腹腔鏡左半肝切除術(shù)趨標(biāo)準(zhǔn)化

1、腹腔鏡左半肝切除術(shù)日趨標(biāo)準(zhǔn)化,陳 健 范毓東 李建偉 郭 鵬 鄭樹(shù)國(guó),西南醫(yī)院肝膽外科2012年11月30日,腹腔鏡左半肝切除術(shù),Contents,,腹腔鏡左半肝切除術(shù),背景,左半肝切除術(shù)：標(biāo)準(zhǔn)的肝切除術(shù)式，涉及所有的肝切除技術(shù)。1953年首次報(bào)道，2012再次論說(shuō)時(shí)，提出開(kāi)腹標(biāo)準(zhǔn)左半肝切除的三個(gè)要點(diǎn)（日本）：解剖：肝臟血管、膽道走行及變異； 步驟：解剖肝門(mén)；游離左肝；離斷肝實(shí)質(zhì)； 注意：控制出血，防止損

2、傷右肝管道,腹腔鏡左半肝切除術(shù),背景,腹腔鏡左半肝切除：腹腔鏡肝切除。目前形勢(shì)：每年以3000例的病例數(shù)增長(zhǎng)，總的死亡率約0.3%，并發(fā)癥發(fā)生率10.5% ； 優(yōu)勢(shì)：術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥少，傷口疼痛輕恢復(fù)快，住院時(shí)間短。手術(shù)費(fèi)用高，但總費(fèi)用無(wú)差別。,,以上優(yōu)勢(shì)是針對(duì)患者來(lái)說(shuō)的，對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)呢？,腹腔鏡左半肝切除術(shù),背景,歐洲三個(gè)中心：2245例腹腔鏡肝切除術(shù)（1996-2011）,占同期腹腔鏡肝切除術(shù)的比例：4.8%,腹腔

3、鏡左半肝切除術(shù),背景,西南醫(yī)院肝膽外科：約800例腹腔鏡肝切除術(shù)（2008.10-2012 . 8）歐洲以結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移為主要病種，我們以肝膽管結(jié)石病為主要病種.,占同期腹腔鏡肝切除術(shù)的比例約：8.9%,腹腔鏡左半肝切除術(shù),背景,并發(fā)癥情況：斷面積液（30∕71，保守治療后痊愈），死亡（0/71），其余嚴(yán)重并發(fā)癥（ 0/71）。在肝膽管結(jié)石中僅1例出現(xiàn)膽漏，HCC無(wú)膽漏發(fā)生。,腹腔鏡左半肝切除術(shù),背景,腹腔鏡左半肝切

4、除：是可以達(dá)到開(kāi)腹左半肝切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式要求，也是解剖性切除據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道解剖性肝切除是進(jìn)展期肝癌的獨(dú)立預(yù)后因素。 （來(lái)源于開(kāi)腹經(jīng)驗(yàn)）但目前未見(jiàn)有標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)道。,腹腔鏡左半肝切除術(shù),Contents,,步驟及技術(shù)要點(diǎn),,腹腔鏡左半肝切除術(shù),1.體位、穿刺孔位置的選擇（文獻(xiàn)報(bào)道不盡相同）,圖1：平臥位采用鞘內(nèi)分次血管阻斷左側(cè)離斷肝實(shí)質(zhì)右側(cè)分離肝門(mén),圖2、平臥位采用鞘外完全阻斷在兩腿之間,圖3：

5、平臥位采用鞘內(nèi)分次血管阻斷在右側(cè),步驟及技術(shù)要點(diǎn),,腹腔鏡左半肝切除術(shù),2.游離 mobilization,器械的使用：電凝、超聲刀,由于左肝靜脈和中肝靜脈的解剖關(guān)系，游離第二肝門(mén)不過(guò)分強(qiáng)求。,步驟及技術(shù)要點(diǎn),,腹腔鏡左半肝切除術(shù),3.肝門(mén)解剖 （核心是血管控制） Hilar dissection,體外Pringle手法（肝膽管結(jié)石病例）,注意:勿傷左尾葉的門(mén)靜脈支,步驟及技術(shù)要點(diǎn),,腹腔鏡左半肝切除術(shù),3.肝

6、門(mén)解剖 Hilar dissection,左肝動(dòng)脈的控制,左 門(mén) 靜 脈 的 控制,步驟及技術(shù)要點(diǎn),,腹腔鏡左半肝切除術(shù),3.肝門(mén)解剖 Hilar dissection 根據(jù)Glissonean pedicle 的關(guān)系目前分為兩大類： 1、鞘內(nèi)解剖（實(shí)質(zhì)外）

7、 2、鞘外解剖（實(shí)質(zhì)內(nèi)）,步驟及技術(shù)要點(diǎn),,腹腔鏡左半肝切除術(shù),3.肝門(mén)解剖,第三肝門(mén)的游離,斷面顯示中肝靜脈,,步驟及技術(shù)要點(diǎn),,腹腔鏡左半肝切除術(shù),4.肝實(shí)質(zhì)的離斷 parenchymal dissection超聲刀的運(yùn)用加速了腹腔鏡肝臟切除的發(fā)展。自報(bào)道第一例肝切除到現(xiàn)在已經(jīng)有19年歷史，充分說(shuō)明了這一點(diǎn)。,快切弱凝,慢切強(qiáng)凝,步驟及技術(shù)要點(diǎn),,腹腔鏡左半肝切除術(shù),4.肝實(shí)質(zhì)的離斷 parenchymal dis

8、section,經(jīng)驗(yàn)體會(huì)：　慢　　少　　退 密切配合,注：超聲刀在操作時(shí)容易撕裂肝靜脈的分支而出血,可壓迫或生物夾或電凝處理.,步驟及技術(shù)要點(diǎn),,腹腔鏡左半肝切除術(shù),4.肝實(shí)質(zhì)的離斷 parenchymal dissection,在缺血線偏左側(cè)是合理的選擇,連發(fā)鈦夾、hemolock、生物夾的使用,步驟及技術(shù)要點(diǎn),,腹腔鏡左半肝切除術(shù),4.肝實(shí)質(zhì)的離斷 parenchymal dissecti

9、on,雖然文獻(xiàn)報(bào)道直線閉合器與各種手術(shù)夾的使用在出血量上 無(wú)明顯差別，但其使用可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。 注意：在肝膽管結(jié)石中可能導(dǎo)致大出血,步驟及技術(shù)要點(diǎn),,腹腔鏡左半肝切除術(shù),4.肝實(shí)質(zhì)的離斷 parenchymal dissection,日本推薦的離斷線需裸露中肝靜脈，選擇全程還是部分？,注：采用Prolene線縫合是必要的,步驟及技術(shù)要點(diǎn),,腹腔鏡左半肝切除術(shù),5 .斷面的檢

10、查及標(biāo)本取出,國(guó)外常用橫行的剖腹產(chǎn)切口取出,檢查內(nèi)容： 有無(wú)活動(dòng)性出血 有無(wú)膽汁的滲漏 腔鏡夾有無(wú)松動(dòng) 如有異常，往往需要進(jìn)行縫合,腹腔鏡左半肝切除術(shù),Contents,,并發(fā)癥,,腹腔鏡左半肝切除術(shù),,目前進(jìn)行了逾800例的腔鏡肝切除手術(shù)：僅1例出現(xiàn)術(shù)后出血而進(jìn)行二次腔鏡止血；僅1例膽汁滲漏發(fā)生；無(wú)1例肝功衰竭發(fā)生。發(fā)生率

11、高的并發(fā)癥為斷面、隔下的積液，均不作特殊處理。,腹腔鏡左半肝切除術(shù),Contents,,病例思考,,腹腔鏡左半肝切除術(shù),,consists of three parts:1.hilar dissection of the left portal pedicle ?▼2.mobilization of the Left liver3.parenchymal dissection.,病