有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測

1、有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院麻醉科,分類,動脈壓力(ABP)監(jiān)測中心靜脈壓力(CVP),或右心房壓力(RAP)監(jiān)測右心室壓力(RVP)監(jiān)測肺動脈壓(PAP)監(jiān)測肺動脈楔壓(PAWP)監(jiān)測,,整體壓力監(jiān)測系統(tǒng),,,,,,,,,,Interface cable,monitor,transducer,,,臨床意義,提供持續(xù)的評價動脈壓力便于采集動脈血氣標(biāo)本可以獨立評價病人的心血管功能；結(jié)合 CVP、PAP及PAWP數(shù)據(jù)

2、，提供一套詳細(xì)的血流動力學(xué)評價結(jié)果,應(yīng)用指征：,非侵入性壓力監(jiān)測不可靠或不可能時（病態(tài)肥胖休克、心肺旁路循環(huán)）；血壓必須保持在很窄的范圍之內(nèi)（冠狀動脈疾病、瓣膜性心臟病、頸動脈血管疾病、顱腦損傷的自身調(diào)節(jié)、顱內(nèi)或其他動脈瘤、控制性低血壓）；預(yù)計血壓有大幅度和快速波動（嗜鉻細(xì)胞瘤、主動脈夾層動脈瘤、干預(yù)血管收縮和血管舒張的治療）；重復(fù)動脈血氣標(biāo)本的采集（呼吸衰竭、呼吸機的脫離、新陳代謝和酸堿平衡失調(diào)、創(chuàng)傷、燒傷和休克）,任何監(jiān)測(測

3、量)系統(tǒng)都有可能制造錯誤的數(shù)據(jù),充分了解所使用的測量系統(tǒng)，并且持續(xù)以正確的方法獲得數(shù)據(jù)，才能確保血壓測量系統(tǒng)所獲得的數(shù)據(jù)質(zhì)量,有創(chuàng)壓力監(jiān)測系統(tǒng)所獲得的數(shù)值是否有價值，最主要決定于臨床人員是否以正確的方法獲得,不正確的測量將導(dǎo)致錯誤的判讀，并且進(jìn)一步造成不適當(dāng)?shù)闹委?常用的穿刺部位,橈動脈足背動脈股動脈肱動脈腋動脈頸內(nèi)動脈,穿刺測壓前準(zhǔn)備,通過纜線連接換能器與監(jiān)護(hù)儀連接壓力延長管、換能器、沖水閥，并以生理鹽水充滿管腔調(diào)零點

4、肝素鹽水,動脈壓力及其波形的臨床分析,直接和間接動脈測壓之間的差異在臨床的意義；動脈壓力波形的分析；如何根據(jù)動脈壓力波形評價心功能；,直接和間接測壓間差異的分析,正常情況下，直接動脈壓監(jiān)測比間接動脈壓監(jiān)測略高，相差5—20mmHg；若間接動脈壓大于直接動脈壓，主要見于：儀器發(fā)生故障或操作不良；導(dǎo)管及換能器內(nèi)有氣泡或血液；導(dǎo)管端有凝血塊或動脈內(nèi)導(dǎo)管和連接管道有機械性阻塞；導(dǎo)管連接部松動或脫開,中心動脈和外周動脈測壓之間差異

5、的分析,和主動脈內(nèi)的血壓波動相比，外周動脈的收縮壓較高，舒張壓較低，脈搏壓較大，而平均動脈壓則低于主動脈壓。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因主要是由于血壓壓力波的折返。當(dāng)動脈的壓力波傳播到較小的動脈分支處，尤其較小的動脈分叉處，受到阻礙發(fā)生折返。折返的壓力波逆流而上，可與所遇到的下行波疊加而形成一個較大的波。,當(dāng)間接測壓與直接測壓相差20-30mmHg時,嚴(yán)重的血管收縮，如休克與低溫的病人，間接法壓力讀數(shù)偏低；間接測壓是每搏血壓，直接測壓的數(shù)

6、字是每3—7秒內(nèi)的最高值；在閉塞性周圍血管疾病的患者，從外周動脈、如橈動脈或足背動脈，記錄的壓力可明顯低于間接測壓；,當(dāng)直接測壓與間接測壓相差30mmHg以上時,導(dǎo)管系統(tǒng)共振引起收縮壓過度上升；心率快、壓力的升高率迅速；導(dǎo)管的固有頻率低；連接管太長,動脈壓力的分析,提供關(guān)于心肌性能的重要信息:曲線下面的區(qū)域反應(yīng)搏出量；收縮波上升段的增加速率表示心肌收縮力：上升曲線很高，表明心臟收縮力好；低緩的曲線，表明心臟收縮力差，亦可能是

7、主動脈瓣狹窄及外周血管收縮有關(guān)。重搏切跡的位置與血管阻力的變化密切相關(guān)。重搏切跡位于下降曲線較高點，說明組織血管阻力高。,,,為了獲得準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，應(yīng)該注意：,確定換能器的機械零點；排盡測壓系統(tǒng)內(nèi)的空氣；檢查各個連接部分，確保旋緊所有銜接處；用水銀血壓計或水柱測壓儀定標(biāo)，并調(diào)整測壓系統(tǒng)電學(xué)零點；應(yīng)用盡可能短的無順應(yīng)性的硬質(zhì)連接管，在導(dǎo)管與換能器之間避免使用多個三通；保持導(dǎo)管通暢，防止凝血塊;病人體位變動后，如有必要，應(yīng)重新校

8、正機械和電的零點，并重新定標(biāo);,導(dǎo)管壓力系統(tǒng)常發(fā)生的問題,不適當(dāng)?shù)臍w零和校正不足夠的動力學(xué)反應(yīng)不適當(dāng)?shù)牟捎脤?dǎo)管壓力系統(tǒng)所提供的訊號為壓力值,不適當(dāng)?shù)臍w零,,壓力轉(zhuǎn)換器的歸零點和左心房的位置必須在同一水平面上，否則對肺動脈契壓值(PAWP)的影響很大,不足夠的動力學(xué)反應(yīng),,在箭頭后面的波形出現(xiàn)不足夠的動力學(xué)反應(yīng)通常收縮壓會變低，而舒張壓會變高,快速沖洗導(dǎo)管測試,,好的動力學(xué)反應(yīng),出現(xiàn)正方形的曲線在正方形的曲線后，緊接著數(shù)次低

9、于基線的起伏很快回復(fù)至原來的波型,不好的動力學(xué)反應(yīng),B圖， 曲線(非正方形)慢慢回復(fù)至原本的波型此為過度阻尼,,這是過度阻尼,在正方曲線后，出現(xiàn)過多的起伏此為不足夠阻尼,導(dǎo)致不好動力學(xué)反應(yīng)的原因,系統(tǒng)中有汽泡系統(tǒng)中有血栓導(dǎo)管或輸液套折到或接有三通系統(tǒng)中有漏或銜接處松動,導(dǎo)致不好動力學(xué)反應(yīng)的原因,導(dǎo)管端頂住血管壁加壓帶壓力小于300 mmHg壓力輸液套的管子太長或太軟留置導(dǎo)管的內(nèi)徑太小,血栓和栓塞,最常見的并發(fā)癥，20G橈動

10、脈導(dǎo)管放置1—3天，血栓的發(fā)生率可達(dá)10%；血栓的存在形式（導(dǎo)管內(nèi)、環(huán)繞穿刺部位的導(dǎo)管周圍）；96%的病人無臨床癥狀；肱動脈與血栓和遠(yuǎn)端缺血或栓塞的高發(fā)病率有直接的關(guān)系（高達(dá)41%）；腋下動脈導(dǎo)管可引起大腦缺血或腦栓塞；,遠(yuǎn)端缺血,通常取決于側(cè)支循環(huán)的功能是否完備；應(yīng)用橈動脈的病例中，3—6%的病人有不完全的掌弓解剖，12%的病人有不充分或缺乏尺側(cè)血流；橈動脈穿刺遠(yuǎn)端的嚴(yán)重血管事件發(fā)生率0.01%；評價側(cè)支循環(huán)的方法：評

11、價橈動脈最簡單的方法—Allen`s試驗,其它并發(fā)癥,空氣栓塞或栓子脫落被認(rèn)為是引起大腦缺血灶或腦栓塞并發(fā)癥的主要原因（尤其右側(cè)腋下動脈導(dǎo)管的置入，因為導(dǎo)管的前端位置接近大腦循環(huán)的起始部位；6—7ml的沖洗液可以引起橈動脈的栓子脫落到鎖骨下—椎動脈的交叉處；,預(yù)防血栓和栓塞的方法,檢查側(cè)支循環(huán)功能是否完備；選擇合適型號的導(dǎo)管；連接持續(xù)的肝素沖洗裝置；導(dǎo)管堵塞時，應(yīng)先抽吸、后沖洗；避免沖洗阻塞的導(dǎo)管；導(dǎo)管阻塞時應(yīng)立即拔出；拔

12、除導(dǎo)管時，應(yīng)該壓住導(dǎo)管穿刺部位動脈的近心端；定時觀察穿刺部位遠(yuǎn)端的循環(huán)情況，并有文字記載；,血管、神經(jīng)損傷,出血、血腫和假性動脈瘤的形成是在任何部位都可以發(fā)生的；常見的原因：多次試穿；預(yù)先存在的凝血系統(tǒng)疾??；管路連接不緊密；,血管、神經(jīng)損傷,血管纖維鞘內(nèi)的血腫壓迫和穿刺過程中的機械性損傷所致；常見的有腕部損傷正中神經(jīng)和腋部損傷遠(yuǎn)側(cè)的臂叢神經(jīng)；橈動脈穿刺期間，過度伸展腕部也可以損傷正中神經(jīng)；,感染,導(dǎo)管感染可以是局部也可以是

13、全身；放置導(dǎo)管5天后14%的病人局部可以檢測出表皮葡萄球菌污染，用外科手術(shù)的方法放置導(dǎo)管的病人這種機率將增加到39%；全身的菌血癥可以由污染的三通、圓形的傳感器、或沖洗液（尤其使用含糖液體 ）；5%-37%的敗血癥和菌血癥的病人與污染的動脈導(dǎo)管有相同的微生物；有導(dǎo)管感染必須立即拔除，同時予以抗生素治療；,動脈導(dǎo)管的接頭突然斷開,將會引起相應(yīng)的大量失血，如果接頭斷開是隱秘的，沒被及時發(fā)現(xiàn)可以導(dǎo)致休克；這種危險性可以通過下列方法來

14、預(yù)防：使用Luer-Lock連接方法；將動脈導(dǎo)管連接到監(jiān)護(hù)儀上，并設(shè)置一個報警界限；盡量避免把動脈導(dǎo)管的連接接頭隱秘放置在手術(shù)的縛布之下,粗心大意地注入有害的藥物,最值得注意的是硫噴妥鈉：可引起嚴(yán)重的動脈痙攣，導(dǎo)致遠(yuǎn)端缺血甚至壞疽；一旦誤注后，可以動脈內(nèi)注入利多卡因來控制；禁止在動脈內(nèi)輸注任何藥物（肝素除外）；嚴(yán)重失血性休克，可以在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下，進(jìn)行動脈內(nèi)輸血,忠告：,監(jiān)測的指標(biāo),并不是“金標(biāo)準(zhǔn)”，最好的監(jiān)護(hù)儀是患者本人，