīng)用劑量： 標(biāo)準(zhǔn)劑量：長期以來腎上腺素1mg靜注射作為心臟復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)劑量

32、。1mg靜注，每3分鐘1次仍是首選。 大劑量：（0.03－0.2mg/Kg），經(jīng)多中心前瞻性隨機化研究顯示大劑量腎上腺素能提高自主循環(huán)恢復(fù)。但與標(biāo)準(zhǔn)劑量相比，存活率，出院率并無顯著提高。,2024/3/21,53,（2）血管加壓素,腎上腺素副作用之一是心臟復(fù)跳后即刻發(fā)生心動過速，繼發(fā)心肌缺血或再次室顫，所以在CPR期間，主要作用于外周血管收縮藥物已被用于替代腎上腺素。一個有希望的藥物是血管加壓素，它是一種儲存于垂體后葉的激素，是一種強

33、力的非腎上腺素血管收縮劑，直接興奮平滑肌V1受體和/或增強血管對內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性。使內(nèi)臟，冠脈，肌肉及皮膚的血管收縮。,2024/3/21,54,血管加壓素受體 組織 反應(yīng)V1a 心，血管平滑肌 加壓作用V1b 腎上腺－垂體 加壓作用V2 腎，腎小管細(xì)胞

34、 抗利尿作用,2024/3/21,55,大劑量應(yīng)用血管加壓素時直接刺激平滑肌V1受體可使周圍血管平滑肌收縮。通過周圍血管收縮從而使血液灌注重新分配，有效增加冠脈灌注壓，重要生命器官的血液和氧輸送。因該藥沒有β－腎上腺素能樣活性，所以在心肺復(fù)蘇時不會增加心肌耗氧量。,2024/3/21,56,,血管加壓素的適應(yīng)癥： 在心博驟停的復(fù)蘇中，適用于心博停止，無脈電活動和電除顫無效的頑固性心室顫動。,2024/3/21,57,血管加壓素

35、的劑量和用法 對心臟停博的病人，首劑血管加壓素40μ或0.8μ/Kg靜脈注射。如未恢復(fù)自主循環(huán)5分鐘后可重復(fù)1次。心博驟停時，亦可氣管內(nèi)滴入，劑量為靜脈用藥的2倍。,2024/3/21,58,（3）胺碘酮,既往將利多卡因作為心肺復(fù)蘇的一線藥物，理論是利多卡因可以提高室顫閾值，預(yù)期能降低死亡率。但臨床試驗結(jié)果卻恰恰相反，利多卡因組死亡率增加，所以新的心肺復(fù)蘇指南將胺碘酮作為一線藥物。 胺碘酮的適應(yīng)癥： 胺碘酮適應(yīng)于心博驟停

36、伴反復(fù)發(fā)作心室顫動（VF）或室性心動過速（VT）。,2024/3/21,59,胺碘酮的劑量及用法 ① .臨床常以胺碘酮150mg+5%Gs30ml中緩慢靜脈注射10分鐘，然后1mg/min持續(xù)靜脈滴注或泵入，6小時后減為0.5mg/min，維持共24小時?？偭坎灰顺^1000mg。,2024/3/21,60,② .對于無脈性VT或VF引起的心博驟停，初始劑量300mg稀釋于20-30ml生理鹽水中靜注，復(fù)發(fā)性或頑固性VT/VF可重復(fù)

37、注射150mg,然后以1mg/min持續(xù)靜脈滴注6小時，6小時后減為0.5mg/min靜脈滴注維持共24小時，總量一般不超過2000mg。,2024/3/21,61,胺碘酮的應(yīng)用注意事項①應(yīng)在檢測血壓和心電圖的條件下進(jìn)行；②主要不良反應(yīng)是低血壓和心動過緩，應(yīng)嚴(yán)密觀察，必要時減慢給藥速度；③本品靜脈注射可致靜脈炎，應(yīng)避免短期內(nèi)重復(fù)使用同一靜脈，并經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管注入。,2024/3/21,62,（4）利多卡因,① 藥理作用：本品抑制心

38、肌異位節(jié)律點和心肌應(yīng)激性，但不延長不應(yīng)期，對竇房結(jié)無抑制作用，治療劑量對心肌收縮力及血壓無明顯影響。其作用時間短，無蓄積性，可反復(fù)使用。 ② 適應(yīng)癥：可用于心室顫動或室性快速性心律失,2024/3/21,63,③ 用法：利多卡因50－100mg靜脈注射，3－5min可重復(fù)給藥。最大負(fù)荷量不超過3mg/Kg。 電除顫前可先靜脈注射50－100mg有助于降低除顫閾值并減少復(fù)跳后VF復(fù)發(fā)的可能，但偶可導(dǎo)致繼發(fā)性心臟停博靜脈注射時有效后以

39、1－4mg/min連續(xù)靜脈滴注維持,2024/3/21,64,（5）阿托品,能解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制作用而增快心率，改善房室傳導(dǎo)。特別適用于迷走神經(jīng)張力過高和缺血缺氧情況下竇房結(jié)對迷走神經(jīng)敏感性增加時發(fā)生的心臟驟停。 用法：每次0.5-1mg靜脈注射，每3－5min可重復(fù)一次，總量不宜超過2mg.,2024/3/21,65,（6）異丙腎上腺素：,為β受體興奮劑，可增加心率和心排出量，但同時增加心肌耗氧量，加重心肌缺血缺氧，還可擴張外

40、周血管，使心肌與腦的灌注壓降低，不利于復(fù)蘇。 現(xiàn)僅用于阿托品無效且不能立即實行心臟起搏治療的嚴(yán)重心動過緩病人。 應(yīng)用劑量：2-20μg/min，靜脈滴注，以心率達(dá)60次/分左右為宜。,2024/3/21,66,（7）硫酸鎂,適應(yīng)癥：①伴尖端扭轉(zhuǎn)性室速或考慮有低鎂血 癥的心博驟停。②利多卡因治療后的難復(fù)性VF。③尖端扭轉(zhuǎn)性VT，不論是否有無脈搏或是否有嚴(yán)重血液動力學(xué)障礙，，鎂鹽均是首選治療藥物。,2024/3/21,67,劑量

41、和用法 ① 心博驟停難治性VF。硫酸鎂1－2g（25％硫酸鎂4－8ml）稀釋于5％Gs10ml中靜脈注射。 ② 難復(fù)性VT：硫酸鎂1－2g＋5％Gs20-40ml，緩慢靜注2分鐘。 ③ 尖端扭轉(zhuǎn)性VT：先予負(fù)荷量1－2g＋5％Gs50-100ml緩慢靜注5－15分鐘，隨后以1－2g/h靜脈滴注，直至尖端扭轉(zhuǎn)VT控制。,2024/3/21,68,使用硫酸鎂時，可用膝腱反射作為血鎂濃度的臨床監(jiān)測指標(biāo)，腱反射消失常為呼吸抑制的先兆。

42、有高鎂血癥和鎂中毒時，可用10％葡萄糖酸鈣10－20ml靜脈注射解救。,2024/3/21,69,（8）碳酸氫鈉,碳酸氫鈉曾作為心肺復(fù)蘇的首選藥物。近年來研究發(fā)現(xiàn)過早應(yīng)用不僅無益，反而有害。已不作為一線藥物應(yīng)用。 補堿原則是“寧酸勿堿”，即補堿應(yīng)適度，不宜過堿。,2024/3/21,70,適應(yīng)癥： ① 心博驟停：應(yīng)在電除顫、心臟按壓、有效人工通氣以及應(yīng)用腎上腺素后使用。 ② 長時間心臟停博后恢復(fù)自主循環(huán)，碳酸氫鈉有助于中和自主

43、循環(huán)建立后所沖出的淤積于組織的氫離子。 ③ 心博驟停前存在的酸中毒。三環(huán)抗抑郁藥或苯巴比妥過量，阿司匹林或其他藥物過量。④ 高鉀血癥：碳酸氫鈉可促使鉀由細(xì)胞外轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，拮抗高鉀對心肌的毒性作用。,2024/3/21,71,劑量及用法 碳酸氫鈉最適宜的劑量應(yīng)根據(jù)血氣分析，依代謝性酸中毒的嚴(yán)重程度而決定。一般首劑為1mmol/kg。靜脈推注（5％SB1ml含堿量為0.6mmol）。隨后依需要每隔10分鐘重復(fù)首劑的一半，或依據(jù)血氣分

44、析指導(dǎo)用量。,2024/3/21,72,過早使用碳酸氫鈉的危害：① 碳酸氫鈉可引起高滲狀態(tài)、高鈉血癥、加重腦損害，同時鈉負(fù)荷過重增加心臟負(fù)擔(dān)。② 堿血癥可導(dǎo)致低血鉀，誘發(fā)心律失常，并且可使氧離曲線左移，減少組織供氧。 ③ 碳酸氫鈉在體內(nèi)分解成的CO2較宜透過血腦屏障，使細(xì)胞內(nèi)和腦脊液酸中毒。總之，不合理的使用碳酸氫鈉可造成組織缺氧，抑制心肌和腦細(xì)胞功能，使心肺腦復(fù)蘇更難成功。,2024/3/21,73,（9）氯化鈣：,可增加心肌

45、收縮力和心室自律性。過去曾作為心博驟停的常規(guī)治療。但近年研究表明，在缺血與再灌注中由于鈣離子細(xì)胞超載而加重細(xì)胞損傷。僅限于高鉀性心博驟停，低鈣血癥和鈣拮抗劑過量者，心電—機械分離伴QRS波寬大，用其他藥無效可試用。禁用于洋地黃中毒所致心博驟停。一般常用500mg緩慢靜脈注射，如有必要可在10 分鐘后重復(fù)一劑。,2024/3/21,74,（10）鹽酸納洛酮,心博驟停時，腦首先缺血、缺氧，當(dāng)復(fù)蘇后又受再灌注損傷，β－內(nèi)啡肽大量產(chǎn)生有損腦

46、細(xì)胞，而納洛酮是嗎啡受體拮抗劑，抑制β－內(nèi)啡肽作用具有大腦和腦干功能保護(hù)作用。指南明確將其列入心肺腦復(fù)蘇的救治藥物。劑量宜大。成人首劑0.4-0.8mg＋5％Gs20ml靜脈注射，必要時30分鐘后重復(fù)給藥，也可將其4mg＋5％Gs或NS500ml靜脈滴注。,2024/3/21,75,（三）長程生命支持,長程生命支持主要是指自主循環(huán)和呼吸恢復(fù)后繼續(xù)采取一系列措施，確保腦功能的恢復(fù)，同時繼續(xù)維護(hù)其他器官的功能。,2024/3/21,76,

47、腦　復(fù)　蘇,心肺復(fù)蘇的最終目的是恢復(fù)智能和生活能力，因此，腦復(fù)蘇是心復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵。這一認(rèn)識應(yīng)貫穿于復(fù)蘇的全過程，才有可能確保腦組織不致造成無法逆轉(zhuǎn)的損傷。復(fù)蘇的原則是：改善腦循環(huán)，降低腦代謝和顱內(nèi)壓，阻止腦損傷的病理生理進(jìn)程，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。,2024/3/21,77,腦復(fù)蘇,在心肺復(fù)蘇的病人中， 約50%死于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，20-50%生存者有不同程度的腦損傷?；诖?，腦復(fù)蘇的研究越來越受到重視。,2024/3/21,78,腦組織

48、,腦組織占體重的 2% ，但是血、氧的需求量非常大：15% 心輸出量20% 氧耗量 儲存能力低下,2024/3/21,79,腦血流,正常情況下腦組織的血流情況為： 50ml/100g腦組織/分 —如體重70kg,則腦血流情況為： 2% x 70 = 1.4 kg = 1400g = ~700mL/min,2024/3/21,80,腦血流,心跳

49、驟停后，細(xì)胞損傷的進(jìn)程如何，主要取決于最低氧供的供給程度。腦循環(huán)中斷： 10秒---- 腦氧儲備耗盡 20-30秒---- 腦電活動消失 4分鐘----腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止 5分鐘----腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止 4-6分鐘----腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變 6小時----腦組織均勻性溶解,2024/3/21,81,各組織對無氧缺血的耐受能力,大腦-----4-6分鐘小腦-----10-15分鐘延髓

50、-----20-25分鐘交感神經(jīng)節(jié)----45-60分鐘心肌和腎小管細(xì)胞----30分鐘肝細(xì)胞-----1-2小時肺組織-----大于2小時,2024/3/21,82,神經(jīng)元耐受缺血缺氧的平均時間為15分心肌較腦組織耐受缺血缺氧的時間更長低血流量（正常血流量的10%~15%）對腦組織有害，但比完全沒有血流要好心跳停止前低體溫對復(fù)蘇有益血糖異常有害,2024/3/21,83,腦復(fù)蘇,心跳驟停后必須盡快進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇，保證

51、腦組織代謝所需最低血供，復(fù)蘇成功后要采取有效措施，使顱外器官功能保持相對穩(wěn)定，此乃腦復(fù)蘇的基礎(chǔ)措施。,2024/3/21,84,腦復(fù)蘇,降低基礎(chǔ)代謝率防止再灌注損傷 鈣離子拮抗劑 氧自由基清除劑 其他藥物全身支持,2024/3/21,85,腦功能開始好轉(zhuǎn)的跡象,意識好轉(zhuǎn)肌張力增加自主呼吸恢復(fù)吞咽動作出現(xiàn),2024/3/21,86,復(fù)蘇有效指標(biāo),自主心跳恢復(fù)

52、　可聽到心音，觸及大動脈搏動，心電圖示竇性心律，房性或交界性心律，即使為心房撲動或顫動亦是自主心跳恢復(fù)的表現(xiàn)。瞳孔變化　散大的瞳孔回縮變小，對光反應(yīng)恢復(fù)。,2024/3/21,87,終止復(fù)蘇指標(biāo),復(fù)蘇成功，轉(zhuǎn)入下一階段治療。復(fù)蘇失敗，其參考指標(biāo)如下：心臟死亡　經(jīng)30分鐘BLS和ALS-CPR搶救，心臟毫無電活動，可考慮停止復(fù)蘇術(shù)。腦死亡　目前尚無明確的“腦死亡”診斷標(biāo)準(zhǔn)，故需慎重執(zhí)行，以避免不必要的醫(yī)療糾紛。 即使腦死亡明確，能

53、否放棄搶救，在我國出于倫理學(xué)方面的原因，也應(yīng)征求病人家屬的意見方可執(zhí)行。,2024/3/21,88,腦死亡的標(biāo)準(zhǔn),無中樞抑制藥物，低溫等因素的影響，病人出現(xiàn)：1. 深度昏迷，對任何刺激均無反應(yīng)；2.自主呼吸持續(xù)停止；3. 腦干反射全部或大部消失，包括瞳孔對光反射，角膜反射，吞咽反射，睫毛反射等，但脊髓反射可以存在；4 .兩側(cè)瞳孔散大固定，24h后仍無任何反應(yīng)。,2024/3/21,89,腦復(fù)蘇的具體措施1.改善腦灌注,提高腦組

54、織的血流灌注，是改善組織供血的關(guān)鍵。迅速提高動脈壓和腦灌注壓，在改善腦循環(huán)、防止缺氧性腦損傷和恢復(fù)腦功能方面有著重要作用。為此，可在補充血容量的基礎(chǔ)上，適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物升高血壓。但長時間血壓過高或補液過多可加重腦水腫，必要時宜選擇性監(jiān)測顱內(nèi)壓，使其保持在15mmHg以下。,2024/3/21,90,2.降溫,降低體溫可將低顱內(nèi)壓和腦代謝，提高腦細(xì)胞對缺氧的耐受力，減輕或預(yù)防腦水腫，有利于腦細(xì)胞恢復(fù)功能。對心臟驟停病人，應(yīng)盡早采用降溫

55、措施，常用物理降溫，可在體表大血管處（如頸部、腋下及腹股溝等）放置冰袋，冰帽，冰毯。冬眠療法也有助于降溫并能防止物理降溫過程中的寒戰(zhàn)反應(yīng)，但所用藥物對呼吸、心率和血壓有一定影響，應(yīng)慎用?？刂企w溫不能低于31℃，以免低溫誘發(fā)心室顫動。降溫期限持續(xù)到聽覺與痛覺恢復(fù)、出現(xiàn)四肢協(xié)調(diào)運動為止。,2024/3/21,91,3. 脫水,脫水治療可減輕腦組織水腫和降低顱內(nèi)壓，對神志恢復(fù)緩慢或有顱內(nèi)壓增高者，應(yīng)及時使用20％甘露醇或25％山梨醇。甘露醇

56、用法：靜脈滴注1－2g/kg，滴入速度10ml/min；山梨醇用法：次250－500ml，于20－30min內(nèi)滴完。必要時每6－8h重復(fù)一次。聯(lián)合使用呋塞米20－40mg或地塞米松5－10mg，有助于避免或減輕滲透性利尿劑所致的反跳現(xiàn)象。應(yīng)用中需注意防止心臟負(fù)擔(dān)加重或嚴(yán)重脫水。,2024/3/21,92,4. 防止抽搐,可用氫麥角堿0.6mg，異丙嗪50mg稀釋于5％葡萄糖液100ml中靜脈滴注，以控制缺血性腦損害引起的四肢抽搐及降溫過

57、程中的寒戰(zhàn)反應(yīng)。亦可用地西泮10mg靜脈注射。,2024/3/21,93,5.腎上腺糖皮質(zhì)激素,不僅能保護(hù)血腦屏障和毛細(xì)血管的通透性，防治腦水腫，而且還能穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體酶活性，防止細(xì)胞自溶與死亡。常用地塞米松5－10mg靜脈注射，每4－6小時一次，一般使用3－5天。,2024/3/21,94,6.巴比妥類藥物,可對腦活動與代謝產(chǎn)生抑制作用，有利于腦復(fù)蘇。主要用于心肺復(fù)蘇后的鎮(zhèn)靜、控制抽搐及預(yù)防癲癇發(fā)作、降低腦代謝和顱內(nèi)壓。苯巴比妥鈉

58、3－5mg/kg靜注，繼之1－3mg/kg.h靜滴,2024/3/21,95,7.鈣通道阻滯劑,鈣通道阻滯劑可解除缺血后血管痙攣，改善腦血流；還可防止在灌注時細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載所引起的腦細(xì)胞損害；同時，通過抑制花生四烯酸代謝，減少前列腺素、血栓素和白三烯的產(chǎn)生，改善微循環(huán)。尼莫地平，尼莫通，尼卡地平等。,2024/3/21,96,8.改善腦細(xì)胞代謝藥物,如ATP 、輔酶A、腦活素、胞二磷膽堿、細(xì)胞色素C及維生素類、乙酰谷酰胺、腦復(fù)新、腦

59、復(fù)康、神經(jīng)節(jié)苷枝、腦苷肌肽等對腦功能恢復(fù)均有幫助。,2024/3/21,97,9.高壓氧治療,高壓氧能提高血氧分壓、腦組織儲氧量和腦脊液氧含量，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓；還能促進(jìn)缺血缺氧的神經(jīng)組織和腦血管床的恢復(fù)，促進(jìn)意識的恢復(fù)。高壓氧治療也有益于全身其他器官的血氧供應(yīng)。,2024/3/21,98,10 .蘇醒及改善腦循環(huán)藥物,可腦迷，那絡(luò)酮，腦瑞蘇，醒腦靜，莨菪類藥物，丹參注射液，穿穹嗪，葛根素等藥物均可選用。,2024/3/21,99

60、,維護(hù)其他器官功能1.維護(hù)循環(huán)功能,心肺復(fù)蘇后常伴有心律失常、心排出量降低和休克。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心電圖、血壓、尿量、動脈血氣分析及血電解質(zhì)，必要時監(jiān)測CVP和PCWP。根據(jù)心電活動和血流動力學(xué)變化采取相應(yīng)措施，如抗心律失常、抗休克治療等，已維護(hù)循環(huán)功能。,2024/3/21,100,2.維持呼吸功能,心臟復(fù)蘇后，自主呼吸未必立即恢復(fù)，應(yīng)進(jìn)行必要地呼吸支持，直到呼吸功能正常。呼吸支持包括選擇理想的呼吸方式、維護(hù)氣道通暢、調(diào)節(jié)吸氧濃度等。,2

61、024/3/21,101,3.防治腎衰竭,心臟驟停時間較長、心肺復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或大劑量使用縮血管藥物，均可能造成腎功能損害。為了防治急性腎衰竭，心肺復(fù)蘇后宜留置導(dǎo)尿管，記錄每小時尿量、尿比重；監(jiān)測血壓和血肌酐、尿素氮濃度。一旦出現(xiàn)腎臟替代治療指征，應(yīng)考慮血透或血慮。,2024/3/21,102,4.防治胃腸道出血,心臟驟?？蓪?dǎo)致應(yīng)激性潰瘍，引起急性上消化道出血。盡早恢復(fù)胃腸粘膜的血液供應(yīng)是控制應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的關(guān)鍵，亦可使用保護(hù)胃粘膜、