有創(chuàng)無創(chuàng)序貫和無創(chuàng)機械通氣治療進展

1、有創(chuàng)無創(chuàng)序貫和無創(chuàng)機械通氣治療呼吸衰竭進展,方保民國家呼吸疾病臨床醫(yī)學研究中心 國家呼吸疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心 北京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科,2014年4月19日鄭州年會,主要內(nèi)容,機械通氣治療呼吸衰竭經(jīng)歷的5個階段：有創(chuàng)無創(chuàng)的概念及進展（PIC概念文獻）除COPD外，其他呼吸衰竭均使用（舉例）ARDS、ALF、ASTHMA、支擴、神經(jīng)肌肉病變、ORSAS等）無創(chuàng)機械通氣進展 適應癥、相對禁忌癥。

2、文獻支持進展我國面臨的困難，即無創(chuàng)機械通氣失敗原因分析及處理策略：舉例說明 病例：張銀娥 無創(chuàng)呼吸機的進展， 面罩進展（傳統(tǒng)面罩和RESMED面罩隨機對照研究結(jié)果）。 醫(yī)生對無創(chuàng)機械通氣觀念的轉(zhuǎn)變。家屬的理解，患者的配合。長期家庭無創(chuàng)機械通氣治療進展無創(chuàng)替代有創(chuàng)家庭治療研究總結(jié)：,機械通氣治療經(jīng)歷的5個階段,有創(chuàng)階段：插管-上機-撤機- 成功：脫機-拔管-出院（康復和氧療）-再入院-- 失敗; 呼

3、吸機依賴：長期上機氣管切開--有創(chuàng)無創(chuàng)序貫階段：插管-上機-撤機-脫機-拔管（PIC）-無創(chuàng)序貫-脫離無創(chuàng)-出院（康復和氧療）-早期無創(chuàng)階段： 成功：脫機-出院（康復和氧療）-再入院？- 失?。河袆?chuàng)無創(chuàng)序貫階段：無創(chuàng)或有創(chuàng)（ 住院）-出院-家庭無創(chuàng)治療階段無創(chuàng)替代有創(chuàng)治療呼吸機依賴階段：有創(chuàng)脫機失敗長期上機-氣管切開--院內(nèi)無創(chuàng)替代有創(chuàng)呼吸機-出院家庭長期無創(chuàng)呼吸機治療？再有其他階段？？？？倫理學的探討？,機械通

4、氣進展原因及研究的目的,原因：均來自于無創(chuàng)有創(chuàng)呼吸機及面罩的改進、醫(yī)生的理念及經(jīng)濟學考慮目的：避免氣管插管 縮短住院及ICU天數(shù) 減少機械通氣并發(fā)癥 住院費用及病期費用減少 減少再住院率及死亡率 減少再次住院（ICU）天數(shù) 提高生活質(zhì)量 呼吸功能康復 增進家屬親情,機械通氣發(fā)展階段,呼吸機依賴NIV 上機 控制通氣 撤機 脫機

5、 拔管 NPPV（住院家庭) 為撤機創(chuàng)造條件 時機和方法 時機和方法,,,,,,,,,,,,,有創(chuàng)呼吸治療階段進展,觀念轉(zhuǎn)變有創(chuàng)呼吸機的改進和完善 機械原理改進 模式進展 傳統(tǒng)： CMV-SIMV-PSV-PEEP 高頻通氣，反比通氣 現(xiàn)在： ASV，PAV，NAVA，BIPAP，PRVC，VSV等同步性能好，患者更舒適，并發(fā)癥少，更符合患者的呼

6、吸生理要求,呼吸機的撤離進展,,,,,,,,,,,,,,,20,40,60,80,100,0,,,自主呼吸,呼吸支持,自主呼吸,,呼吸支持,,,,,上機,撤機,脫機,,,NIV,有創(chuàng)無創(chuàng)研究進展（PIC概念）,,肺部感染控制窗(PIC-window) pulmonary infection control window,支氣管-肺部感染影較前明顯吸收，無明顯融合影機械通氣支持水平可下調(diào)至SIMV，頻率10-12次/分，PSV水平1

7、0-12cmH2O 體溫較前下降并低于38度外周血WBC《10000/mm3或較前下降2000/mm3以上痰量較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度降低并在II度以下,王辰等 中華結(jié)核和呼吸雜志2000.23（4）,有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺病所致急性呼吸衰竭的研究,例數(shù) 有創(chuàng)機械通氣時間 總機械通氣時間 R ICU時間序貫組 11 7.1 ±2. 9

8、 13 ±7 13 ±7對照組 11 23. 0 ±14.0* 23 ±14 * 26 ±14 * VAP發(fā)生率 撤機成功/失敗 住院病死率序貫組 11

9、 0 10/1 1 對照組 11 6* 8/3 2,,,,,王辰等 中華結(jié)核和呼吸雜志2000.23（4）,有創(chuàng)無創(chuàng)研究進展（PIC概念）,概念提出:肺部感染控制窗（PIC）判斷標準　　把王辰

10、等制定的肺部感染控制窗判斷標準改進為: ( 1)神志清楚,咳痰有力,血流動力學穩(wěn)定; (2) X線胸片提示感染浸潤片狀陰影較前明顯吸收,無明顯融合斑片影;(3)同時伴有下列2項或以上指標。a. 體溫下降并低于38. 0 ℃; b. 外周血白細胞計數(shù)下降并低于10. 0 ×109 /L, 或中性粒細胞百分比下降并低于78. 0%; c. 痰量明顯減少,痰色轉(zhuǎn)白或變淺,黏度減低并在Ⅱ度以下。研究結(jié)果及結(jié)論（全國研究）,以肺

11、部感染控制窗為切換點進行有創(chuàng)和無創(chuàng)序貫治療在COPD呼吸衰竭中的應用,76例患者為研究對象。臨床出現(xiàn)“肺部感染控制窗”(出窗)后,隨機分為有創(chuàng)和無創(chuàng)序貫性治療組(序貫組) 例數(shù) 有創(chuàng)機械通氣時間 總機械通氣時間 R ICU時間 總住院時間序貫組 38 7. 5 ±1. 9 12. 5 ±4. 0 9.

12、 5 ±2. 8 15. 5 ±3. 5對照組 38 23. 5 ±9. 5* 23. 5 ±9. 5 * 23. 5 ±9. 5 * 29. 5 ±12. 0 * VAP發(fā)生率 再插管率 住院病死率序貫組 3

13、8 18. 4% (7 /38) 13. 2% (5 /38) 7. 9% (3 /38) 對照組 38 39. 5% * (15 /38) 34. 2% * (13 /38) 28. 9% * (11 /38),,,,,陳　平等 中南大學學報(醫(yī)學版)J Cent South Univ (M ed Sci) 　2006, 31 (1),有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機械通氣治

14、療慢性阻塞性肺病所致急性呼吸衰竭的研究,例數(shù) 出窗的時間 有創(chuàng)機械通氣時間 總機械通氣時間NIV 組 17 2.9 ±0.6 4.4 ±2.5 8.4 ±2.6對照組 16 5.0 ±0.5* 12.8 ±3.9* 12.8 &#

15、177;3.9* ICU 住院時間 總住院時間 VAP 患病率 住院病死率 NIV 組 10.3 ±2.9 18 ±3 5.9 % 17.6 % 對照組 16.3 ±4.3 * 26 ±5* 25 % *

16、 18.7 %,鄭瑞強　劉玲　楊毅　郭鳳梅　黃英姿　邱海波中華急診醫(yī)學雜志2005 年1 月第14 卷第1 期Chin J Emerg Med , January 2005 , Vol114 , No11,,,,,,PIC 適用于,除COPD外，其他原因所致呼吸衰竭均使用 ARDS AＨF 哮喘 支擴 PTE 神經(jīng)肌肉病變等,撤 機 進 展,有創(chuàng)無創(chuàng)續(xù)貫機械通氣： 感

17、染控制治療窗(PIC)在撤機中應用脫機前自主呼吸停止的原因分析及應對策略 PSV+PEEP:自主呼吸停止，自動跳為CMV，+SIMV好轉(zhuǎn), 脫機后自主呼吸恢復機制探討: 正壓通氣PSV+PEEP抑制氣道內(nèi)壓力感受器傳導 – 呼吸中樞抑制。,早期應用無創(chuàng)階段進展,,早期應用無創(chuàng)階段進展各種呼吸衰竭均可首選無創(chuàng)－,成功：脫機-出院（康復和氧療）-再入院？- 失?。河袆?chuàng)無創(chuàng)序貫階段：　　ＣＯＰＤ　　　ARDS

18、　　　重癥哮喘　　支擴　　AＨF　　　　睡眠呼吸暫停綜合癥　　大面積肺栓賽、ＣＥＰＨ　　神經(jīng)肌肉病變,無創(chuàng)正壓通氣臨床應用專家共識,中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（2）：86-98,相關術語,無創(chuàng)通氣是指無需建立人工氣道(如氣管插管等)的機械通氣方法，包括氣道內(nèi)正壓通氣和胸外負壓通氣等。無創(chuàng)正壓通氣 (non—invasive positive pressure ventilation，NPPV或NIPPV

19、) 雙水平正壓通氣 bi-level positive airway pressure，BiPAP持續(xù)氣道內(nèi)正壓 continuous positive airway pressure，CPAPBiPAP是注冊的術語，其實質(zhì)是PSV或PCV+PEEP,NPPV的應用指征,總體應用指征在不同疾病中的應用在臨床實踐中動態(tài)決策,NPPV總體應用指征,疾病的診斷和病情的可逆性評價適合使用NPPV有需要輔助通氣的指標：中

20、至重度的呼吸困難: 呼吸急促: COPD患者的呼吸頻率>24次／min，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率>30次／min動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運動血氣異常pH值45 mm Hg，或氧合指數(shù)<200 mm Hg排除有應用NPPV的禁忌證,NPPV應用臨床切入點,AECOPD,NPPV用于AECOPD的成功率可達80％一85％輕度呼吸性酸中毒(pH值≥7．35)是否使用NPPV還存在爭論中度呼吸性酸中毒(pH

21、值為7．25-7．35)研究依據(jù)最為充分改善呼吸困難，改善通氣和氣體交換，降低氣管插管率，降低病死率并縮短住院時間重度呼吸性酸中毒(pH值<7．25) NPPV治療的失敗率和病死率較高當沒有有創(chuàng)通氣條件或患者／家屬拒絕有創(chuàng)通氣時NPPV可作為替代治療，成功率約為60％一70％,AECOPD-推薦意見,NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段[A級]對存在NPPV應用指征、而沒有NPPV禁忌證的AECOPD患者，早期應用NPPV

22、治療可改善癥狀和動脈血氣，降低氣管插管的使用率和病死率，縮短住院或住ICU的時間[A級]對于病情較輕(動脈血pH值>7．35，PaCO2>45mmHg)的AECOPD患者是否應用NPPV存在爭議，需要綜合考慮人力資源和患者對治療的耐受性對于出現(xiàn)嚴重呼吸性酸中毒的AECOPD患者，NPPV治療的成功率相對較低，可以在嚴密觀察的前提下短時間(1-2 h)試用，有改善者繼續(xù)應用，無改善者及時改為有創(chuàng)通氣對于伴有嚴重意識障礙或

23、有氣管插管指征的AECOPD患者，不推薦常規(guī)使用NPPV只有在患者及其家屬明確拒絕氣管插管時，在一對一密切監(jiān)護的條件下，將NPPV作為一種替代治療的措施[c級],穩(wěn)定期COPD,15個研究系統(tǒng)性綜述9項非RCT和6項RCT均提示NPPV可改善健康相關生活質(zhì)量和呼吸困難，對肺功能損害嚴重的患者尤為明顯非RCT結(jié)果提示NPPV可改善氣體交換、肺過度充氣和減少膈肌做功，而RCT并未發(fā)現(xiàn)相似的結(jié)果,穩(wěn)定期COPD患者應用NPPV的指征,

24、伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀氣體交換異常PaCO2≥55mm Hg或在低流量給氧情況下PaCO2為50一55 mm Hg，伴有夜間SaO24 h／d)且治療有效則繼續(xù)應用推薦意見： 由于現(xiàn)有的研究結(jié)果不一致，目前尚未統(tǒng)一認識。對于有應用指征的患者，可以嘗試應用NPPV，如果有效且依從性好( > 4 h／d)，則繼續(xù)應用[C級]。,心源性肺水腫,NPPV可在改善心源性肺水腫低氧血癥和呼吸困難的同時改善心功能抵

25、消左室收縮時需要對抗的胸內(nèi)負壓，并能反射性抑制交感神經(jīng)的興奮性，降低外周血管阻力 減輕心臟后負荷胸腔內(nèi)壓升高，體循環(huán)的回心血量減少 減輕左心的前負荷,心源性肺水腫中應用NPPV指征,經(jīng)綜合治療后仍存在低氧血癥的患者,,CPAP優(yōu)點無需人機同步，漏氣時不干 擾呼吸機的工作，不會導 致人機不同步，耐受性好缺點 輔助通氣的效果較差,BiPAP優(yōu)點輔助通氣的效果好缺點一旦出現(xiàn)漏氣對人機同步干 擾較大

26、，患者的耐受性降低,心源性肺水腫中應用NPPV,推薦意見：NPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀，改善心功能，降低氣管插管率和病死率[A級]首選CPAP，而BiPAP可應用于CPAP治療失敗和PaCO2>45 mmHg的患者急性冠狀動脈綜合征合并心力衰竭患者應慎用BiPAP,早期應用無創(chuàng)機械通氣治療老年急性左心衰并呼吸衰竭臨床研究,方保民等 中華急診醫(yī)學雜志2007 8,兩組患者基本情況比較,基礎病（例）,P>0.

27、05,治療前后臨床指標變化,治療前后臨床指標變化,治療前后比較，*p< 0.01,*,*,*,*,*,*,*,*,*,mmHg，%,治療前后臨床指標變化,治療前后比較，*p< 0.01,*,*,*,Ph值,兩組療效比較,組間比較，p< 0.01,結(jié) 論,NIV治療老年急性左心衰療效確切早期應用可及時糾正缺氧，提高治愈率，減少死亡對已出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭的患者也可先使用NIV治療，但要密切監(jiān)測病情變化，隨時準備有創(chuàng)機械

28、通氣治療對不能耐受無創(chuàng)通氣者或經(jīng)過治療后病情進一步惡化者應給予有創(chuàng)通氣治療,免疫功能受損合并呼吸衰竭,氣管插管，容易繼發(fā)呼吸機相關件肺炎和氣道損傷合并呼吸衰竭時，肺病理改變以肺泡毛細血管膜通透性增高和肺水腫為主多數(shù)患者氣道內(nèi)分泌物不多或沒有膿性分泌物,免疫功能受損合并呼吸衰竭,推薦意見：對于免疫功能受損合并呼吸衰竭患者，建議早期首先試用NPPV，可以減少氣管插管的使用和病死率[A級]因為此類患者總病死率較高，建議在ICU密切監(jiān)

29、護的條件下使用,支氣管哮喘急性嚴重發(fā)作,推薦意見：NPPV在哮喘嚴重急性發(fā)作中的應用存在爭論，在沒有禁忌證的前提下可以嘗試應用[C級]治療過程中應同時給予霧化吸入支氣管舒張劑等治療如果NPPV治療后無改善，應及時氣管插管進行有創(chuàng)通氣,NPPV輔助撤機,以肺部感染控制窗為切換點進行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣治療策略，使有創(chuàng)通氣時間明顯縮短，住ICU時間減少，呼吸機相關性肺炎發(fā)病率明顯下降，病死率降低。輔助撤機策略的應用指征：患者在CO

30、PD急性發(fā)作前生活基本可以自理感染是AECOPD的原兇經(jīng)過治療后肺部感染得到有效控制全身的一般狀態(tài)比較好，意識清楚痰液不多和氣道清除能力較好需要的通氣參數(shù)：吸入氧濃度<40％，壓力支持<12 cm H2O，同步間歇指令通氣(SIMV)頻率<12次／min,NPPV輔助撤機,推薦意見：建議在合適的病例中，可以應用NPPV輔助早期撤機拔管，尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者[A級]此策略的應用需要掌握其應

31、用指征，注意密切監(jiān)護和做好再插管的準備。在非COPD患者中，NPPV輔助撤機拔管策略的有效性依據(jù)尚不足[C級] 不宜常規(guī)應用，尤其是不適合用于氣管插管操作難度大的患者。,輔助纖維支氣管鏡檢查,面罩CPAP可減少纖維支氣管鏡檢查期間的低氧血癥和檢查后呼吸衰竭的風險推薦意見：對于有呼吸困難、低氧血癥和高碳酸血癥的患者，NPPV輔助纖維支氣管鏡檢查操作過程，可以改善低氧血癥和降低氣管插管風險[B級]但應做好緊急氣管插管的準備,手術后

32、呼吸衰竭,推薦意見：NPPV可防治手術后呼吸衰竭，在COPD或充血性心力衰竭患者行肺切除術后的作用尤為明顯[B級]不建議用于上呼吸道、食道、胃和小腸術后的呼吸功能不全的患者,肺 炎,氧合指數(shù)在120-200 mmHg之間，患者一般狀況比較好，沒有緊急插管的指征者作為NPPV的應用指征多數(shù)的研究結(jié)果顯示不能降低病死率COPD合并高碳酸血癥的肺炎患者，NPPV的療效優(yōu)于其他肺炎患者NPPV治療肺炎的有效性依據(jù)不足，失敗率較高

33、，可能延遲氣管插管而導致病死率增加,肺 炎,推薦意見：NPPV治療肺炎導致的低氧血癥的失敗率較高，應用需要綜合考慮患者的臨床狀況和疾病的進展等問題，權(quán)衡NPPV治療的利弊。對于合適的患者，可以在ICU中密切監(jiān)護下實施NPPV治療[C級]一旦NPPV治療失敗，應及時氣管插管。,ALl／ARDS,在應用NPPV 1 h后ARDS患者的氧合功能明顯改善不能降低氣管插管率、住院病死率和住ICU時間等休克、嚴重低氧血癥、嚴重感染和代

34、謝性酸中毒是ARDS患者NPPV治療失敗的獨立預測指標,ALl／ARDS,試行治療條件：患者清醒合作，病情相對穩(wěn)定無痰或痰液清除能力好無多器官功能衰竭簡明急性生理學評分(SAPSⅡ)≤34NPPV治療l～2 h后PaO2／FiO2>175 mmHg基礎疾病容易控制和可逆，如手術后，創(chuàng)傷等推薦意見：不建議常規(guī)應用NPPV治療ALI／ARDS，但對于特別適合者可在密切監(jiān)護下試行治療[c級]如NPPV治療1～2 h后低氧

35、血癥不能改善或全身情況惡化，應及時氣管插管有創(chuàng)通氣。,胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病,應用的參考指征主要如下：有疲勞、晨起頭痛、嗜睡、惡夢、遺尿、呼吸困難等癥狀有肺心病體征氣體交換指標：白天PaCO2≥45 mmHg或夜間SaO2下降(SaO210％的總監(jiān)測時間)急性呼吸衰竭恢復期但存在CO2潴留或因急性呼吸衰竭反復住院FVC<50％預計值排痰能力低和吞咽功能障礙者，不宜應用NPPV [C級],胸部創(chuàng)傷,應用的指征：予

36、以足夠的局部鎮(zhèn)痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血癥且沒有其他并發(fā)癥和無創(chuàng)通氣的禁忌證，應首選CPAP治療[B級],拒絕氣管插管的呼吸衰竭,成功率在20％-70％與NPPV成功的相關因素有：患者基礎PaCO2較高(而與基礎PaO2和pH值無關)基礎疾病為充血性心力衰竭和COPD患者清醒且排痰能力較好推薦意見：對于拒絕氣管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作為一種有效的替代治療[C級],,臨床實踐中動態(tài)決策NPPV的使用,臨床實踐中動

37、態(tài)決策NPPV的使用,推薦意見：對于沒有NPPV禁忌證的呼吸衰竭患者，可采用“試驗治療．觀察反應”的策略[D級]治療觀察1—2 h后，根據(jù)治療后的反應來決定是否繼續(xù)應用NPPV或改為有創(chuàng)通氣,NPPV失敗的指標,應該及時氣管插管，以免延誤救治時機：意識惡化或煩躁不安不能清除分泌物無法耐受連接方法血流動力學指標不穩(wěn)定氧合功能惡化CO2潴留加重治療1—4 h后如無改善PaCO2無改善或加重，出現(xiàn)嚴重的呼吸性酸中毒(pH值

38、<7．20)或嚴重的低氧血癥(FiO2 ≥0.5,PaO2≤8 kPa或氧合指數(shù)<120 mm Hg),,NPPV的實施及相關問題,在吸氧狀態(tài)下將罩或接口器連接(此時不連接呼吸機或給予CPAP 4-5 cm H2O)，擺好位置并調(diào)節(jié)好頭帶松緊度后，再連接呼吸機管道，避免在較高的吸氣壓力狀態(tài)下佩戴面(鼻)罩，增加患者的不適具體步驟如下：協(xié)助患者擺好體位（半臥位，30-45度），選擇好給氧的通路選擇適合患者臉型的罩，將罩正

39、確置于患者面部，鼓勵患者扶持罩，用頭帶將罩固定調(diào)整好罩的位置和同定帶的松緊度，要求頭帶下可插入1或2根手指，使之佩戴舒適，漏氣量最小對于自理能力較強的患者，應鼓勵患者自己掌握佩戴和拆除的方法,NPPV的實施及相關問題,從CPAP(4-5 cmH2O)或低壓力水平(吸氣壓：6- 8 cm H2O、呼氣壓：4 cmH2O)開始，經(jīng)過5 - 20 min逐漸增加到合適的治療水平所有患者在NPPV治療1-2 h后應對臨床病情及血氣分析再

40、次進行評估，后續(xù)的監(jiān)測頻率取決于病情的變化情況,NPPV的治療時間和撤除,AECOPD的治療時間每次3—6 h，每天1—3次肺炎導致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治療傾向于持續(xù)的治療療程:急性呼吸衰竭治療3-7 d慢性呼吸衰竭治療>4 h／d，2個月后進行療效評價，如果有效者，可以長期應用,NPPV的撤除,NPPV常用參數(shù),在治療AECOPD的報道中，平均的吸氣壓力為17～18 cm H2O,常見不良反應與防治,口咽干燥避免

41、漏氣(明顯降低通過口咽部的氣流量)和間歇喝水通常能夠緩解癥狀面罩壓迫和鼻梁皮膚損傷胃脹氣在保證療效的前提下避免吸氣壓力過高(<25 cm H2O)。有明顯胃脹氣者，可留置胃管持續(xù)開放或負壓引流誤吸 避免飽餐后使用，適當?shù)念^高位或半坐臥位和應用促進胃動力的藥物排痰障礙漏氣 不耐受，恐懼(幽閉癥)睡眠性上氣道阻塞側(cè)臥位或增加PEEP水平(清醒后需要下調(diào)至基礎的水平),,無創(chuàng)呼吸機和面罩研究進展,無創(chuàng)呼吸機進展：

42、 V60 S9雙水平呼吸機 FLEXO無創(chuàng)呼吸機面罩研究進展： RESMED面罩 全面罩,家用S9雙水平呼吸機,同步性能好且可調(diào)定 吸氣和呼吸觸發(fā)靈敏度5檔可調(diào) 吸氣時間最大和最小時間可以調(diào)節(jié) 分別針對阻塞性和限制性肺病設置 溫度和濕度可以單獨調(diào)節(jié),,- Vision- V60,V60無創(chuàng)呼吸機改進，使患者更舒適,壓力(cmH2O),時間 (s),,- Vi

43、sion- V60,無創(chuàng)呼吸機改進，使患者更舒適,壓力 (cmH2O),時間 (s),FLEXO無創(chuàng)呼吸機,高動態(tài)電磁閥技術。 TVV目標潮氣量功能：智能模式，可根據(jù)患者的潮氣量大小自動升降壓力，二氧化碳排出效果好人機同步性能好： 電磁閥開閉迅速配合適應性同步觸發(fā)技術（ATT）實現(xiàn)完美人機同步性，即使患者呼吸頻率高達90次以上，仍能保持人機同步 壓力上升速度可以非?？欤?guī)缀醪皇軌毫Σ畲笮?/p>

44、的影響。 極弱呼吸患者，吸氣強度0.5cmH2O，完全同步觸發(fā)5無創(chuàng)通氣功能模式 ST自主時間，S自主，T時間， APCV輔助控制，CPAP持續(xù)正壓模式,ResMed面罩特點及無創(chuàng)機械通氣治療失敗原因及處理策略（病例研究）,方保民北京醫(yī)院呼吸科,無創(chuàng)機械通氣（NIV）適用范圍及優(yōu)點,COPD合并II型呼吸衰竭支擴 肺心病合并II型呼吸衰竭急性左心衰竭合

45、并II型呼吸衰竭氣道壓力變化所致急性肺水腫合并呼吸衰竭難于脫機COPD、風心病合并左心衰并II型呼吸衰竭有創(chuàng)無創(chuàng)序貫治療ARDS、重癥哮喘神經(jīng)肌肉病變所致呼吸衰竭其他各種病因所致急慢性呼吸衰竭,決定NIV取得成功的因素,疾病的嚴重程度無創(chuàng)呼吸機的性能及特點合適及舒適的面罩面罩大小及并發(fā)癥（壓傷）醫(yī)生對呼吸機調(diào)節(jié)及呼吸生理的認識醫(yī)務人員使用面罩正確方法掌握患者面部情況 患者的心理因素,NPPV失敗的預測,CO

46、PD漏氣APACHE II ≥29人機不同步大量分泌物Glasgow 昏迷評分≤11不依從或不耐受pH 35次/分,低氧性呼吸衰竭ALI/ARDSSAPS II≥ 35代謝性酸中毒PaO2/FIO2<146 (或ARDS者治療1小時后<175)肺炎嚴重低氧血癥休克,（Crit Care Med 2007）,NPPV 治療失敗的標準,神志惡化或煩躁不安不能清除分泌物無法耐受連接方法血流動力學不

47、穩(wěn)定氧合功能惡化CO2潴留加重 Respiratory Care 1997; 42:364-367,*1-4小時后如無改善 (PaCO2 ? <16%, pH<7.30， PaO2 ≤8 Kpa 或OI<164mmHg),傳統(tǒng)面罩的不足及并發(fā)癥,材料：硅膠質(zhì)量

48、排氣孔的位置：渦流不利于排除CO2排氣孔的大?。毫髁看?、噪音大特殊面部，漏氣額部部件不可調(diào)性講話時漏氣增加舒適度差面部壓傷并發(fā)癥多難以耐受面罩壓力呼吸機發(fā)生障礙時，患者不能通氣,,無創(chuàng)正壓通面罩,,,,,,,,ResMed面罩的特點,瑞思邁夢幻系列面罩，質(zhì)優(yōu)形美，型號眾多瑞思邁公司擁有一百多位臨床面罩技術顧問，最先進的面罩生產(chǎn)設備，目前第四代科技水平面罩，更具出類拔萃。MicroFit微調(diào)器，24個調(diào)整位置供你選擇

49、，適合更多的臉部輪廓，佩戴起來舒適、有效，提高密閉性，無需過渡繃緊頭帶；改良的排氣孔設計，降低了噪音，提高了CO2的排出率；雙層硅膠護墊含彈性空氣技術，保證了舒適和密閉效果；頭帶透氣性能良好；一次設定頭帶卡扣，易于摘下面罩；,ResMed面罩的特點,簡式彎頭360旋轉(zhuǎn)，方便管道的走向和位置方向軸便于與管道連接和斷開呼吸機故障時，患者可進行呼吸 做到了密閉、貼合、舒適、隨心瑞思邁新型系列面罩，在保證質(zhì)量，經(jīng)久耐用的前提下，采

50、用雅致時尚設計風格，減少了部件，簡練、輕巧、安靜，易于操作，清潔、組裝和拆卸。不同的規(guī)格更是滿足了95%以上客戶的需求。,,,,,,,,應用改良面罩無創(chuàng)機械通氣治療呼吸衰竭的隨機對照研究,時間：2008年2月-2011年3月北京醫(yī)院RICU、各ICU 、老年病房病例選擇：各種原因所致呼吸衰竭進行無創(chuàng)機械通氣132例，隨機分為兩組，REDMED面罩治療組（治療組）68例 ， 男56例，女12例，年齡 48-100歲，平均78.8+

51、22.2歲普通面罩治療組（對照組）64例，男51例，女13例。年齡 46-97歲，平均76.6+20.4歲,楊鶴 方保民等 中華老年醫(yī)學雜志，2013（2） 154 -157,兩組患者基本情況比較,基礎?。ɡ?P>0.05,應用改良面罩下無創(chuàng)機械通氣治療呼吸衰竭的療效,治療組/68 對照組/64總機械通氣時間(d) 12.2+2.3 18.4+3.6 *RICU時間(d)

52、 7.3+3.2 14 .6+5.4*總住院時間(d) 16.6+4.2 28.2+6.2 *HAP發(fā)生率(%) 4/68 8/64 插管率(%) 2/68 28/64 *住院病死率（%） 2/68 8/64

53、*住院費用（萬元) 2.23+0.12 4.23+0.24 失敗率(%) 4/68 28/64 *,,,,楊鶴 方保民等 中華老年醫(yī)學雜志，2013（2） 154 -157,應用改良面罩無創(chuàng)機械通氣治療呼吸衰竭的并發(fā)癥比較,治療組/68 對照組/64口咽干燥（例)

54、 4 12 *面罩壓迫和鼻梁 皮膚損傷(例） 1 24 *胃脹氣(例） 2 18 *誤吸(例） 1 4 排痰障礙(例） 8 10 *

55、漏氣(例） 6 32 *不耐受， 恐懼(幽閉癥) (例） 2 18 *睡眠性上氣道阻塞(例） 2 4,,,,楊鶴 方保民等 中華老年醫(yī)學雜志，2013（2） 154 -157,結(jié) 論,NIV治療各種病因所致呼吸衰竭療效確切選擇合適的面罩的十分重要?；赗es

56、Med面罩的優(yōu)點，有條件可作為無創(chuàng)機械通氣時的首選面罩，可提高患者的搶救成功律率，避免氣管插管?？梢约彝ラL期治療各種病因所致慢性呼吸衰竭。,楊鶴 方保民等 中華老年醫(yī)學雜志，2013（2） 154 -157,家庭無創(chuàng)機械通氣治療階段無創(chuàng)或有創(chuàng)（ 住院）-出院-,慢性肺心病合并慢性呼吸衰竭患者： COPD 重癥哮喘合并COPD　 支擴 睡眠呼吸暫停綜合癥 慢性左心功能不全 　　 大面積肺栓賽、

57、ＣＥＰＨ 神經(jīng)肌肉病變：重癥肌無力，腦血管病等,10年研究結(jié)果,背景：評價NIV治療慢性肺心病合并慢性呼吸衰竭療效隨機平行對照研究時間：1998年-2010年2月參加人員：北京醫(yī)院慢性呼吸衰竭治療小組（醫(yī)生2名，呼吸治療師3名，護士2名）分組情況：共168例，分為NIV組和對照組（常規(guī)治療組）入組標準：慢性高碳酸性呼吸衰竭排除標準：不耐受者研究方法：1、治療前2年和治療后2年自身對照 2、隨機分為治

58、療組（NIV治療組）和對照組（未使用ＮＩＶ組），時間為２年（２４月）,家庭長期無創(chuàng)機械通氣治療慢性肺心病合并慢性呼吸衰竭隨機對照研究,長期家庭NIV可明顯：　　　住院費用及病期費用減少 減少再住院率及死亡率 減少再次住院（ICU）天數(shù) 提高生活質(zhì)量 呼吸功能康復 增進家屬親情 血氣分析：ＰａＣＯ２下降，ＰａＯ２改善 肺功能未下降 生活質(zhì)量

59、評分改善,方保民等　中華老年醫(yī)學雜志，2013（1）32 ，50 - 54,無創(chuàng)替代有創(chuàng)治療呼吸機依賴階段,有創(chuàng)脫機失敗長期上機-氣管切開--院內(nèi)無創(chuàng)替代有創(chuàng)呼吸機-出院家庭長期無創(chuàng)呼吸機治療？總結(jié)病例：舉例說明：56例總結(jié)結(jié)果,NIV替代有創(chuàng)呼吸機治療氣切呼吸衰竭患者療效對照研究,背景：評價NIV替代有創(chuàng)呼吸機治療氣切呼吸衰竭患者療效對照研究時間：2000年-2010年3月參加人員：北京醫(yī)院慢性呼吸衰竭治療小組（醫(yī)生2名，呼

60、吸治療師3名，護士2名）入組標準：慢性II呼吸衰竭氣管切開后上機3月不能脫機患者。替代后3天患者出院行家庭治療。 排除標準：無自主呼吸患者。研究方法：共56例，男，30例，女26例。 治療前2月和治療后2月臨床指標及經(jīng)濟學指標自身對照,NIV替代有創(chuàng)呼吸機治療氣切呼吸衰竭患者療效自身對照研究,治療前 治療后總機械通氣時間(d) 12.2+2.3 18.4+3.6 *RIC

61、U時間(d) 50.3+6.2 10.6+2.4*住院時間(d) 60 20.2+2.4 *HAP發(fā)生率(%) 14/56 3/56（5.4%） 失敗率(%) 6/56（10.7%） 住院費用（萬元) 16

62、.23+2.12 3.43+0.30** 再次住院例 56/56 6/56（10.7%）,,,,結(jié) 論,長期機械通氣患者自主呼吸存在，不能脫機行氣管切開，可應用無創(chuàng)呼吸機替代進行治療。 明顯減少住院時間 減少VAP的發(fā)生 減少死亡率 明顯減輕患病費用 再次住院率低 但對于無自主呼吸患者密切監(jiān)測下應用 增加周轉(zhuǎn)率

63、 增加床位使用率,總 結(jié) 和 展 望,治療呼吸衰竭首選NPPV，無效后改用有創(chuàng)一旦有創(chuàng)治療，需盡快進行自主呼吸試驗，成功后盡快脫機COPD 、支擴患者，PIC一旦出現(xiàn)，盡早脫機拔管行NIV序貫治療脫機后對于慢性II型呼吸衰竭患者可家庭NIV加康復治療面罩改進和無創(chuàng)呼吸機同步性能改進對NIV治療成功與否至關重要長期呼吸機依賴或原發(fā)病不能恢復患者行氣管切開后，可用無創(chuàng)呼吸機替代在家庭治療？。但許多方面上，有循證醫(yī)學依據(jù)

64、的研究資料不足NPPV臨床應用和基礎研究有待進一步開展老年有創(chuàng)無創(chuàng)序貫治療指證仍需探討，拔管指證仍需探索，呼吸道管理仍需完善，SBT在老年脫機是否適用還需要探討我們應用呼吸機治療呼吸衰竭的路還很長: 許多問題需要我們?nèi)ヌ接懞脱芯?！我們還需努力！倫理學的探討？經(jīng)濟學探討？ 心理學？法律? 生活質(zhì)量優(yōu)先？長期呼吸機依賴患者是選擇放棄還是維持？? ? ? ？？？,,,謝謝!,自主呼吸試驗,自主呼吸試驗(SBT) 是指運用T 管或低

65、水平支持的自主呼吸模式于接受有創(chuàng)機械通氣的病人,通過短時間(30 min～2 h) 的動態(tài)觀察,以評價患者完全耐受自主呼吸的能力,借此達到預測撤機成功可能性的目的,附2:,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,有創(chuàng)通氣是否超過24小時,試驗前評估,是否通過評估,是否SBT,選擇SBT方式、持續(xù)時間,試驗過程中有無評估指標異常,第2天,終止試驗，充分通氣支持，查找原因,SBT成功，結(jié)合臨床撤機,是,是,是,無,有,否,,SBT 的一般操作

66、流程,試驗前評估(Recommendation from the ACCP-SCCM-AARC Evidence-based weaning guidline task force ),原發(fā)疾病得到控制,PaO2/ FiO2 >150 ～ 200 , PEEP ≤5 ～ 8 cm H2O ( 1 cm H2O =0.098 kPa) ,FiO2 ≤0.4～0.5 ,f/ VT ≤105 ,pH ≥7.25血流動力學穩(wěn)定：無低

67、血壓;不需要或需要低劑量的血管活性藥物（多巴胺或多巴酚丁胺 < 5ug/kg/min）患者能夠觸發(fā)自主呼吸,SBT的試驗方法,T 管試驗低水平(5 cm H2O) CPAP低水平(5～7 cm H2O) PSV,T管試驗,是指將T 管與氣管插管或氣管切開導管直接相連,利用加溫濕化裝置加溫加濕吸入氣體試驗成功者大多自主呼吸能力較強,其撤機、拔管成功率較高。Koksal 等報道與其他試驗方式比較,T 管試驗方式容易導致呼吸窘

68、迫和應激反應,這與T 管試驗時人工氣道增加呼吸阻力有關1997年Esteban 等比較T 管試驗與低水平(7 cm H2O)PSV 兩種試驗方式,研究表明低水平PSV 組試驗成功率高于T 管方式組,但48 h 后撤機成功率兩組無顯著性差異,表明兩種試驗方式臨床價值相當。,低水平CPAP,是指將通氣模式改為CPAP ,保持氣道內(nèi)正壓為5 cm H2O ,FiO2 維持不變。目前認為慢性阻塞性肺疾病(COPD) 患者和左心功能不全

69、患者選擇該試驗方式作SBT 比較適合因低水平CPAP 可維持COPD 患者小氣道開放、對抗PEEPi 引起的呼吸功增加 ;可降低左心功能不全患者的左心負荷,使試驗更加安全、試驗成功率更高,但拔管后存在心衰的危險,低水平PSV,低水平PSV 是指將通氣模式改為PSV ,壓力支持水平保持在5～7 cm H2O ,FiO2 維持不變該試驗方式和低水平CPAP 都是在帶機狀態(tài)下進行,屬于帶機試驗方式,如果需終止試驗,能以極快的速度返回試驗前