有創(chuàng)血壓監(jiān)測

1、有創(chuàng)血壓,ICU 鐘小春,一 定義,經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測探頭到心腔或血管腔內(nèi)直接測定血壓的方法 和臨床常見的無創(chuàng)血壓監(jiān)測相比，有創(chuàng)血壓可以提供連續(xù)、可靠、準(zhǔn)確的監(jiān)測 數(shù)據(jù)。,二 適應(yīng)癥,各類危重病人、循環(huán)功能不全、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)、大血管外科、臟器移植等可能術(shù)中大失血的手術(shù)；嚴(yán)重低血壓、休克、和其他血流動力學(xué)不穩(wěn)的疾病，或者無創(chuàng)血壓難以監(jiān)測者；嚴(yán)重高血壓、創(chuàng)傷、心梗、心衰、MODS;手術(shù)中需要控制性降壓

2、、低溫麻醉、血液稀釋以及嗜鉻細胞瘤手術(shù)或者燃料稀釋法測定心排出量時；需要反復(fù)抽血動脈血氣分析時；選擇性造影，動脈插管化療時。,三 禁忌癥,穿刺部位或其附近存在感染；凝血功能障礙：對已用使抗凝劑患者，最好選用淺表且處于肌體遠端血管；患有血管疾病的病人，如脈管炎等；手術(shù)操作涉及同一部位:如心血管病人禁右側(cè)置管，腎內(nèi)科病人禁左側(cè)置管ALLEN試驗陽性者禁忌行橈動脈穿刺測壓。,1.穿刺部位橈動脈：首選，常用左側(cè)，短時測壓（1～3

3、天），易定位，側(cè)支豐富。穿刺前必須做ALLEN試驗。 注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數(shù)值變化，越遠則收縮壓越高而舒張壓越低。,2、器械準(zhǔn)備,完整測壓器械,2、器械準(zhǔn)備,穿刺針：聚四氟乙烯套管針，成人20G，小兒22G；聚乙烯導(dǎo)管易形成血栓，管徑較粗；硅膠管質(zhì)地較軟，易打折；固定前臂的短夾板和墊高腕部的墊子；沖洗裝置：肝素沖洗鹽水，2～4單位/毫升;加壓袋;壓力換能器;無菌換藥包和敷料包2%利多卡因、1毫升注射器、無

4、菌手套等。,3、操作方法－術(shù)前準(zhǔn)備,（一）ALLEN試驗：清醒患者可囑其握拳，觀察兩手指尖，同時壓迫橈、尺動脈，然后在放松壓迫尺動脈的同時，讓病人松拳，觀察手指的顏色。如5s內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表明撓動脈側(cè)支循環(huán)良好，Allen試驗陰性；5s～10s/15s期間為可疑，如果長于以上時間則禁忌穿刺置管。,沖洗裝置的連接：（1）肝素鹽水壓力：大于300毫米汞柱，可以達到2～4毫升的自動沖洗效果；（2）連接管道：大口徑盡可能短的硬質(zhì)導(dǎo)管

5、，最好大于3mm，一般2～3mm內(nèi)徑，60cm最佳，最多不超過100cm/120cm;（3） 必須徹底排空管道內(nèi)的空氣，否則導(dǎo)致收縮壓偏低，舒張壓偏高和波形失真; (4 )凝血機制正常的患者,應(yīng)用低分子肝素鹽水溶液代替普通肝素鹽水溶液持續(xù)沖洗動脈留置導(dǎo)管,對于凝血機制較差的患者也可根據(jù)具體情況選用生理鹽水或較低濃度的低分子肝素(8u/ml)溶液沖洗動脈留置導(dǎo)管*。,4 經(jīng)皮橈動脈穿刺置管術(shù),(1) 解剖基礎(chǔ) 橈動脈是肱

6、動脈的主要分枝,上方被肱橈肌覆蓋,沿肱橈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱間下伸至前臂橈側(cè)前方,恰好位于橈側(cè)腕屈肌腱與橈骨莖突之間的縱溝中,其表面只有皮膚和筋膜覆蓋。清楚捫及到橈動脈搏動處即臨床上常用的橈動脈穿刺點。,(2) 體位準(zhǔn)備,通常選用左手。將病人的手和前臂固定在木板上，手腕下墊紗布卷，將手指固定在托手板上，患者手臂伸直,抬高,略向外展;手指掌面向下壓,手掌背曲呈反弓狀,手腕背屈60°使穿刺部位皮膚自然繃緊,橈動脈血管亦相應(yīng)拉直固定,

7、行穿刺時不易滾動,此時橈動脈也更接近體表,易把握進針深度,（3）穿刺點定位,常規(guī)法：手掌橫紋上1～2cm的動脈搏動處。十字定位法:①從橈骨莖突向前臂內(nèi)側(cè)中線作一水平線,再以此水平線的中點作一垂直平分線;②垂直線與第2或第2腕橫交點處為穿刺點。對于血壓偏低時或過于肥胖的患者不易觸摸波動位置時可采用此法.,(4)操作步驟,（a）固定位置,(b)消毒麻醉,建議對于清醒病人最好麻醉，采用細針（1ml注射器），麻醉部位包括進針點皮丘和動脈周圍侵

8、潤；,(c)定位，確定穿刺點,左手中指觸摸波動處，食指遠端輕親牽拉皮膚，穿刺點在波動最清楚遠端0.5cm處；,(d)穿刺:穿透法,見血后繼續(xù)進針，拔出針芯，緩慢退套管，見血后放低角度置入針芯，置入套管,(e)穿刺:淺入法,見血后壓低角度，再進1～2mm。,（f）置管,抽出針芯，捻轉(zhuǎn)同時推進外套管。注意：不能有阻力，必須套管尾端有血暢流出。,（g）連接,拔出針芯前壓迫血管原斷，松開后見血暢流出則邊沖連接。,（h）固定,局部再次消毒后無菌敷

9、料貼覆，膠布固定。,四 臨床應(yīng)用之注意事項,直接測壓所得數(shù)值較無創(chuàng)血壓為高（5~20mmHg）；預(yù)先定標(biāo)零點，換能器水平在第四肋間平腋中線；換能器和放大器頻率、協(xié)頻率和阻尼系數(shù)適當(dāng)；儀器定時校正（Q4H），保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確；測壓通路保持通暢，不能有任何氣泡和凝血塊，最好持續(xù)沖洗，條件不行則2小時沖洗一次；測壓裝置的要求。,五 并發(fā)癥與處理1 血栓形成,防治措施：ALLEN試驗、熟練穿刺、排盡空氣、固定良好、沖洗良好、發(fā)

10、現(xiàn)缺血盡早拔出導(dǎo)管、必要時手術(shù)取栓或20%硫酸鎂局部濕敷,4~5次/d,或用神燈照射, 3次/d,每次15mi,有微血管病變的患者,如糖尿病患者易發(fā)生缺血壞死,應(yīng)仔細觀察等。,栓子來源于導(dǎo)管尖端的血塊、誤入氣泡或顆粒；栓塞可出現(xiàn)動脈供血遠端壞死，故應(yīng)引起重視；防治措施：減少血栓形成、肝素加壓沖洗、排盡空氣、發(fā)現(xiàn)血凝快或?qū)Ч懿煌ń雇谱⒌?2 栓塞,穿刺、監(jiān)護、拔管后均可發(fā)生；凝血功能障礙、動脈硬化增加出血幾率，嚴(yán)重凝血功能障

11、礙患者禁止穿刺；防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、拔管后壓迫并舉高上肢10分鐘，凝血功能障礙者延長至20分鐘，然后加壓包扎30分鐘。,3 出血,感染是最多見的并發(fā)癥；與留管時間、無菌操作、護理、穿刺部位等密切相關(guān)；感染分局部和全身，局部感染最常見為表皮葡萄球菌，超過一周的留管感染率可上升至14％，故留管一般不超過3～4天，最長一周；防治措施：強化無菌操作、加強局部無菌護理、發(fā)現(xiàn)以下情況立即拔管并行導(dǎo)管培養(yǎng) （1）局部變色、疼