心肺腦復(fù)蘇術(shù)教案副本

1、心律失常診治策略,浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 周冰之,一、心律失常的定義,心律失常是指由于各種原因?qū)е滦呐K激動(dòng)的起源、頻率、節(jié)律及激動(dòng)傳導(dǎo)速度與順序的異常。,第一節(jié) 概 述,一、 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由負(fù)責(zé)正常激動(dòng)形成和傳導(dǎo)的特殊心肌組成，包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支和浦肯野纖維網(wǎng)等幾個(gè)部分。,,

2、二、分類 按產(chǎn)生原理 .按起源部位自律性異常 .竇性折返形成 .房性觸發(fā)激動(dòng) .房室交界性傳導(dǎo)異常 .室性,2、原始心肺復(fù)蘇的歷史回顧,按心律失常心率的快慢快速性心律失常 緩慢性心律失常 根據(jù)心律失常時(shí)循環(huán)障礙的嚴(yán)重程度和預(yù)后良性惡性,,,,三、心律失常的

3、發(fā)病機(jī)制 心律失常發(fā)生的基本機(jī)制包括激動(dòng)形成改變、激動(dòng)傳導(dǎo)異?；騼烧呒嬗兄?四、心律失常的診斷,1.病史 病史通常能提供對(duì)診斷有用的線索 ①心律失常的存在與否及其類型；②心律失常的誘因：煙、咖啡、運(yùn)動(dòng)及精神刺激等；③心律失常頻繁程度、起病方式；④心律失常對(duì)病人造成的影響。,(二) 體格檢查,1．心率的快慢、是否整齊 整齊的心律多為竇性節(jié)律、完全性房室傳導(dǎo)阻滯；期前收縮、心房顫動(dòng)則心律不規(guī)則。2．心音強(qiáng)度改變

4、 對(duì)心律失常也有重要幫助，如期前收縮、心房顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯等均有心音強(qiáng)弱的改變。,(三) 心電圖檢查 心電圖檢查是目前診斷心律失常最重要的檢查技術(shù)，應(yīng)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖。并記錄清楚顯示P波導(dǎo)聯(lián)的心電圖長(zhǎng)條以備分析，通常選擇Ⅱ?qū)?lián)或V1導(dǎo)聯(lián)。,常規(guī)心電圖,,(四) 動(dòng)態(tài)心電圖 動(dòng)態(tài)心電圖可了解心悸與暈厥的發(fā)生是否和心律失常有關(guān)；心律失?；蛐募∪毖c日?；顒?dòng)的關(guān)系以及晝夜分布特征，協(xié)助評(píng)價(jià)抗心律失常藥物的療效，起

5、搏器療效及是否出現(xiàn)功能障礙等。,,動(dòng) 態(tài) 心 電 圖 (Holter),(五) 其他 如經(jīng)食管心電圖、臨床心電生理檢查等。,心內(nèi)電生理檢查 食 道 調(diào) 搏,五、心律失常的治療,（一）一般治療原則 心律失常的治療應(yīng)包括發(fā)作時(shí)治療與預(yù)防發(fā)作。除病因治療外，尚可分為藥物治療和非藥物治療兩方面。,(二) 治療方法,1．心理治療 病人多有心悸不適感而產(chǎn)生焦慮、緊張，因

6、此，需給予安慰和解釋。心理因素和外周環(huán)境對(duì)心律失常的影響，是一項(xiàng)不可忽視的治療措施，可酌用鎮(zhèn)靜藥物。2．病因治療 是治療心律失常的根本措施，某些病因去除后，心律失?？上?。,(二) 治療方法,3．抗心律失常藥物 為心律失常最常選用的治療方法。 4．機(jī)械刺激 通常用刺激咽部誘發(fā)惡心、嘔吐；做Valsalva動(dòng)作；按壓頸動(dòng)脈竇；壓迫眼球等以刺激迷走神經(jīng)使其張力增加達(dá)到治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的目的。,(二) 治療方法,5．電復(fù)律

7、 抗心律失常藥物未能收到滿意療效，許多異位性快速性心律失?？尚兄绷麟姀?fù)律；非同步直流電復(fù)律則用于心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)。6.介入性治療 包括人工心臟起搏器、經(jīng)導(dǎo)管電消融術(shù)、外科手術(shù)治療。,第二節(jié) 竇性心律失常,一、竇性心動(dòng)過(guò)速 成人竇性心率超過(guò)100次/分，稱為竇性心動(dòng)過(guò)速。(一) 病因1．生理性 吸煙、飲茶、咖啡、體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等。2．病理性 發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、休克、心肌缺血、心力衰竭等。3．藥物

8、作用 阿托品、腎上腺素、異丙腎上腺素等。,(二) 心電圖特點(diǎn),1．P波 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。2．P-R間期 0.12～0.20秒。3．P-P間距差 不超過(guò)0.12秒。4．頻率 大多在100～160次/分。 竇性心動(dòng)過(guò)速,(三) 治療,1．一般不必治療。2．治療針對(duì)病因及誘發(fā)因素。3. β受體阻滯劑 如普萘洛爾、美托洛爾等可用于減慢心率。,二、 竇性心動(dòng)

9、過(guò)緩,成人竇性心律低于60次/分，稱為竇性心動(dòng)過(guò)緩。(一) 病因1．生理性 長(zhǎng)期體育鍛煉或重體力勞動(dòng)者、老年人、睡眠時(shí)等。2．病理性 冠心病、心肌炎、心肌病等；顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、甲狀腺功能減退癥，傷寒等。3．藥物作用 洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、擬膽堿藥物、胺碘酮等。,(二) 心電圖特點(diǎn),1．P波 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。2．P-R間期 0.12～0.20秒。3．P-P間距差 不超過(guò)0

10、.12秒。頻率 大多40～60次/分。 竇性心動(dòng)過(guò)緩,(三) 治療,1．主要治療基本病因。2．藥物治療 可用阿托品、異丙腎上腺素等。3．持久嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩則應(yīng)考慮安裝永久性心臟起搏器治療。,第三節(jié) 期 前 收 縮,期前收縮是最常見(jiàn)的心律失常，多為異位起搏點(diǎn)興奮性增高形成折返激動(dòng)引起。按異位起搏點(diǎn)部位的不同，可分為

11、房性、房室交界區(qū)性、室性三種，其中以室性期前收縮最為常見(jiàn)，房性次之，房室交界區(qū)性較少見(jiàn)。,(一) 病因,1．生理性 見(jiàn)于情緒激動(dòng)、大量吸煙、飲酒、濃茶、咖啡等。2．病理性 見(jiàn)于各種心臟病，如冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病、心肌炎等。3．藥物作用 如洋地黃、腎上腺素、異丙腎上腺素等。4．其他 如缺氧、電解質(zhì)紊亂(低鉀血癥、低鈣血癥等)、心臟手術(shù)和心導(dǎo)管檢查等。,(二) 臨床表現(xiàn),1．癥狀(1) 原發(fā)病癥狀。(2) 偶發(fā)期前收縮或

12、病人不敏感時(shí)，可無(wú)癥狀，或偶有心臟停搏感。(3) 頻發(fā)或病人敏感時(shí)可有心悸、咽喉部堵塞感、乏力、頭暈等；如原有腦血管或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病人，甚至可引起暈厥或心絞痛。,2．體征,(1) 原發(fā)病體征。(2) 脈搏脫漏。(3) 聽(tīng)診 在基本心律之間，可發(fā)現(xiàn)提前的第一心音增強(qiáng)、第二心音減弱的現(xiàn)象，其后有一較長(zhǎng)的間歇。,(三) 心電圖特點(diǎn),1.房性期前收縮(1) 提前出現(xiàn)的P′波，形態(tài)與竇性P波略有不同。(2) P'-R間期

13、＞0.12秒。(3) QRS波群正常，也可因差異傳導(dǎo)而寬大畸形；未下傳的房性期前收縮則P′波后無(wú)QRS波群。(4) 不完全性代償間歇。 X < 2X房性期前收縮,,2.房室交界區(qū)性期前收縮,(1) 逆行P′波 P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)直立。(2) P

14、′出現(xiàn)在QRS波群之前P'-R間期＜0.12秒；出現(xiàn)在QRS波之后R-P′間期＜0.20秒；P′埋在QRS波群之中，則無(wú)P波。(3) QRS波群正常。(4)多數(shù)為完全性代償間歇Ⅱ房室交界區(qū)性期前收縮,3.室性期前收縮,(1) 提前出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)寬大畸形，時(shí)限＞0.12秒。(2) QRS波群前無(wú)相關(guān)P波。(3) T波寬大，常與QRS波群的主波方向相反。(4) 完全性代償間歇。室性期前收縮,,X

15、 2X,(四) 治療,1．治療原則(1) 盡可能去除病因及誘因。(2) 對(duì)無(wú)器質(zhì)性心臟病、偶發(fā)或不影響心排血量的期前收縮，一般不需特殊治療。(3) 頻發(fā)的、多源性、成對(duì)的室性期前收縮、R-on-T型室性期前收縮，必須積極治療，以防導(dǎo)致室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)而猝死。,2．藥物治療,(1) 房性和房室交界區(qū)性期前收縮 首選藥物為β受

16、體阻滯劑或鈣離子拮抗劑。(2) 室性期前收縮1) 急性心肌梗死發(fā)生的室性期前收縮,首選利多卡因。2) 洋地黃過(guò)量引起者首選鉀鹽及苯妥英鈉。3) 器質(zhì)性心臟病病人頻發(fā)室性期前收縮可選用普羅帕酮、美西律、胺碘酮等。,第四節(jié) 陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速,陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速是異位快速的心搏連續(xù)三次或更多的出現(xiàn)，稱為陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。其特點(diǎn)是突然發(fā)作、突然終止。按異位沖動(dòng)發(fā)放的部位可分房性、房室交界區(qū)性、室性三大類，心室率過(guò)快時(shí)前兩類不易區(qū)別，可統(tǒng)稱室

17、上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。,(一) 病因,1．室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速(1) 生理性 其發(fā)作常與體位改變、情緒激動(dòng)、吸煙、飲酒、濃茶等有關(guān)。(2) 病理性 各種心臟病，如冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、心肌病及預(yù)激綜合征等。(3) 藥物作用 洋地黃中毒等。,2．室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速,(1) 病理性 嚴(yán)重心肌損傷是最常見(jiàn)的病因，特別是冠心病急性心肌梗死；其他如心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病、高血壓性心臟病等。(2) 藥

18、物作用 洋地黃、奎尼丁等。(3) 其他 如低血鉀癥、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查等。,(二) 臨床表現(xiàn),1．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(1) 癥狀 突然發(fā)生心動(dòng)過(guò)速，自覺(jué)心悸、頭暈、頭頸部發(fā)脹、胸悶、乏力，持續(xù)數(shù)秒鐘、數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)乃至數(shù)日。發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)、心率＞200次/分，如有冠心病基礎(chǔ)者，可導(dǎo)致心、腦等器官供血不足，引起血壓下降、心絞痛、暈厥等。,(2) 體征,1) 心律絕對(duì)規(guī)則，頻率在160～250次/分，第一心音強(qiáng)度不變。2) 脈搏

19、細(xì)弱而快速。,2．陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,(1) 癥狀 心動(dòng)過(guò)速突然發(fā)作、突然終止。由于發(fā)作時(shí)心房與心室收縮不協(xié)調(diào)，引起心室充盈減少，心排血量降低，可出現(xiàn)頭暈、乏力、呼吸困難、心絞痛、暈厥等。原來(lái)的心臟情況越差，心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)頻率越快、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響也越大，常引起休克、心功能不全。,(2) 體征,1) 心律輕度不齊，頻率多在150～200次/分。2) 第一心音強(qiáng)度輕度不一。3) 脈搏細(xì)弱快速。4) 持續(xù)發(fā)作時(shí)常有休

20、克或心功能不全的體征。,(三) 心電圖特點(diǎn),1.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(1) 房性P′波，頻率多在160～250次/分，節(jié)律規(guī)整；P′波可重疊于前一心動(dòng)周期的T波內(nèi)，不易辨認(rèn)；如為房室交界區(qū)性則為逆行P′波，可出現(xiàn)在QRS波群之前或QRS波群之后、也可埋在QRS波群之中。,(三) 心電圖特點(diǎn),(2) QRS波群時(shí)間正常；偶當(dāng)伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)，QRS波群可寬大畸形。(3) R-R間期絕對(duì)規(guī)則。(4) 可出現(xiàn)繼發(fā)性ST-T改變。

21、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,Ⅰ Ⅱ,V1 V6,2.陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,(1) QRS波群寬大畸形時(shí)間＞012秒，頻率150～200次/分。(2) R-R間期輕度不齊，可相差0.02～0.03秒。(3) 竇性P波與QRS波群無(wú)關(guān)，竇性P波頻率較QRS波群頻率慢。(4) 偶爾可產(chǎn)生心室?jiàn)Z獲或心室融

22、合波(為其特征)。 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,(四) 治療,1．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(1) 機(jī)械性刺激迷走神經(jīng)的方法1) 做Valsalva動(dòng)作 令病人深吸氣后屏住氣，然后 用力做呼氣動(dòng)作。2) 刺激咽部誘發(fā)惡心嘔吐。3) 壓迫頸動(dòng)脈竇 備阿托品、腎上腺素等急救藥。 對(duì)老年人及有腦血管病者忌用。4) 壓迫眼球,,(2) 藥物興奮迷走神經(jīng)的方法 可用新斯的明、升壓

23、藥，有器質(zhì)性心臟病、高血壓及支氣管哮喘病人忌用。(3) 抗心律失常藥物 首選維拉帕米，其次可選普羅帕酮、洋地黃制劑(預(yù)激綜合征所致者，則禁用洋地黃。)、苯妥英鈉及鉀鹽(洋地黃中毒引起陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速伴有房室傳導(dǎo)阻滯，可首選苯妥英鈉，同時(shí)補(bǔ)充鉀鹽)。(4) 同步直流電復(fù)律 藥物不能控制的室上速可考慮同步直流電復(fù)律，但洋地黃中毒所致者禁用。(5) 預(yù)防復(fù)發(fā) 可用地高辛、長(zhǎng)效普萘洛爾、緩釋維拉帕米。,2．陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,(1)

24、 首選治療 利多卡因(安全、有效)、苯妥英鈉(主要用于洋地黃中毒者)、同步直流電復(fù)律(如伴有低血壓、休克、心絞痛或腦缺血表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用本治療方法)。(2) 次選治療 利多卡因無(wú)效可改用美西律、胺碘酮或普魯卡因胺。(3) 預(yù)防復(fù)發(fā) 可用普羅帕酮、美西律、胺碘酮、奎尼丁等。,第五節(jié) 心 房 顫 動(dòng),心房顫動(dòng)是由心房的異位起搏點(diǎn)極快而不規(guī)則地發(fā)出沖動(dòng)，每分鐘達(dá)350～600次/分，而心室只能接受一部分由心房傳下的沖動(dòng)，故心室率常

25、在110～160次/分，節(jié)律不規(guī)則。是僅次于期前收縮的常見(jiàn)快速性心律失常。,(一) 病因,1．絕大多數(shù)發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病的病人，以風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄最為常見(jiàn)，其次是冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病，也可見(jiàn)于高血壓性心臟病、心肌病、預(yù)激綜合征等。2．藥物作用 常見(jiàn)于洋地黃中毒。3．其他 如胸腔或心臟外科手術(shù)、心導(dǎo)管檢查等。4．極少數(shù)病人可能發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病者。,(二) 臨床表現(xiàn),1．癥狀 取決于心室率的快慢，心室率不

26、快者癥狀可不明顯；心室率較快者，可有心悸、胸悶、氣促、心前區(qū)不適、乏力、頭暈等癥狀；嚴(yán)重者可致暈厥、急性心功能不全、心源性休克或心絞痛；部分血栓脫落可引起體循環(huán)動(dòng)脈栓塞，其中以腦栓塞最為常見(jiàn)。,2．體征,(1) 心律絕對(duì)不規(guī)則。(2) 心尖區(qū)第一心音強(qiáng)弱不等。(3) 脈搏短絀。,(三) 心電圖特點(diǎn),1．竇性P波消失，代之以大小、間距、形態(tài)均不 一的心房顫動(dòng)波(f波)，頻率350～600次/分。2．R-R間距絕對(duì)不等。3．Q

27、RS波群及T波基本正常；若伴有室內(nèi)差異傳 導(dǎo)，QRS波群可發(fā)生寬大畸形。,心 房 顫 動(dòng),(四) 治療,1．快速房顫常用洋地黃制劑、鈣離子拮抗劑(維拉帕米)、β受體阻滯劑(前兩藥禁用于預(yù)激綜合征合并房顫)，使心率控制在安靜時(shí)60～80次/分，輕微活動(dòng)時(shí)，不超過(guò)100次/分為宜。經(jīng)上述處理，病人一般在1～2天內(nèi)心律可望自行轉(zhuǎn)為竇性，否則可應(yīng)用胺碘酮、奎尼丁等藥物或電復(fù)律治療。若病人有急性心衰、血壓下降等癥狀或預(yù)激綜合征合并房顫則首選

28、電復(fù)律。,(四) 治療,2．慢性房顫 病程長(zhǎng)，心房明顯增大的老年人，房顫復(fù)律成功機(jī)會(huì)相對(duì)較少，且復(fù)律后較難維持，對(duì)此類病人，不宜強(qiáng)求復(fù)律，治療主要目的應(yīng)為使用地高辛控制心室率和使用腸溶阿司匹林或華法林預(yù)防栓塞并發(fā)癥。,第六節(jié) 房室傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯是指沖動(dòng)在心房向心室傳導(dǎo)過(guò)程中受到不同程度障礙。按其阻滯程度可分為三類：①第一度房室傳導(dǎo)阻滯，指?jìng)鲗?dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)；②第二度房室傳導(dǎo)阻滯，指心房沖動(dòng)有部分不能傳入心室(心室脫漏)；③第三

29、度房室傳導(dǎo)阻滯，或稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，指全部心房沖動(dòng)不能傳入心室。,(一) 病因,1．生理性 正常人或運(yùn)動(dòng)員可發(fā)生一度或二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)。2．病理性 多見(jiàn)于各種心肌炎、冠心病(尤其是急性下壁心肌梗死)、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病、先天性心臟病等。3．藥物作用 洋地黃、奎尼丁、普魯卡因胺等。4．其他 如白喉、流感、高血鉀、低血鉀、心臟直視手術(shù)等。,(二) 臨床表現(xiàn),1．第一度房室傳導(dǎo)阻滯 多無(wú)自覺(jué)

30、癥狀。2．第二度房室傳導(dǎo)阻滯 心室脫漏偶爾出現(xiàn)時(shí)，病人多無(wú)癥狀或偶有心悸；如心室脫漏頻繁而致心室率很慢時(shí)，可有頭暈、乏力、胸悶，聽(tīng)診可有心音脫漏。,(二) 臨床表現(xiàn),3．第三度房室傳導(dǎo)阻滯 可有頭暈、胸悶、活動(dòng)時(shí)氣促等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生心絞痛、心力衰竭、阿-斯綜合征，甚至可致猝死。體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心律規(guī)則，心率25～40次/分，第一心音強(qiáng)弱不等，有時(shí)特別響亮，稱為“大炮音”。由于心室舒張期充盈量及心搏量增大，脈壓較大，可有水沖脈。,(三

31、) 心電圖特點(diǎn),1.第一度房室傳導(dǎo)阻滯(1) P-R間期延長(zhǎng)，超過(guò)0.20秒。(2) 每個(gè)P波后均有QRS波群。第一度房室傳導(dǎo)阻滯,2．第二度房室傳導(dǎo)阻滯,(1) 莫氏Ⅰ型(文氏現(xiàn)象)1) P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室。2) R-R間距進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室。3) 包含受阻P波在內(nèi)的R-R間期小于兩個(gè)正常竇性P-P間距之和，如此周而復(fù)始。脫漏比例最常見(jiàn)為5∶4、4∶3或3∶2

32、等。莫氏Ⅰ型(文氏現(xiàn)象),(2) 莫氏Ⅱ型,1) P-R間期正常或延長(zhǎng)但固定不變。2) QRS波群按比例脫漏。脫漏比例可為4∶3、3∶2、2∶1等莫氏Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。,第三度房室傳導(dǎo)阻滯第三度房室傳導(dǎo)阻滯,（1）P波與QRS波群無(wú)固定關(guān)系，P-P間期相等，R-R間期相等，房率＞室率；（2）QRS波群形態(tài) 如心室的起搏點(diǎn)來(lái)自希氏束分叉以上則QRS波群正常，如來(lái)自分叉以下，則QRS波群寬大畸形，時(shí)限>0.

33、12秒。(3) QRS波群頻率，如心室的起搏點(diǎn)來(lái)自希氏束分叉以上多為40～60次/分，如來(lái)自分叉以下則為20～40次/分，且不穩(wěn)定。 室性逸搏 Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴有室性逸搏,,,(四) 治療,1．病因治療(1) 急性感染引起者應(yīng)用抗生素。(2) 急性心肌炎或急性心肌梗死引起者可用糖皮質(zhì)激素。(3) 迷走神經(jīng)張力過(guò)高引起者可用阿托品皮下或肌肉注射。(4) 高血鉀或酸中毒引起者可用克分子乳酸鈉靜脈注射或靜脈滴注。(