腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)

1、第 1 頁腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī) 腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)是治療膽囊疾病首選的金標準方法。解剖 Calot 后三角是最重要的初始步驟。在膽囊管和膽囊床之間分離出清晰的手術(shù)視野。當膽囊積膿或者醫(yī)源性膽囊穿孔結(jié)石散落時，應(yīng)該用標本袋取出膽囊。根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置引流。損傷膽總管時，即時處理是最容易的。避免膽管端端吻合術(shù)。如果不能實施肝管空腸吻合術(shù)，立即行膽汁引流并將病人轉(zhuǎn)移到上級臨床醫(yī)療中心是明智的選擇。如果術(shù)中未發(fā)現(xiàn)膽管

2、損傷，術(shù)后緊接著出現(xiàn)敗血癥癥狀，則應(yīng)該立即引流膽汁并控制敗血癥，制定隨后的治療方案，而不是馬上行膽道重建術(shù)。 膽囊血管的變異是很常見的。肝右動脈也是如此，尤其是在膽囊積膿的病例中。術(shù)后膽漏需要在 B 超或 CT 引導下或者是腹腔鏡下行膽汁引流。 手術(shù)適應(yīng)證和病人的選擇 手術(shù)適應(yīng)證和病人的選擇有癥狀的慢性膽囊炎、膽石癥。膽石癥急性膽囊炎發(fā)作－－早期膽囊切除術(shù)療效好。非結(jié)石性急性膽囊炎。無癥狀膽石癥（選擇性病人）：糖尿病患者，接受免疫抑制治

3、療的患者，巨大結(jié)石（＞2cm）患者，多發(fā)性結(jié)石患者，膽囊癌高發(fā)區(qū)患者。膽區(qū)疼痛患者但沒有膽囊炎的診斷依據(jù)：如膽囊收縮障礙，膽囊排空不全。膽源性胰腺炎：早期膽囊切除術(shù)是有好處的。對膽總管評價時也需要這項技術(shù)。 膽囊息肉，息肉>1cm，或短期內(nèi)進行性增大者，或有癥狀者。膽囊小腸瘺，大多數(shù)此類瘺只有在術(shù)中被發(fā)現(xiàn)。由腹腔鏡專家來完成手術(shù)是安全的。Mirizzi 綜合癥：術(shù)前就應(yīng)改考慮到，盡管部分病人可以接受腹腔鏡治療，及早轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)是明

4、智的。技術(shù)：1. 三孔法進行穿刺。2. 氣腹形成的壓力要盡量小，尤其是有心臟夾雜癥的病人，壓力控制在 8~10mmHg。3. 用 Veress 針或開放技術(shù)做氣腹是同樣安全的。4. 有腹部手術(shù)史的病人從左季肋區(qū)開始充氣，避免在手術(shù)疤痕處充氣。5. 分離 Calot 后三角，這是最重要的初始步驟。6. 接著從前完全分離 Calot 三角。7. 在膽囊管和膽囊床之間分離出清晰的手術(shù)視野。8. 游離出膽囊管和膽囊的連接，與膽總管的連接不必游離

5、。9. 盡量避免在 Calot 三角區(qū)電凝。10. 在膽囊管和動脈的近端夾兩道鈦夾，遠端夾一道鈦夾。11. 遇到膽囊管較粗時，縫合或使用圈套更安全。12. 用電鉤將膽囊從肝床分離。13. 膽囊總是從上腹部穿刺孔取出。14. 當膽囊積膿或者醫(yī)源性膽囊穿孔造成結(jié)石散落時，應(yīng)該用內(nèi)鏡袋取出膽囊。第 3 頁腹腔鏡闌尾切除術(shù)特別適用于肥胖患者和右下腹疼痛診斷不明的絕經(jīng)前婦女。闌尾炎穿孔并不是該手術(shù)的禁忌證。前瞻性研究證實腹腔鏡闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)

6、相比，創(chuàng)傷更小、術(shù)后疼痛更輕，住院時間更短，患者能較早地恢復活動。 適應(yīng)征 適應(yīng)征腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)的適應(yīng)證與傳統(tǒng)手術(shù)相似。1．急性闌尾炎是最主要的適應(yīng)證。包括單純性、化膿性及闌尾頭體部壞疽性闌尾炎2． 右下腹急腹癥懷疑為急性闌尾炎，尤其是絕經(jīng)前婦女，需排除其他疾病者。3． 慢性闌尾炎和慢性右下腹痛的病人。慢性右下腹痛的病因包括慢性闌尾炎、慢性盆腔炎、慢性附件炎，子宮內(nèi)膜異位癥、Crohn 病、腸結(jié)核等。在術(shù)前慢性右下腹痛的病因很難明

7、確，通過腹腔鏡闌尾切除術(shù)可全面地觀察闌尾、盆腔、附件和腹腔其他臟器的情況，防止不必要的闌尾切除。4．闌尾炎穿孔。不是該手術(shù)的絕對禁忌證。研究資料表明，具有豐富的傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)驗和熟練的腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)生完全可以勝任此項手術(shù)。5．腹腔鏡闌尾切除術(shù)同樣適用于兒童患者。為保證手術(shù)的安全性，需要兒外科醫(yī)生的參與和配備特殊的兒科腹腔鏡器械。 6．對于患有急性闌尾炎的妊娠婦女，是否可采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)還有待臨床研究。有研究者發(fā)現(xiàn)在妊娠前六個月進行該手術(shù)

8、是安全的，此后由于子宮增大高出臍水平，從而影響腹腔鏡手術(shù)的操作。禁忌證 禁忌證1. 有腹部手術(shù)史或患有其他疾病可能導致腹腔嚴重粘連者。2. 伴有心肺等重要臟器疾病無法耐受全身麻醉者。3. 隔疝病人。4. 凝血功能障礙者。5. 6 月以上的妊娠婦女。 6. 闌尾周圍膿腫、闌尾包塊、合并嚴重腹膜炎及嚴重全身感染的急性闌尾炎者。手術(shù)設(shè)備要求：1. 0 度或 30 度腹腔鏡。2. 大于 150 瓦的腹腔鏡光源。3. 單晶片或三晶片腹腔鏡主機。4