兒科學論終稿

1、兒科學總論,河南大學臨床學院兒科,第一章,緒 論,,兒科學是研究從胎兒到青少年兒童健康的一門學科,第一節(jié) 兒科學的范圍,研究對象：胎兒到青春期兒童研究內容： 1、兒童生長發(fā)育的規(guī)律及影響因素（發(fā)育兒科學 ） 2、兒童各種疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及臨床診療理論和技術（臨床兒科學） 3、各種疾病的預防措施（預防兒科學） 4、兒童中各種疾病的康復可能性和具體方法（康復兒科學）,第二節(jié) 兒科學特點

2、,基本特點： 1、個體差異、性別差異和年齡差異大 ——不宜用單一標準衡量 2、恢復能力較強 ——適宜的治療有事半功倍的效果 3、自身防護能力弱 ——注重預防保健,一、基礎醫(yī)學1、解剖 外形（身長、體重）、比例,2歲85cm12kg,出生時身長50cm體重3kg,1歲75cm9kg,2、機能：呼吸、心率、血壓、營養(yǎng)代謝,3、病理：

3、同一致病因素小兒與成人病理改變有很大不同 如肺炎球菌感染 VitD 缺乏,4、免疫：嬰幼兒的非特異免疫、體液免疫和細胞免疫都不成熟，抗感染能力低下。IgG 、IgA 、 IgM5、心理：可塑性強，因勢利導促發(fā)育；培養(yǎng)良好的個性及行為習慣；,二、臨床醫(yī)學(clinical medicine)1、疾病種類(class of disease)： 感染性、先天性疾病多見2、臨床表現(xiàn)(clinical man

4、ifestation)： 不典型、變化快3、診斷(diagnosis)： 注意年齡特點；全面準確體檢尤為重要,4、治療(treatment)：　小兒用藥需按體重計算劑量 強調病因、對癥、支持等綜合治療5、預后(prognosis)：　 變化快、恢復快、但惡化也快，且死亡率也高6、預防（prevention)　圍產期保健，新生兒篩查預防遺傳病和畸形 計劃免疫預防各種傳染病

5、 建立良好生活方式預防成人病 及時治療各種疾病防止器官損害,第二節(jié) 小兒年齡分期及特點,一、胎兒期（fetal period）　　起：受精卵形成　止：小兒出生,特點：１、完全寄生式生活　　　２、胚胎期受有害因素影響，可致 胎兒器官發(fā)育受阻　　疾?。毫鳟a、死胎、早產、畸形保?。罕Ｗo母親就是保護胎兒,二、新生兒期 (neonatal period) 起：臍帶結

6、扎 止：滿28天前 特點：1、寄生式生活－－獨立生活 2、生理調節(jié)和適應能力不成熟 3、發(fā)病率高、死亡率高 疾?。寒a傷、感染、黃疸、畸形、窒息 保健：1、護理 　　　 2、疾病篩查　　圍生期(perin

7、atal period)： 胎齡滿28周-生后7天,三、嬰兒期(infant period)始：出生后止：滿1歲前特點：1、生長發(fā)育最快，需營養(yǎng)物質多 2、消化功能尚不完善 3、免疫力低下疾?。合盃I養(yǎng)紊亂、傳染病、呼吸道感染保?。?、提倡母乳及合理喂養(yǎng) 　　 2、定期體檢　　　 3、計劃免疫初種 　　　 4、促感知覺發(fā)育,四、幼兒

8、期(toddler age)始：1周歲后 止：滿3周歲特點：1、智力、語言發(fā)育加快 2、與外界聯(lián)系增加，但免疫力仍低 3、主食向成人飲食過渡疾病：營養(yǎng)紊亂、傳染病、意外事故保?。?、促語言及動作發(fā)育　　 2、培養(yǎng)自我生活能力及良好生活習慣　　　3、防病、防事故,五、學齡前期(preschool age)始：3周歲止：6－7歲特點：1、體格發(fā)育速度減慢

9、 2、智力發(fā)育日趨完善、求知欲、模仿力強疾病：1、出現(xiàn)變態(tài)反應性疾病：腎炎、過敏性紫 癜等 2、意外事故增多保健：1、早期教育最好時期　學習習慣、思維　　 2、重視思想品德教育　遵守規(guī)則、交往　　　3、防事故,六、學齡期(school age)始：6（7）歲 止：青春期前特點：1、除生殖系統(tǒng)外,其余器官發(fā)育接近成人

10、 2、智力發(fā)育加快，具有較好的綜合分析能力和社會適應能力　 3、免疫功能提高疾?。糊x齒、近視保健：1、培養(yǎng)良好學習習慣、正確坐立走姿勢　　　2、保證營養(yǎng)、體育鍛煉　　 3、防近視、防齲齒，清除慢性病灶,七、青春期(adolescence)始：10歲　　　止：20歲特點：1、體格發(fā)育第二高峰 2、生殖系統(tǒng)發(fā)育趨向成熟 3、神經內分泌調節(jié)

11、不穩(wěn)定疾?。杭谞钕倌[、月經不調、異常心理、 精神行為問題等保健：1、加強鍛煉，保證營養(yǎng)　　 2、加強教育，培養(yǎng)優(yōu)良道德品質,,女孩開始及結束均較男孩早2年,思考題,1、兒科學的特點有哪些2、小兒年齡分幾期，各有什么特點 3、小兒各年齡期的保健重點是什么,第二章 生長發(fā)育,生長（growth) 指身體各器官、系統(tǒng)的增長，是量的 變化，發(fā)育的物質基礎。發(fā)育（develo

12、pment) 指細胞、組織、器官功能上的分化及 成熟，是質的變化,第一節(jié) 生長發(fā)育規(guī)律 1、連續(xù)性和階段性：快－慢－快 2、各系統(tǒng)器官發(fā)育有先有后 3、一般規(guī)律：上－下 近－遠 粗－細 低級－高級 簡單－復雜 4、個體差異,第二節(jié) 影響生長發(fā)育的因素,遺傳因素 ：如智力、個性、外貌體 征、遺傳性疾病

13、等環(huán)境因素：文化背景、 教養(yǎng)態(tài)度、 生活環(huán)境、 疾病、營養(yǎng)等,遺傳因素 小兒生長發(fā)育的特征、潛力、趨向、限度受遺傳因素的控制。,環(huán)境因素 營養(yǎng)、疾病、孕母健康和生活環(huán)境均不同程度地影響小兒的生長,遺傳決定生長發(fā)育潛力，這種潛力從受精卵開始就受環(huán)境的作用和調節(jié)，表現(xiàn)出個人的生長發(fā)育模式。,第三節(jié) 體格生長,,1、體重 Weight 反應營養(yǎng)狀況

14、的指標出生 3Kg1歲 9Kg2歲 12Kg,器官、系統(tǒng)、體液的綜合重量反映兒童生長與營養(yǎng)狀況的靈敏指標,體重( Weight，W ),,1、生后第一年體重增長最快，是生長的第一個高峰期；青春期前隨年齡增加:先快后慢、再趨于穩(wěn)定,體重增長的規(guī)律,2、非勻速增長過程 : 前3個月體重增長≈后9個月體重增長,注 意,生理性體重下降,體重計算公式 3-12個月 ［ 年齡（月）+9）］÷

15、;2 kg 1-12歲 年齡（歲）×2+8 kg,關于體重公式,公式可用于藥量和補液計算，不能用于體格發(fā)育的評價。因為體重的增長是一個非勻速的過程，尤其是小嬰兒；同時其增長也受遺傳、環(huán)境影響，因此存在個體差異。,反應骨骼發(fā)育的重要指標 出生 50cm 1 歲 75cm 2 歲 85cm2-12歲 年齡×7＋75（cm）正常范圍：均值±2SD

16、 P3－P97,2、身長（高） body length,身長/高：頭頂?shù)阶愕椎拈L度,< 3歲,≥3歲,---身長,---身高,臥位測,立位測,1.與體重增加規(guī)律平行：　生后第一年為第一個生長高峰；　青春期前隨年齡增加體重增加先快　后慢，再趨于穩(wěn)定；,身高（長）增長規(guī)律,,2.身長生長為非勻速增長過程 : 生后第一年內 前3個月身長增長≈后9個月身長增長,青春期生長再加速，一年增長可達8~1

17、0cm,>2歲至青春前期 5~7cm/y,61~62cm,11~12cm /(0~3月),85cm,10 cm /(1~2歲),12~13cm /(3~12月),75cm,12月,坐高（頂臀長） Sitting height,--頂臀長,,頭頂?shù)阶墙Y節(jié)的長度，反映脊柱和頭部的增長,--坐高,<3歲,坐位量,臥位量,≥3歲,下肢與身長的比例,臨床意義:判斷矮小類型,異

18、常（幼稚型或非勻稱型）→　　　下肢增長緩慢（有關的骨骼疾病，內分泌疾?。?非勻稱性矮小,勻稱性矮小,,3、頭圍 head circumference反映腦及顱骨發(fā)育　出生 34cm 　 1歲 46cm　 2歲 48cm 　 5歲 50cm,頭圍測量方法,頭圍的增長Growth on head circumference,12月,46,6/(3~12月),24月,48,2,3

19、~4,53~54,15歲,5歲,50,2/(1~2歲),40,3月,6/(0~3月),頭圍增長規(guī)律① 2歲增長減慢頭圍大小、頭型與遺傳、疾病等有關,頭圍增長異常：頭圍過小——如:頭圍增長過速——如:,腦發(fā)育不良、小頭畸形等,腦積水等,頭與身長比例,4、胸圍Chest circumference 出生 32cm 1歲 46cm 頭、胸圍交叉時間約1-1.5歲,測量方法,關鍵年齡

20、實際胸圍（cm） 與頭圍比較（cm）,胸圍（chest circumference， CC）,,出生時 32 <1-2,1歲 46 約相等,>1歲 頭圍+（年齡-1） >（年齡-1）,頭胸圍生長曲線,cm,,5

21、、青春期的體格生長規(guī)律,,,第一生長高峰,,第二生長高峰,第二生長高峰( PHV, peak of height velocity )： 身高、體重增長迅速其它變化：心臟、內臟增長，成人臉型體型變化：女孩：臀部、髂骨下脂肪堆積 男孩：肩寬、下肢長、肌肉發(fā)育,PHV出現(xiàn)年齡：個體差異大 女孩9~11歲 乳房發(fā)育后約1~2年，

22、月經初潮之前, 8cm±/y； 男孩11~13歲 睪丸增大后, 9cm±/y；,第四節(jié) 與體格生長有關的各系統(tǒng)發(fā)育,一、骨骼發(fā)育,,骨骼的功能 機體的支柱 運動器官 造血及免疫器官 重要臟器的保護器官,1、顱骨 Craniums,(between 2 frontal bones and 2 parietal bones ),(trilateral between 2parie

23、tai bones and occipital bone),骨縫 cranial suture (between bones ),前囟,,,,后囟,錯！?。?,,,對角連線判斷不準確,,,錯?。?！,2.5cm × 2.5cm,,正確表示：前囟 2.5cm,骨縫與囟門的閉合反映顱骨骨化過程,Anomaly of Anterior Fontanel,前囟異常,張力低,早閉,擴大或晚閉,張力

24、高,Raise intracranial pressure,Hydrocephalus 腦積水Meningitis 腦膜炎,顱內壓增高,Hypothyroidism 甲狀腺功能減低,擴大、晚閉,Hydrocephalus 腦積水,Microcephaly 小頭畸形,面骨：額面比例發(fā)生變化,顱骨先于面骨發(fā)育，下頜骨前凸,下頜角較大 隨年齡增長，面骨發(fā)育，下頜角縮小,,,,,,2、脊柱

25、發(fā)育,,,,平直－三彎 3個月出現(xiàn)頸椎前凸 6個月出現(xiàn)胸椎后凸 1歲左右出現(xiàn)腰椎前凸 脊柱的自然彎曲直到6-7歲才由韌帶的發(fā)育而固定,3、長骨發(fā)育軟骨骨化、骨膜下成骨,骨齡,即骨發(fā)育的年齡。隨年齡增加，長骨干骺端的軟骨（次級骨化中心）按照一定次序和骨解剖部位有規(guī)律的出現(xiàn)，骨化中心出現(xiàn)可反映長骨的生長、成熟程度，用X線檢查不同年齡兒童長骨干骺端骨化中心出現(xiàn)的時間、數(shù)目

26、、形態(tài)的變化，并將其標準化，即為骨齡。,骨 齡 從人群中調查得到每個骨化中心出現(xiàn)的時間、大小、形態(tài)、密度等繪制標準圖譜。將兒童骨化中心與各年齡標準圖譜比較，若其骨骼成熟度相當于某一年齡的標準圖譜時，該年齡即為其骨齡。,測骨齡常用部位：,≤1歲— >1歲—,左手腕、,左手腕,膝,,,次級骨化中心…出現(xiàn)的順序(計算骨齡用),新生兒至成年骨化中心發(fā)育的過程（左手無名指）,8 yrs 7 ms,17 yrs,Greulich

27、-Pyle Method,測定骨齡臨床應用 骨齡與生長激素、甲狀腺素、性激素有關，據(jù)骨齡發(fā)育水平可協(xié)助診斷某些疾病。如,生長激素缺乏癥、甲減、腎小管酸中毒等。,骨齡超前：,中樞性性早熟、先天性腎上 腺皮質增生癥 。,骨齡落后：,二、牙齒的發(fā)育(Dental Growth and Development),人一生有兩副牙齒: 乳牙(共20個）

28、 恒牙(共32個）,乳牙萌出： 4～10個月通常2.5歲～3歲出齊個體差異較大,恒牙萌出：6歲：第2乳磨牙之后萌 出第1恒磨牙7～8歲：乳牙按萌出先 后脫落代之以恒牙12歲：萌出第2 磨牙18歲以后：第3磨牙 （智齒） 20～30歲：出齊,萌出延遲（>12月） 正常延遲 甲狀腺功能減低癥,牙釉質異常 外胚層發(fā)育不良,

29、缺 牙 外胚層發(fā)育不良（無牙齙）,排列紊亂 甲狀腺功能減低癥 腦發(fā)育不全,牙齒發(fā)育異常,脂肪組織 由大量脂肪細胞聚集而成 生長方式 數(shù)目增加：嬰兒期達高峰 2~15歲緩慢增加 體積增大：胎兒后期 青春期顯著，有性別差異 皮下脂肪：占全身脂肪的50%以上， 反應肥胖和營養(yǎng)不良的程度。,三、肌肉和脂肪

30、組織發(fā)育 Muscle and fat development,,脂肪減少 營養(yǎng)不良 慢性消耗性疾病脂肪增多 單純性肥胖 腎上腺皮質增生,肌肉組織 胎兒期、嬰兒期生長較差 兒童肌肉的肌纖維較細，能量儲備差，易疲勞 青春期男孩肌肉發(fā)育快，肌肉占體重比例大于女孩 肌肉生長與營養(yǎng)狀況、生活方式、運動量密切

31、相關,肌肉發(fā)育異常： 重度肌營養(yǎng)不良 進行性肌萎縮癥 腦性癱瘓,四、生殖系統(tǒng)發(fā)育Procreate System Development,分化 Polarization 胚胎期性分化從受精開始，Y染色體短臂決定胚胎的基因性別，在H-Y基因控制下男嬰在胚胎5-12周形成睪丸、附睪、精囊、輸精管、前列腺芽胚，女嬰在胎兒12周后形成卵巢、輸卵管和子

32、宮。,調節(jié) Adjust 下丘腦 垂體 性腺 （LRF） （FSH、LH ） （類固醇）,,,,,+,,+,+,,-,,-,發(fā)育 Growth,男性：一般14-16歲開始，順序為睪丸增大,陰莖增粗 體形改變（肩部增寬、胸部豐滿） 陰毛，腋毛和胡須發(fā)育 喉結突出，聲音變粗 遺精，產生精子 女性：一

33、般從10-12歲開始，順序為卵巢發(fā)育 體型改變，骨盆加寬 乳房，子宮和陰道發(fā)育 陰毛和腋毛出現(xiàn) 月經來潮 排卵,,,,,,,,,,性早熟：青春期提前出現(xiàn) 女孩14歲，男孩>16歲,第五節(jié) 神經精神發(fā)育,一、神經系統(tǒng)的發(fā)育 Neural Development,神經系統(tǒng)的發(fā)育,大腦的發(fā)育神經髓鞘的發(fā)育神經反射脊髓的發(fā)育,大腦的發(fā)育 Brain develo

34、pment,,大腦： 出生時形態(tài)，細胞數(shù)目與分層接近成人，細胞樹突和軸突形成不足，8歲時同成人。,,1. 大腦形態(tài)發(fā)育1）大腦皮質溝回的形成,2）腦重的發(fā)育,,2、神經纖維髓鞘發(fā)育,出生時神經纖維少、軸突與樹突少，神經細胞 的連接少,神經纖維髓鞘化不完善2歲完成發(fā)育,3、神經反射,生理反射：有 →消失 如握持反射， 擁抱反射， 踏步反射 無 →出現(xiàn) 如肌腱反

35、射， 腹壁反射 病理反射：＜2歲 巴氏征（＋） ＜3－4月 克氏征（＋）,4、脊髓的發(fā)育出生時已比較成熟，2歲時構造已接近成人，長度相對較長。,小 結1.大腦皮層形態(tài)發(fā)育先于功能；2.大腦皮層興奮性低，皮層下中樞興奮性高；3.存在先天性的非條件反射；4.神經纖維髓鞘發(fā)育不完善。,,二、感知覺的發(fā)育 Sensory and Perceptual D

36、evelopment,是通過各種感覺器官從豐富的環(huán)境中選擇性地取得信息的能力的發(fā)育，對其他能區(qū)的發(fā)育起重要促進作用。,感知覺的發(fā)育,視感知的發(fā)育聽感知的發(fā)育皮膚感覺的發(fā)育,視感知的發(fā)育,新生兒 視覺最佳焦距20cm ，視感知發(fā)育迅速，后期會凝視光源，開始出現(xiàn)頭眼協(xié)調。,3~5月 頭眼協(xié)調好 6~9月 深度視覺發(fā)育 6歲 深度視覺充分發(fā)

37、育視覺發(fā)育的關鍵期在3月~6歲,聽感知的發(fā)育,新生兒 聽覺已相當良好，能尋找聲源， 辨音量、音調音色、語音和非 語音。3~4月 頭可轉向聲源，聽悅耳聲微笑8月 能確定聲源，對語氣敏感 3歲 能清楚分辨e和er聲,皮膚感覺的發(fā)育,觸 覺,新生兒 眼、口周、口腔、舌尖、手掌、足 底的觸覺已非常敏感

38、2～3歲 可辨別物體的屬性;5～6歲 區(qū)別體積和重量不同的物體。,痛 覺 新生兒痛覺已存在，但因神經纖維髓鞘發(fā)育不全，故對痛不敏感，2月后才逐漸敏銳。,出生時味覺發(fā)育已很完善，可對不同味道產生不同的反應。4~6月的嬰兒對食物的微小改變已很敏感，為味覺發(fā)育關鍵期。嬰兒早期的味覺經歷的變化對以后接受食物有特殊作用。,味覺的發(fā)育（taste）,出生時嗅覺中樞與末梢早已發(fā)育成熟。而且嬰兒有嗅覺的記憶，在發(fā)育中學習分辨愉快與不

39、愉快氣味。,嗅覺的發(fā)育（Olfaction）,三、兒童行為發(fā)育,Behavioral development,兒童行為發(fā)育的四個能區(qū) 大運動 精細運動 語言 個人-社會,,運動發(fā)育,運動發(fā)育 Motor Development,大運動發(fā)育,精細運動發(fā)育,大運動發(fā)育 Gross Motor Development,抬 頭（Lift head）2月

40、 抬頭3月 抬頭較穩(wěn)4月 抬頭很穩(wěn)，并轉動自由,翻身（Roll over）,1~2月 側臥至 仰臥4~5月 仰臥至 側臥6~8月 仰臥至 俯臥,4~5月,1~2月,6~8月,坐（Sit）3月 扶坐時腰呈弧形4~5月 靠物坐6月 雙手向前支撐坐8月 獨坐穩(wěn)，并能左右轉身,爬（Creep）8~9月 用上

41、肢拖著身體向前爬12月 手膝并用,站（Stand）6~8月 扶物站9~12月 獨站片刻22月~2.5歲 獨足站,走（Walk）、跑（Run）、跳（Jump）6月 扶跳9~12月 扶物走1歲 獨走幾步1.5~2歲 跑2歲 雙足跳3~4.5歲 獨足跳,大運動發(fā)育（口訣）,二抬

42、 lifts head 十站 stands alone 四翻 rolls over 周歲走 walks alone 六坐 sits 二歲跑 runs well 八爬 creeps 三歲獨足跳 hops,大運動發(fā)育可疑遲緩的臨床判斷,4月 不能抬頭 8月

43、不能翻身和獨坐13月 不能獨自站15月 不能獨自走,精細運動發(fā)育 Fine Motor Development,3~4月 吃/玩手,5~6月 伸手抓物,6~8月 物體換手,8~12月 拇食指鉗小丸,1~1.5歲 自發(fā)亂畫,2歲 疊紙,2~3.5歲 搭橋,精細運動發(fā)育(口訣),三玩手 plays hands 一歲亂畫 scribbles 五抓 grasps object

44、 二歲折紙 folds paper七換手passes object 三歲搭橋 builds bridge九月對指 picks up with thumb-index finger,精細運動發(fā)育可疑遲緩的臨床判斷,6月- 不能伸手抓物9月- 不能物體換手12月- 不能拇食指取小丸,,運動發(fā)育的規(guī)律頭 —— 尾近 —— 遠泛化— 集中，不協(xié)調-協(xié)調正 —— 反,運動發(fā)育的規(guī)律,四、言

45、語與語言的發(fā)育 Speech and Language Development,語言發(fā)育的條件,聽覺 CNS 發(fā)音器官 | | |接受 理解與表達 發(fā)音,促進語言發(fā)育的條件：充分的語言 環(huán)境刺激,語言發(fā)育階段新生兒

46、 辨語音和非語音；辨音素、音節(jié) 的能力是小兒感受語言的基礎;模 仿成人口形運動的能力和自發(fā)的 無聲唇舌運動是小兒學語音的基礎,1~6月 發(fā)單音和單音節(jié)7~11月 發(fā)重復音節(jié)10~13月 喊:“媽媽”1~3歲 說單詞、短句和唱短歌謠4~5歲 說復合句和背兒歌,7~24月 語言理解的關鍵期,2~3歲 語言表達的關鍵期,0

47、 2 3 6 8 9 12月 2歲 3歲 4歲 5歲 6歲哭 表 發(fā) 發(fā) 理 有 指 用 發(fā)自 流 達 喉 唇 解 意 身 代 音言 利 不 音 音

48、 部 識 體 名 不自 語 同 分 說 部 詞 準語 法 的 成 位 正 音

49、 人 確 語 言┠-----語言前階段-╂----------------------語言階段----------┨

50、 ┠理解關鍵期┨ ┠表達關鍵期┨,語言的發(fā)育,1~6月 發(fā)音階段 元音、輔音、單音節(jié)7~11月 學語階段 組合音節(jié)、含糊語聲 1~3歲 單詞單句階段 單詞、簡單句 4~6歲 成語階段 復合句

51、,語言發(fā)育階段,言語發(fā)育可疑遲緩的臨床判斷,14月 不會說單詞(名詞)24月 不會組合兩個不 同音節(jié)的詞(動詞)30月 不會說短句(關聯(lián)詞),語言發(fā)育遲緩篩查標準,24月 詞匯量<30個——障礙 詞匯量<50個——可疑,五、個人- 社會能力的發(fā)育（Personal — Social Skill）,笑smile,1~2月 逗笑,怕生shy with str

52、angers,5~8月,做再見wave bye-bye,7~11月,示需要 indicate wants,10~14月,自發(fā)亂畫 scribbles,1~1.5歲,交往游戲play interactive games,1.5~2.5歲,穿衣put on T-shirt,2.5~3歲,個人- 社會能力的發(fā)育（口訣） （personal — social skill）,二笑

53、smile responsively 六認生 shy with strangers 九月做再見 wave bye-bye 一歲示需要 indicate wants 二歲做游戲 play interactive games 三歲會穿衣 put on T-shirt,個人-社會能力可疑遲緩的臨床判斷,2月- 不能逗笑 9月- 不能分辨生、熟人