無創(chuàng)機(jī)械通氣在呼新

1、無創(chuàng)機(jī)械通氣在呼吸衰竭中的應(yīng)用,中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院 陳弘群2017-08-14,呼吸衰竭的診斷,病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等（主要依靠血?dú)夥治觯┰l(fā)病和低氧血癥的表現(xiàn)1、動(dòng)脈血?dú)夥治?、肺功能檢測(cè)3、胸部影像學(xué)檢查,,血?dú)夥治鲈诤Ｆ矫?、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg 伴或不伴PaCO2＞50mmHg,無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用患者應(yīng)具備的基本條件,清醒能夠合作 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 不需要?dú)夤?/p>

2、插管保護(hù) 無影響使用鼻/面罩的面部創(chuàng)傷 能夠耐受鼻/面罩,,,NIPPV的適應(yīng)癥,主要應(yīng)用于較輕的呼吸衰竭(APACH II評(píng)分)：COPD、ALI/ARDS早期、心源性肺水腫；哮喘、神經(jīng)肌肉疾病、術(shù)后呼吸衰竭；早期撤機(jī)序貫；OSAS、肥胖低通氣綜合癥、呼吸康復(fù)等。,NIPPV標(biāo)準(zhǔn)至少符合其中2項(xiàng),中至中度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸輕至中度酸中毒（PH 7.30~7.35)和高碳酸血癥(PCO

3、2 45~60mmHg)呼吸頻率>25次/分,NIPPV禁忌癥,心跳、呼吸停止；自主呼吸微弱，昏迷 ；有誤吸可能；合并其他器官功能衰竭(消化道大出血、腦血管意外等)；面部創(chuàng)傷/手術(shù)/畸形；極度不合作。,相對(duì)禁忌癥,排痰困難；上呼吸道機(jī)械性阻塞；嚴(yán)重肥胖；重度低氧血癥/酸中毒(PaO2<45mmHg/pH<7.20)；嚴(yán)重感染；極度緊張。,,有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別,有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別,無創(chuàng)

4、人工通氣的優(yōu)點(diǎn),1. 減少氣管插管及其合并癥2.  減少病者的痛苦（不適）3.  無需用鎮(zhèn)靜劑4.  正常吞咽、進(jìn)食5.  能講話6.  生理性咳嗽7.  保留上氣道加溫、濕化和過濾功能8. 可以使用不同的通氣模式、間歇使用、容易脫機(jī),NIPPV的優(yōu)缺點(diǎn),無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整---符號(hào)及意義1,Bi

5、PAP(Bi—level Positive Airway Pressure) 雙水平正壓EPAP(Expiratory Positive Airway Pressure) 呼氣氣道正壓IPAP(Inspiratory Positive Airway Pressure) 吸氣氣道正壓RR (Respiratory Rate) 呼吸頻率,無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整---符號(hào)及意義2,CP

6、AP(Continuous Positive Airway Pressure) 持續(xù)氣道正壓自主呼吸模式(Spontaneous,S)強(qiáng)制通氣(Time,T) 自主呼吸/強(qiáng)制呼吸模式(S/T):,無創(chuàng)正壓通氣的操作技術(shù),NPPV呼吸機(jī)及各配件的功能與連接病人的選擇和依從性的判斷病人的教育呼吸機(jī)與病人的連接通氣模式的選擇與參數(shù)的調(diào)節(jié)給氧方法和氧濃度的調(diào)控溫濕化問題床邊護(hù)理和監(jiān)護(hù)并發(fā)癥的防止無創(chuàng)通氣的停

7、用和撤離,BiPAP呼吸機(jī)面罩通氣程序,準(zhǔn)備：檢查呼吸機(jī)是否能正常運(yùn)轉(zhuǎn)更換濾網(wǎng)檢查聯(lián)接管，避免漏氣長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)，應(yīng)進(jìn)行保養(yǎng),調(diào)整呼吸機(jī),初始通氣：通氣鍵設(shè)定在S鍵(PSV)或S/TEPAP：最低位置IPAP：5~6 cmH2O,聯(lián)接,聯(lián)接氧氣：將氧流量調(diào)節(jié)在2-5L/min左右固定面罩：使患者感覺舒適聯(lián)接：必須最后聯(lián)接呼吸機(jī),,VENTI motion高端雙水平無創(chuàng)呼吸機(jī),,,,,VENTI motion高端雙水平

8、無創(chuàng)呼吸機(jī),VENTImotion2適用范圍,,COPDOSAS神經(jīng)肌肉疾病心功能不全脊柱側(cè)彎術(shù)前準(zhǔn)備于術(shù)后恢復(fù)ARDS間質(zhì)性肺病高位截癱有創(chuàng)通氣序貫治療等,適用于：呼吸科急診科ICU神經(jīng)內(nèi)科老年科心內(nèi)科康復(fù)科,,VENTI motion2呼吸機(jī)的硬件配置,,通氣管路,外設(shè)連接接口,數(shù)據(jù)下載接口,一體化濕化器接口,顯示屏—數(shù)字顯示/圖形顯示,操作快捷鍵IPAPEPAP呼吸頻率吸呼比,導(dǎo)航旋鈕,V

9、ENTI motion2呼吸機(jī)的硬件配置,,VENTIpower接口,主電源接口,進(jìn)氣口,氧流閥接口,,無創(chuàng)通氣人機(jī)對(duì)抗的最佳解決方案,VENTI logic高端雙水平無創(chuàng)呼吸機(jī),VENTI logic 創(chuàng)新的TA模式，從此無需患者自主觸發(fā)做功，百分百緩解呼吸肌疲勞。通過對(duì)患者自主呼吸的描記，模擬，機(jī)械通氣完全貼合患者自主呼吸，從根本上解決了人機(jī)對(duì)抗的問題。,,臨床機(jī)械通氣的完美解決方案,提供單管/雙管通氣方式；無創(chuàng)通氣模式：S、

10、 T、 ST、 CPAP、 SX、SXX 、TA 有創(chuàng)通氣模式：PSV、PCV 、aPCV 、VCV 、SIMV,VENTI logic LS 有創(chuàng)/無創(chuàng)一體式呼吸機(jī),VENTImotion2 –四大獨(dú)有優(yōu)勢(shì)（1）目標(biāo)潮氣量功能,目標(biāo)潮氣量功能（Volume compensation） ，壓力調(diào)節(jié)速度3檔可調(diào)壓力控制通氣模式下，潮氣量取決于呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力設(shè)定潮氣量，可以避免潮氣量波動(dòng)對(duì)治療療效的影響通過(delta

11、 P)，可以設(shè)定安全壓力上限，保障治療的安全性,VENTImotion2 –四大獨(dú)有優(yōu)勢(shì)（2）強(qiáng)勁的心,漏氣是無創(chuàng)機(jī)械通氣不可避免的問題，Bilevel呼吸機(jī)對(duì)漏氣補(bǔ)償能力的要求特別高漏氣閥正常漏氣鼻面罩/口鼻面罩佩戴不當(dāng)患者張口呼吸人機(jī)不協(xié)調(diào)連接鼻飼管等醫(yī)用管路,VENTImotion2 –四大獨(dú)有優(yōu)勢(shì)（2）強(qiáng)勁的心,最高的壓力精度VENTImotion ±0.6cmH2O同類產(chǎn)品 ±2cmH2O

12、5-25cmH2O壓力上升時(shí)間＜300ms10 cmH2O水平工作噪音26db,VENTImotion2 –四大獨(dú)有優(yōu)勢(shì)（3）觸發(fā)與同步,觸發(fā)靈敏度越高，患者自主呼吸功小，緩解呼吸功效率高觸發(fā)靈敏度越高，誤觸發(fā)率高，容易導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗，增加呼吸功，嚴(yán)重影響舒適性,VENTImotion2 –四大獨(dú)有優(yōu)勢(shì)（3）trigger lockout,觸發(fā)被屏蔽,自主觸發(fā) (S) 時(shí)間切換 (T),Inspiration,Expir

13、ation,VENTImotion2 –四大獨(dú)有優(yōu)勢(shì)（4）內(nèi)源性 PEEP,AirTrapControl 功能無需設(shè)定，自動(dòng)調(diào)節(jié)呼氣時(shí)間AirTrapControl 控制肺泡殘留，有效治療內(nèi)源性PEEP特別適用于COPD的治療加速減緩呼吸頻率吸氣時(shí)間穩(wěn)定,VENTImotion2 –四大獨(dú)有優(yōu)勢(shì)（4）內(nèi)源性 PEEP,AirTrap Control – 治療參數(shù)AirTrap Control in %ATC控制率Te

14、 in s 平均呼氣時(shí)間Ti/T in % 平均吸呼比f in bpm 平均呼吸頻率,無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序---上機(jī),調(diào)整機(jī)器:S/T模式:低IPAP↓↓ 連接患者:盡量減少面罩漏氣! ↓ 療效判定并調(diào)整參數(shù) ↓制定療程及應(yīng)用時(shí)間:休息1-2小時(shí),主張夜間佩戴 ↓并發(fā)癥處理 ↓ 輔助治療:濕化.排痰.支持,調(diào)節(jié)－1,原則使呼吸形式符合呼吸生理一般30min內(nèi)達(dá)穩(wěn)定

15、狀態(tài),調(diào)節(jié)－2,逐漸增加IPAP，每次1~3cmH2O，2~6min增加1次，直至呼吸平穩(wěn)逐漸增加EPAP至4~6cmH2O，IPAP隨EPAP同步增加根據(jù)SaO2或PaO2調(diào)節(jié)氧流量，氧流量不宜過大,調(diào)節(jié)－3,每日通氣時(shí)間：初始通氣時(shí)原則上除日常生活和護(hù)理外，通氣時(shí)間盡量延長(zhǎng)。一般3～5天后縮短通氣時(shí)間、降低通氣壓力。一般通氣數(shù)小時(shí)/日無效。,無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整---模式,S:自主呼吸穩(wěn)定的輕度患者S/T:自主呼吸穩(wěn)定,但可能

16、有呼吸停止T: 強(qiáng)制通氣CPAP:自主呼吸穩(wěn)定的“更”輕癥患者,T模式特點(diǎn),1.呼吸完全由呼吸機(jī)決定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸機(jī)決定。,S模式特點(diǎn),1.呼吸完全由患者觸發(fā);2.每次自主呼吸都觸發(fā)IPAP及EPAP的壓力支持。3.在此模式下能探測(cè)到病人何時(shí)吸氣，何時(shí)呼氣。呼吸機(jī)能跟隨病人的自主呼吸頻率并提供適當(dāng)?shù)膲毫χС?。?dāng)病人無論醒覺還是睡眠都有能力觸發(fā)IPAP，且無睡眠呼吸暫停時(shí)采用觸發(fā)模式。,S/T模式特點(diǎn)和所設(shè)指標(biāo)

17、,特點(diǎn)：1.在自主呼吸時(shí)以S模式進(jìn)行;2.在所設(shè)定時(shí)間內(nèi)無自主呼吸則行強(qiáng)制通氣(T)。,S / T模式：觸發(fā)模式／時(shí)間模式,在此模式下，呼吸機(jī)能跟隨病人的自主呼吸。但醫(yī)生也可以設(shè)定一個(gè)呼吸頻率，使病人呼吸頻率不低于此閾值。該值為備用呼吸頻率，當(dāng)病人的自主呼吸頻率低于此值時(shí)將用此頻率。當(dāng)病人不能持續(xù)觸發(fā)呼吸機(jī)，或病人的基礎(chǔ)呼吸頻率較低時(shí)，醫(yī)生要確保一個(gè)最小的備用呼吸頻率時(shí)，采用此種模式。,療效判定---有效的指標(biāo),數(shù)分鐘可見PaO2上

18、升呼吸困難減輕呼吸頻率減慢PaO2＞ 50mmHg 或SaO2 ＞90%心率下降,血壓穩(wěn)定,療效判定---可能無效的指征,嚴(yán)重的呼吸衰竭肺感染未控制氣道分泌物多/排痰困難不合作,治療失敗,（1）適應(yīng)癥不合適： （2）通氣模式和參數(shù)設(shè)定不合理 （3）不耐受： （4）罩和管道的重復(fù)呼吸： （5）氣道阻塞：由于痰液的阻塞﹑睡眠時(shí)的上呼吸道阻塞或使用鼻罩時(shí)的鼻塞等 （6）漏氣：影響輔助通氣效果、同步性和舒適性。

19、,常見問題--不耐受,（1）連接方法不合適：試用不同類型的連接（鼻罩、面罩、新的罩）。（2）缺乏正確操作次序和逐漸適應(yīng)過程：（3）人機(jī)的不同步：常見的原因有：不能觸發(fā)吸氣﹑漏氣﹑通氣模式和參數(shù)設(shè)置不合理等。對(duì)策：新的同步觸發(fā)方式（如：流量觸發(fā)﹑容量觸發(fā)﹑流量自動(dòng)追蹤等）﹑合理使用PEEP﹑經(jīng)常檢查有無漏氣和應(yīng)用同步性能較好的模式（如：PSV，PRVC等）或手控同步（呼吸頻率>30次/分時(shí)）。（4）缺乏嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：病人不適或有不

20、良反應(yīng)未能及時(shí)處理。,,并發(fā)癥的防止,幽閉恐懼：加強(qiáng)教育，觀察其他成功應(yīng)用NPPV的患者面部壓傷：鼻/面罩的選擇和配帶，間歇松開鼻/面罩，輪換使用鼻罩或面罩，加用額墊胃腸脹氣：盡量使壓力不超過25cmH20，必要時(shí)可行胃腸減壓排痰障礙：鼓勵(lì)排痰，人工輔助排痰誤吸：避免飽餐后使用NIPPV，頭高位或半臥位，使用胃動(dòng)力藥,無創(chuàng)正壓通氣參數(shù)的常用參考值,無創(chuàng)通氣過程中的監(jiān)護(hù),一般生命體征監(jiān)測(cè)：神志、血壓、一般狀態(tài)等呼吸系統(tǒng)癥狀和體征

21、：呼吸頻率、胸腹動(dòng)度、輔助呼吸肌動(dòng)用、肺呼吸音等呼吸機(jī)通氣參數(shù)： 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量、人機(jī)同步性等血氧飽和度和血?dú)夥治觯后w表SatO2、pH、PaO2、氧和指數(shù)等不良反應(yīng)：胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、漏氣、排痰障礙、不耐受/恐懼、睡眠性上氣道阻塞等其他：心電監(jiān)護(hù)、胸部X線等,硅膠面膜通氣面罩特點(diǎn),適合國(guó)人面型、死腔小 硅膠優(yōu)良的組織相容性 面膜與顏面、鼻部的軟性吻合 頭套采用三點(diǎn)固定，拉