股骨近端骨折內固定選擇策略孫欣

1、股骨近端骨折內固定選擇及治療策略,南京市中醫(yī)院 孫欣,股骨粗隆間骨折：指發(fā)生在大小粗 隆之間部位的骨折,也叫轉子間骨折。,股骨頸骨折：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折,股骨粗隆間骨折,主要內容,臨床特點 分型 治療策略 內固定選擇失敗病例,,,分型,Evans分型（1949） Evans-Jensen分型（1975） AO分型（1981）,分型,Evans分型,Evans分型,根據(jù)骨折線方向分為兩種主要類型。 骨折不穩(wěn)

2、定其中Ⅰ型1度和Ⅰ型2度屬于穩(wěn)定型占72％，Ⅰ型3度、Ⅰ型4度和Ⅱ型屬于不穩(wěn)定型占28％。Evans觀察到穩(wěn)定復位的關鍵是修復股骨轉子區(qū)后內側皮質的連續(xù)性，簡單而實用，并有助于理解穩(wěn)定性復位的特點，準確的預見股骨轉子間骨折解剖復位和穿釘后繼發(fā)骨折移位的可能性。,分型,Evans-Jensen分型,基于大小粗隆是否受累及復位后骨折是否穩(wěn)定而分為五型。Ⅰ型：2骨折片段，骨折無移位。Ⅱ型：2骨折片段，骨折有移位。Ⅲ型：3骨折片段

3、，因為移位的大粗隆片段而缺乏后外側支持。Ⅳ型：3骨折片段，由于小粗隆或股骨矩骨折缺乏內側支持。Ⅴ型：3骨折片段，缺乏內側和外側的支持，為Ⅲ型和Ⅳ型的結合。,Evans-Jensen分型,Jensen研究發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ型骨折94％復位后穩(wěn)定；Ⅲ型骨折33％復位后穩(wěn)定；Ⅳ型骨折21％復位后穩(wěn)定；Ⅴ型骨折8％復位后穩(wěn)定。Jensen指出大小粗隆的粉碎程度與復位后骨折的穩(wěn)定性成反比。Jensen等在Evans分型的基礎上改良，應用更廣，

4、研究表明，Jensen等改良的Evans分型為判斷復位后的穩(wěn)定性和骨折再次移位的風險提供了最為可靠的預測。,分型,AO分型,A1型：經轉子的簡單骨折(兩部分)，內側骨皮質仍有良好的支撐，外側骨皮質保持完好。1、沿轉子間線；2、通過大轉子；3、通過小轉子。A2型：經轉子的粉碎骨折，內側和后方骨皮質在數(shù)個平面上破裂，但外側骨皮質保持完好。1、有一內側骨折塊；2、有數(shù)塊內側骨折塊；3、在小轉子下延伸超過1cm。 A3型：反

5、轉子間骨折，外側骨皮質也有破裂。1、斜形2、橫形3、粉碎。AO分型便于進行統(tǒng)計學分析。既對于股骨轉子間骨折具有形態(tài)學描述，又可對于預后作出判斷。同時在內固定物的選擇方面也可出建議。,無論選擇哪一種分型，在術前對于骨折的穩(wěn)定性作出判斷十分重要。股骨粗隆間骨折穩(wěn)定與否取決于兩個因素： a)內側弓的完整性(小粗隆是否累及)； b)后側皮質的粉碎程度(大粗隆粉碎程度)。另外，逆粗隆間骨折非常不穩(wěn)定。小粗隆骨折使內側弓骨皮質

6、缺損而失去力學支持，造成髖內翻。大粗隆骨折則進一步加重其矢狀面不穩(wěn)定，其結果造成股骨頭后傾。逆粗隆間骨折常發(fā)生骨折遠端向內側移位，如復位不良則會造成內固定在股骨頭中切割。骨折的不穩(wěn)定是內固定失效(彎曲、斷裂、切割)的因素之一。,分型意義,治療策略,醫(yī)生不能控制的： 病人骨骼質量 病人的依從性 病人的合并癥 病人骨折類型,應盡力做到： 辨認骨折類型 選擇合適固定

7、 準確骨折復位 盡量減少花費,治療策略,選擇股骨頭頸骨質量最好的部位固定內固定物應位于股骨頭頸的中央或者偏下股骨頭頸的前上方為骨質最差的部位,內固定物的選擇,理想器械的選擇應具有以下特點：1、堅強穩(wěn)定的固定，利于早期的負重功能鍛煉2、更低的切割力、內固定松動及相關器械并發(fā)癥3、更簡易的植入技術4、加壓技術，促進骨折愈合5、可微創(chuàng)操作，減少并發(fā)癥6、費用低廉,內固定物的選擇,克氏針內固定某文獻上的圖片

8、，這樣的手術方式能選擇嗎？,內固定物的選擇,空心釘內固定這樣的手術方式可靠嗎？,,,,,內固定物的選擇,固定角鋼板內固定70s出現(xiàn)，曾風靡一時的手術方式。,內固定物的選擇,外固定架內固定。創(chuàng)傷小，手術時間短，適用 于年老體弱患者。,,,,,DHS內固定手術要點：1、理解DHS的器械特點-能滑動加壓2、選擇骨折類型3、主釘可以滑動，需外側壁完整4、張力側髓外固定，需內側壁有支撐5、微創(chuàng)置入，盡可能不影響骨的血運,內固定物

9、的選擇,DHS內固定手術失敗原因：1、不合適的骨折類型，如不穩(wěn)定骨折、反斜骨折2、復位較差，內側沒有骨支撐3、過早負重4、骨質疏松嚴重，不能提供螺釘把持力,內固定物的選擇,外側壁不完整不選用髖螺釘外側壁不完整的病例（反轉子骨折、橫形的轉子間骨折）不應選用髖螺釘，應選用髓內釘,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,髓內固定方式，更具力學優(yōu)勢 Gamma Nail PFN PFNA 髓內固定在年輕醫(yī)師

10、中更流行,內固定物的選擇,內固定物的選擇,對于穩(wěn)定骨折，髓內固定相對于DHS沒有優(yōu)勢。對于不穩(wěn)定骨折，髓內固定的力學性能更好，力臂更短，術后器械并發(fā)癥，如骨頭切割，髖內翻、縮短和內固定物松動斷裂概率更低,,,PFN（股骨近端交鎖髓內釘 ）,,,PFNA（股骨近端防旋交鎖髓內釘 ）螺旋刀頭，優(yōu)勢明顯,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,小 結,熟悉骨折的分類及意義了解器械的作用機制和適應癥掌握一定的手術技巧患者的年齡、

11、身體情況與經濟狀況等最終選擇一個最佳的個性化治療方案做到治療前充分評估，治療中隨時調整，治療后積極預防。,股骨頸骨折,骨折病理分型,按骨折線部位分,頭下型骨折,頸中型骨折,,,基底部骨折,,,血供破壞大，骨折難愈合，預后差,,血供破壞少，骨折易愈合，預后好,骨折病理分型,,按骨折線走向,外展型,內收型,,,,,,,移位少，骨折穩(wěn)定，血運破壞少，愈合率高,移位大，骨折不穩(wěn)定，血運破壞大，愈合率低,治療方法（1）,傳統(tǒng)療法,,

12、手法整復,皮膚牽引,骨牽引,配合中藥,穿丁字鞋,治療方法（2）,手術療法,,三翼釘,加壓螺絲釘,多根克氏針,帶血管植骨,人工髖關節(jié),,,治療上的二大難題,股骨頭缺血性壞死（占20~40%） 骨折不愈合率高,并發(fā)癥（年老體弱，傷前高血壓、心臟病、糖 尿病 ……骨折臥床后，引起肺炎、心衰、中 風、腎炎、泌 感、褥瘡……等）,抉擇“三年學技術，七年學指針”,決策比技術更重要！,目前主流觀點：,,經濟、創(chuàng)傷小,,1.Tide

13、rmark J, Ponzer S, Svensson O, et al.Internal fixation compared with total hip replacement for displaced femoral neck fractures in the elderly. A randomised, controlled trial. J Bone Joint Surg Br 2003;85(3):380-3882.Ch

14、en WC, Yu SW, Tseng IC, et al.Treatment of undisplaced femoral neck fractures in the elderly. J Trauma 2005;58(5):1035-1039,空心釘治療囊內股骨頸骨折,Swiontkowski和Winquist指出經皮空心釘固定大多數(shù)的嵌插和無移位骨折即使對于老年癡呆的病人也是一個低風險的小手術,1. Swiontkowsk

15、i MF, Winquist RA (1986) Displaced hip fractures in children and adolescents. J Trauma 26:384–3882. Van Dortmont LM, Douw CM, van Breukelen AMA, Laurens DR, Mulder PG, Wereldsma JC, van Vugt AB (2000) Outcome after hemi

16、arthroplasty for intracapsular femoral neck fracture related to mental state. Injury 31:327–331,≤60歲,人工髖關節(jié)置換適應證選擇的基本原則,69,什么是關節(jié)置換?,用人工制造的關節(jié)代替疼痛且喪失關節(jié)功能的關節(jié)的方法.常用于髖關節(jié)及膝關節(jié)。,70,什么是人工髖關節(jié)？？,71,還有非骨水泥型的假體,這種假體適合于年輕型的病人或活動量較大的患者。

17、另外，還可能會將骨水泥型的股骨頭假體與非骨水泥型的髖臼假體配合使用。,人工髖關節(jié)有多種類型的設計及多種材料，但一般來說都有兩部分組成，高光滑度的金屬股骨頭假體和由耐磨塑料組成髖臼假體，它可能還會有金屬外殼包裹。還要用特殊的外科水泥即骨水泥填充在假體與骨之間的腔隙來固定假體。,72,常用的材料,金屬材料陶瓷材料有機高分子材料,73,74,骨水泥型假體,生物型假體,Content,一、掌握適應證的基本原則二、全髖置換的基本前提條件三

18、、全髖關節(jié)置換術的目標四、患者的選擇五、手術時機的選擇六、患者的期望值七、掌握禁忌證的原則八、另：人工股骨頭置換的適應證和禁忌證,一、掌握適應證的基本原則,“適應證”和“禁忌證”這兩個概念實際上代表的必須是由醫(yī)師和患者來共同完成的復雜決策過程的結果。任何醫(yī)療決策都要認真考慮特定操作的潛在風險和益處，對于外科醫(yī)生尤其如此。,患者和醫(yī)師都必須認真評估手術治療可能出現(xiàn)的結果，在病情復雜的情況下，更需要醫(yī)師有良好的溝通和教育能力，來向

19、患者告知特定手術操作的風險和益處，使患者能夠積極地參與到手術決策過程當中來。,“適應證”的定義,“適應證”的定義為患者能夠從手術中獲益，同時又能保證與手術相關的特定風險足夠低的情況。,“禁忌證”的定義,“禁忌證”則與此相反，指的是手術的風險或者手術失敗的可能性超出了手術預期的益處。,決策,手術前必須對患者的主訴、病理狀況和一般健康狀況進行仔細的評價，權衡各種可能出現(xiàn)的情況，對風險與受益平衡對于某個具體患者是否合適做出最終的判斷。收益比

20、/性價比,“風險-受益”分析過程,對于任何一項擇期手術來說，一項非常重要的需要考慮的因素是有可能導致嚴重并發(fā)癥甚至死亡的圍手術期時間的相對風險。早期的全髖關節(jié)置換術，由于肺栓塞一項所造成的死亡率就高達2%。 ……………這實際上是一個非常負責的風險-受益分析過程,二、全髖置換的基本前提條件,必須考慮的三個條件。,（一）第一個前提條件是，關節(jié)置換術是一類具有時間限制性的手術。,股骨和髖臼部件25年的生存率：接近90%在決定全髖

21、關節(jié)置換時，年齡成了一個非常重要的因素。假定沒有過多的并存疾病，而且引起癥狀的髖關節(jié)疾病適合于進行關節(jié)置換術，那么老年患者應當是關節(jié)置換術較佳的適宜人群，因為人工關節(jié)植入物的壽命有可能超過患者的預期壽命。年輕患者在其一生中很有可能需要進行多次翻修手術，關節(jié)功能將隨之不斷減退。,兒童和年輕患者,盡管很難界定出一個明確的年齡標準，但兒童和年輕患者還是應嘗試其它治療方法，例如關節(jié)融合或者截骨矯形術。然而在這之前我們必須認真考慮，這

22、類治療是否能夠充分緩解癥狀，將關節(jié)置換術向后推遲相當長的一段時間，是否會使將來的全髖關節(jié)置換術變得非常復雜，或者對將來全髖關節(jié)置換術的效果產生不利影響。,（二）第二個前提條件是，在進行關節(jié)置換術之前，非手術治療已無法充分緩解患者的癥狀,這些治療方法包括 使用助行裝置 減輕體重 全身或局部藥物治療 活動方式的調整等,非手術治療方法在年輕患者中較老年患者更有可能出現(xiàn)協(xié)同作用在老年患者中長時間地嘗試非手術治療不僅耗

23、費時間，而且極少能夠像全髖關節(jié)置換術一樣能有效緩解癥狀并改善功能。因此，這些非手術治療措施應當更積極地應用于年輕患者。同樣，醫(yī)師也必須清楚，非手術治療同樣存在風險，這些風險包括胃腸道出血以及肝、腎和心臟的潛在毒性,（三）活動量和癥狀嚴重程度,是決定是否適宜行關節(jié)置換術時需要考慮的另外兩個重要因素?；颊咴谑中g治療之前最常見的主訴是疼痛，而且常與活動相關對于明顯適合于通過活動方式調整來緩解癥狀的患者，以及由于年齡、并存疾病或

24、其它因素而造成全髖關節(jié)置換術并非最佳選擇者，醫(yī)師應當向其建議非手術治療。,例：,一名年輕運動員的髖部疼痛僅僅是限制其從事競技運動，而全髖關節(jié)置換術預計將無法達到使其能夠繼續(xù)從事劇烈的體育競賽，在接受全髖關節(jié)置換術后，患者仍然無法進行這樣的活動。如果通過活動方式的調整能夠使患者的癥狀減輕或消失，那么限制活動，應當是比全髖關節(jié)置換術更加恰當?shù)闹委煼椒?。因為無論采用哪種治療方法，患者都必須放棄參加體育競賽，而接受全髖關節(jié)置換術可能存在嚴重的

25、遠期并發(fā)癥，并且患者能夠從中活動的益處相對有限。,行為方式的調整,在髖關節(jié)疾病的治療中起著重要的作用。要理解患者疼痛的特點，醫(yī)師必須確定患者是否真正地改變了他的活動來適應退變了的關節(jié)。如果患者不愿意改變生活方式來適應退變的關節(jié)，那么他就很有可能也不會改變生活方式來延長人工關節(jié)的使用壽命。,功能活動的受限程度,是確定患者是否適合行全髖關節(jié)置換的另一個非常重要的因素了解患者日常生活活動的需求至關重要。如果患者通過非手術治療仍無法進行

26、日常生活的基本活動，那么其關節(jié)功能就已經降低到了需要進行全髖關節(jié)置換術的地步了。,三、全髖關節(jié)置換術的目標,目標明確：醫(yī)師必須知道全髖關節(jié)置換術的主要指針是？ Pain,To ease the painTo improve the function,影像學檢查,對于絕大那些患者適合進行全髖關節(jié)置換術是非常有幫助的但是：影像學上如果只有中度到重度的退行性改變的話，并不能作為手術的指針，影像學資料僅僅是一個參考。我們臨

27、床上見到過影像學重--關節(jié)功能非常好者/影像學中度病變--癥狀非常嚴重者。因此，決定是否進行手術一定要依據(jù)臨床表現(xiàn)而非簡單的影像學資料。,疼痛輕微—影像學改變嚴重，髖臼骨質缺損,出現(xiàn)髖臼骨質缺損，在這種情況下，對其進行手術治療應當是合理的。,嚴重的髖關節(jié)疼痛—僅有中度影響學改變,臨床上最難處理的一種情況了解患者的生活方式，是否存在不切實際的要求,非手術治療失敗,是手術治療的一個主要的指針即使初次就診病變嚴重，非手術治療依然值得嘗試

28、非手術治療同樣存在風險不必要的拖延是不恰當?shù)模汗琴|進一步丟失、嚴重的攣縮畸形等,四、患者的選擇,全髖關節(jié)置換術最適合于年齡在60歲以上的人群。 ①活動水平降低 ②患者的期望值通常是比較合理的 這個兩個因素共同作用，使得這一年齡階段患者的手術效果極佳。在這一階段人群中，翻修率處于可接受水平，絕大多數(shù)患者的第一次手術同意也是他們的最后一次手術。,40~60 years old,活動水平較高，他們常

29、常希望植入物的使用壽命能使實際情況長一些。盡管在這一年齡段的患者行全髖關節(jié)置換術可能是大多數(shù)髖部疾病最合適的手術治療方法，但是手術時機的選擇也必須經過認真地考慮。對于這一年齡段的患者來說，客觀的臨床檢驗結果在這一年齡組中顯得尤為重要，X線檢查結果在這一年齡組中顯得尤為重要。,＜ 40 years old,全髖的手術門檻顯著抬高。當代社會，人們的預期壽命已經達到60~80歲。必須盡最大可能嘗試非手術治療方法和其它手術治療方法，比

30、如髖關節(jié)融合術、截骨矯形術等。手術醫(yī)師必須熟悉其它手術的適應證，只有這樣，全髖手術才不會是唯一的選擇。,五、手術時機的選擇,是患者的決定而非影像學決定，除非發(fā)生了嚴重的進行性的髖臼骨質丟失醫(yī)師的任務是告知疾病的相關知識、手術風險及非手術的自然病程，而不是干擾患者、替患者做出決定,當患者達到適當標準時,為了幫助患者做出決定，醫(yī)師可以向患者提出兩個問題：1、髖部疾病是否使您無法進行日常生活的基本活動？2、髖部疾病是否使您每天都

31、無法做對您來說非常重要的事情？,例外：,無明顯癥狀—髖臼出現(xiàn)骨質缺損？,六、患者的期望值,多關節(jié)疾?。褐饕P節(jié)緩解，被遮蓋的關節(jié)癥狀會明顯地暴露出來術前交代術后應用人工關節(jié)的注意事項患者必須清楚：置入的人工關節(jié)只是設計用來緩解疼痛的行走裝置，而不是用來進行重體力勞動或者沖擊負荷運動的，對人工關節(jié)的過度使用可能會縮短其使用壽命并導致做翻修手術?；颊弑仨毭靼祝盒g后應當堅持定期進行X線檢查和臨床隨訪，以及早發(fā)現(xiàn)遠期并發(fā)癥，例如聚乙

32、烯內襯磨損、骨溶解、假體松動，這些并發(fā)癥最容易在其早期還沒有出現(xiàn)臨床癥狀的時候得到治理。,七、掌握禁忌證的原則,絕對禁忌證相對禁忌證,絕對禁忌證：,1、髖關節(jié)獲得性化膿性感染2、可能導致細菌在髖關節(jié)種植感染的全身性膿毒血癥 一旦懷疑：就必須進行徹底的術前檢查（WBC、ESR、CRP、關節(jié)穿刺抽液進行WBC計數(shù)和細菌培養(yǎng)）,相對禁忌證,1、存在使任何擇期手術都無法安全進行的嚴重并存疾病的患者2、骨盆接受過高劑量射線照射的

33、患者3、夏科關節(jié)4、過度飲酒5、有癡呆病史6、抱有不切實際期望的患者,八、人工股骨頭置換的適應證和禁忌證,人工股骨頭置換具有手術操作簡單、時間短、創(chuàng)傷小、費用低等優(yōu)點；老年患者移位明顯的股骨頸骨折（Garden Ⅲ、Ⅳ型），一般情況差，活動量小，高齡（＞75 years old），預期壽命短；股骨近端惡性骨腫瘤，有或無病理性骨折，需做姑息性重建手術，髖臼側未受累及。,禁忌證,關節(jié)鄰近部位有感染，尚未能完全控制全身情況不能耐