公立醫(yī)院成本核算

1、公立醫(yī)院成本核算,2014年11月,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 附屬仁濟醫(yī)院,財務(wù)處 馬伊芳,英國人William Lockhart創(chuàng)建于1844年 （道光二十四年）上海開埠后第一所西醫(yī)醫(yī)院鑒證了西醫(yī)學(xué)現(xiàn)代在上海的發(fā)展史1952年成為上海第二醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,Dr. William Lockhart (1811–1896),醫(yī)院概況,東、西、南、北四個院區(qū)、上海市腫瘤研究所以東院為核心，“四院一所”協(xié)調(diào)發(fā)展核定床位140

2、0張（實際開放2000張）+600張（南院）46個臨床業(yè)務(wù)科室職工3000余人，醫(yī)生926人，護士1241人正高職稱（聘）131人，副高職稱（聘） 242人博導(dǎo)62人，碩導(dǎo)146人,醫(yī)院概況,,腫瘤所,5,一、成本核算的概念,成本核算的概念源自企業(yè)管理，是企業(yè)對產(chǎn)品生產(chǎn)過程中各種費用進行匯集、計算、分配和控制的過程。就其狹義來說，它是企業(yè)會計的一種專門方法，是對生產(chǎn)經(jīng)營過程中發(fā)生的費用，按照成本計算對象，并分別按成本項目進行歸集

3、，以確定各對象的總成本和單位成本。 公立醫(yī)院成本核算是對醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)取得醫(yī)療收入的過程中所發(fā)生的各項費用，按照一定的對象和標準進行歸集和分配，以計算各成本對象的總成本和單位成本。,6,二、公立醫(yī)院開展成本核算的背景,1987年——上海醫(yī)科大學(xué)率先開始研究醫(yī)院成本核算方法和應(yīng)用問題， 1989年開展了“按病種醫(yī)療質(zhì)量和成本標準化管理研究”課題。主要為醫(yī)院粗略成本核算法，實質(zhì)上是一種側(cè)重于測算支出的經(jīng)濟核算。19

4、99年——以科室成本核算方法為基礎(chǔ)，引入許多新的成本歸集和分配理念，醫(yī)院成本核算呈多元化發(fā)展。2009年——公立醫(yī)院的成本核算研究激增。 公立醫(yī)院成本管理研究逐年增加，每次變革后相關(guān)的研究都有明顯變化，特別是2009年國家啟動醫(yī)改后。,7,二、公立醫(yī)院開展成本核算的背景,1988,1999,2010,8,二、公立醫(yī)院開展成本核算的背景,第二十九條 根據(jù)核算對象的不同，成本核算可分為科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項目成本核算

5、、病種成本核算、床日和診次成本核算。成本核算一般應(yīng)以科室、診次和床日為核算對象，三級醫(yī)院及其他有條件的醫(yī)院還應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)項目、病種等為核算對象進行成本核算。,《醫(yī)院財務(wù)制度》（財社【2010】306號）要求 第五章 成本管理,“十二五醫(yī)改規(guī)劃暨實施方案”（國發(fā)【2012】11號）要求,推進補償機制改革—補償渠道改為“服務(wù)收費+財政補助”兩個渠道； 通過“調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格、增加財政投入”給予補償；提高“診療費、手術(shù)費、護理費”

6、收費標準，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價格與價值的匹配；加強政府對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管、引導(dǎo)醫(yī)院主動控制成本、鼓勵醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)院通過談判方式確定支付標準；,9,三、公立醫(yī)院成本核算的背景,對于政府部門而言，公立醫(yī)院成本核算的意義 政府衛(wèi)生主管部門行使醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管職能的重要基礎(chǔ)。 健全公立醫(yī)院補償機制、制定政府投入政策的基礎(chǔ)。 醫(yī)療服務(wù)價格管理部門規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格、科學(xué)制定和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目收費標

7、準的基礎(chǔ)。對公立醫(yī)院而言，開展成本核算工作的作用 有利于公立醫(yī)院提升自身的經(jīng)營管理水平，提高公立醫(yī)院的核心競爭力。 有利于加強各部門的績效管理，建立和完善激勵機制。 有利于在醫(yī)院全體員工內(nèi)樹立成本效益意識，提高各項資源使用效率。思考：公立醫(yī)院成本核算從政府層面、醫(yī)院層面的開展情況？,10,四、公立醫(yī)院開展成本核算的現(xiàn)狀,,醫(yī)院層面關(guān)注,政府層面關(guān)注,11,四、公立醫(yī)院開展成本核算的

8、現(xiàn)狀,,12,四、公立醫(yī)院開展成本核算的現(xiàn)狀——政府層面,13,四、公立醫(yī)院開展成本核算的現(xiàn)狀——政府層面,,區(qū)域成本分析及監(jiān)管信息系統(tǒng)區(qū)域成本中心數(shù)據(jù)庫區(qū)域成本核算門戶網(wǎng)站,醫(yī)院成本核算系統(tǒng)醫(yī)療項目成本核算系統(tǒng)病種成本核算系統(tǒng),統(tǒng)一標準 統(tǒng)一工具統(tǒng)一實施,A醫(yī)院,B醫(yī)院,F醫(yī)院,…醫(yī)院,…醫(yī)院,14,四、公立醫(yī)院開展成本核算的現(xiàn)狀——醫(yī)院層面,,對于成本核算的目的尚未發(fā)生實質(zhì)性改變。出于內(nèi)部分配需要搞成本核算的想法仍

9、然根深蒂固。很多人認為由于醫(yī)院的情況特殊，與企業(yè)相差很大，并不需要成本核算，只要注意費用控制即可。醫(yī)院戰(zhàn)略管理需要迫切關(guān)注成本管理結(jié)合起來。 成本核算不只是財務(wù)部門、財務(wù)人員的事情，而是全院、全員共同的事情。成本核算僅僅由財務(wù)人員坐在辦公室里算算是沒有意義的。一是成本核算需要醫(yī)務(wù)處、臨床科室、信息部門等多部門的配合；二是計算出的成本是否合理，不但需要財務(wù)部門的自我評價和時間的驗證，還需要醫(yī)務(wù)處、臨床科室的評價，讓臨床科室

10、對自己計算出的結(jié)果做個論證等，是有必要的。有時僅財務(wù)部門自己檢查難以發(fā)現(xiàn)問題。,15,四、公立醫(yī)院開展成本核算的現(xiàn)狀——醫(yī)院層面,,成本核算數(shù)據(jù)尚未體現(xiàn)出其關(guān)鍵運營指標的重要性?？煽爻杀韭驶蚴杖氤杀韭试诳冃Э己梭w系、科主任考評體系的權(quán)重問題，醫(yī)院績效辦與財務(wù)部門的角色有分工又有合作，但部門的分離造成工作上的溝通不便。 醫(yī)院成本核算離規(guī)范化、科學(xué)化還有很大差距。由于成本核算是成本管理的基礎(chǔ)，其發(fā)展水平大大制約了公立醫(yī)院成本

11、管理的發(fā)展。 成本核算工作要求醫(yī)院有一個標準的歸類，這關(guān)系到醫(yī)院的管理體制改革。要改變醫(yī)院的部門設(shè)置難度很大，不改又很難實現(xiàn)規(guī)范化。因此，全口徑地考慮醫(yī)院層面與政府層面的成本核算體系銜接。,16,四、公立醫(yī)院開展成本核算的現(xiàn)狀,,思考：醫(yī)療服務(wù)價格政策與成本核算的關(guān)系？,17,四、公立醫(yī)院開展成本核算的現(xiàn)狀,,價格管理部門能夠調(diào)整，調(diào)整依據(jù)？,18,四、公立醫(yī)院開展成本核算的現(xiàn)狀,,醫(yī)改：取消藥品加成，提高醫(yī)療服務(wù)項目

12、收費標準、增加藥事服務(wù)費。 南院2013年取消藥品加成，提高醫(yī)療服務(wù)項目收費標準，彌補率51.99%。 醫(yī)療市場為不完全競爭市場，公立醫(yī)院尤其是大型三級甲等醫(yī)院的市場競爭壓力不大。思考：如果醫(yī)療市場環(huán)境發(fā)生變化，公立醫(yī)院將直接面對的是？,19,四、公立醫(yī)院開展成本核算的現(xiàn)狀,,,保持醫(yī)療服務(wù)市場份額基本醫(yī)療與特需醫(yī)療間的關(guān)系各科室、病種對醫(yī)院的貢獻份額學(xué)科建設(shè)、科室管理、個人發(fā)展平衡科室如何提高效率，

13、增加效益設(shè)備投入產(chǎn)出率…………,醫(yī)療服務(wù)市場份額重新分配政策性虧損補助病種付費…………,醫(yī) 院,20,五、公立醫(yī)院開展成本核算的應(yīng)用,,科室成本核算是基礎(chǔ)，以科室為核算對象，歸集和分配醫(yī)療業(yè)務(wù)活動中所發(fā)生的各種耗費，通過三級四類分攤方法形成科室全成本。,,21,五、公立醫(yī)院開展成本核算的應(yīng)用,,,第一步,22,五、公立醫(yī)院開展成本核算的應(yīng)用,,,第二步,一級分攤：形成醫(yī)輔科室醫(yī)療成本,二級分攤：形成醫(yī)技科室醫(yī)療成本,三級分攤

14、：形成臨床科室醫(yī)療成本,23,五、公立醫(yī)院開展成本核算的應(yīng)用,,,第三步,醫(yī)療全成本口徑分攤,醫(yī)院全成本口徑分攤,,醫(yī)輔、醫(yī)技、臨床科室間二級、三級分攤,醫(yī)輔、醫(yī)技、臨床科室間二級、三級分攤,24,五、公立醫(yī)院開展成本核算的應(yīng)用——成本分攤,,三級四類成本分攤：,25,五、公立醫(yī)院開展成本核算的應(yīng)用——成本分攤,,,26,五、公立醫(yī)院開展成本核算的應(yīng)用——成本分攤,,分攤系數(shù)：面積：后勤保障部門?？剖颐娣e調(diào)整、公用面積、物業(yè)管理等。

15、人員：人事部門。在編、非在編、勞務(wù)派遣、臨時用工、外包人員等。工作量：信息系統(tǒng)。HIS、LIS、PECS、物資系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)的整合。 如果醫(yī)院成本核算基礎(chǔ)環(huán)境較差，這些數(shù)據(jù)的取得與正確度或及時更新將受到影響，這些都將直接影響到成本核算的結(jié)果。,27,五、公立醫(yī)院開展成本核算的應(yīng)用——成本分攤,,減少成本分攤的方法,28,五、公立醫(yī)院開展成本核算的應(yīng)用——成本分攤,,思考：衛(wèi)生材料管理？,,,29,30,

16、四、公立醫(yī)院開展成本核算的應(yīng)用——成本分攤,例：材料成本管理加強核價比價、價格梳理工作。尤其從2012年底到2013年上半年，集中對200余供應(yīng)商進行價格談判，采購價同比下降5到10個點。優(yōu)惠的付款條件。在耗材采購管理中，始終本著“平等、互利、講誠信”的原則，在確保質(zhì)量和服務(wù)的前提下，對供應(yīng)商履行按時付款的承諾。優(yōu)化耗材結(jié)構(gòu)。在耗材選擇上，以實用性為第一要素，不盲目追求進口。嚴格管理可收費耗材使用，控制耗占比。對耗材目錄進行梳

17、理，適應(yīng)證模糊、療效欠確切的耗材給予限用、停用（如止血防粘連、消毒遮覆劑、功能性敷料）提高國產(chǎn)耗材使用率。冠脈支架國產(chǎn)比例從10%以下提高到50%以上?！昂恼急取敝笜撕驮龇谌型惥C合性三甲醫(yī)院中處于下游?？冃Э己恕Ｊ菢I(yè)務(wù)主管部門的管理能力和工作業(yè)績重要考核。,31,五、公立醫(yī)院開展成本核算的應(yīng)用——成本分攤,,成本費用的歸集應(yīng)當盡量以直接計入或計算計入的方法，減少分攤計入，有利于成本分析和成本追溯。,32,五、公立醫(yī)院開展成本

18、核算的應(yīng)用——成本歸集,,成本中心,33,五、公立醫(yī)院開展成本核算的應(yīng)用——成本歸集,,人員經(jīng)費核算歸集的爭議較大，當人員有跨成本中心服務(wù)的情況時，如：門診和住院間，臨床和醫(yī)技科室間，如何計算計入成本？,34,五、公立醫(yī)院開展成本核算的應(yīng)用——成本歸集,,折算床日法：人次折算法：將“門急診人次”根據(jù)一定方法折算成“占用床日數(shù)”，據(jù)此按比例在門診和住院間分攤成本。傳統(tǒng)的將兩個指標綜合成一個服務(wù)量指標的方法，是將若干門診人次換算成占用床日

19、數(shù)，換算比為3：l。收入折算法：從費用角度考慮，換算比以收入比為宜，即折算比=每床日收入／每診療人次收入，綜合服務(wù)量=實際占用總床日數(shù)+門診診療人次／折算比。,35,五、公立醫(yī)院開展成本核算的應(yīng)用——成本歸集,,折算床日法中收入折算法核算結(jié)果與實際情況較為接近，折算時應(yīng)剔除藥品收入。,36,四、公立醫(yī)院開展成本核算的現(xiàn)狀——成本歸集,,普外科和婦產(chǎn)科的折算結(jié)果與實際情況一致。但是消化科門急診人員成本達68%，和住院間的分攤比例明顯成

20、倒掛趨勢，調(diào)查發(fā)現(xiàn)消化科下設(shè)有內(nèi)鏡中心，中心人員比例為消化科的28%，成本核算科室設(shè)置時將內(nèi)鏡中心列為醫(yī)技科室，醫(yī)療人員在消化門診、消化住院、內(nèi)鏡中心擔(dān)任多重角色，故此處應(yīng)估算后合理分配人員成本。,37,六、公立醫(yī)院開展成本核算的建議,,成本核算工作涉及面廣、核算內(nèi)容多，尤其是政府層面的核算，即使有明確的核算方法，但在實際操作中各級公立醫(yī)院面臨的情況不同，方法不可能一一羅列，仍然存在很多需要靠核算人員經(jīng)驗判斷的地方。成本核算方案必須在實

21、踐中發(fā)現(xiàn)問題，不斷調(diào)整并優(yōu)化，如果不及時解決實施中產(chǎn)生的問題，調(diào)整方案，成本核算就會失去意義。,38,五、公立醫(yī)院開展成本核算的建議,,39,六、公立醫(yī)院開展成本核算的建議,,Janne Jarvinen研究兩所醫(yī)院實施新的成本核算方法的動機，結(jié)果如下： 其中一所醫(yī)院管理和臨床管理人員為了準確的全部成本定價發(fā)起實施ABC成本核算，他們相信這是一個關(guān)鍵的經(jīng)濟效率。 而另一所醫(yī)院采取新成本核算方法，因為外部