無創(chuàng)正壓通氣失敗病例討論武漢

1、,無創(chuàng)通氣治療臨床案例分享,Richin Wen,2014-03-13,HHS Healthcare Philips,呼吸系統(tǒng)的解剖與功能機械通氣的治療目的無創(chuàng)通氣的成功要素無創(chuàng)通氣臨床案例分享,,鼻,口,,,喉,,,,,氣管,右肺,左肺,,左右支氣管,,上呼吸道,,下呼吸道,腦（神經(jīng)系統(tǒng)）,膈?。ê粑∪猓?脊髓（神經(jīng)系統(tǒng)）,,,,,,正常人的呼吸系統(tǒng),呼吸系統(tǒng)的通氣功能,肺通氣量和肺泡通氣量1.每分通氣量(minute v

2、entilation volume) ：每分鐘吸入或呼出的氣體量（基礎狀態(tài)下測定）。 平靜呼吸時，正常約為6—8L／min,隨機體代謝水平提高而增加。 每分通氣量＝潮氣量×呼吸頻率。Eg：500ml*12次/min=6L/min2.無效腔 生理無效腔=解剖無效腔+肺泡無效腔,解剖無效腔,,,,呼吸頻率 潮氣量 肺通氣量 肺泡通氣量(次/min) (ml) (ml/min)

3、 (ml/min) 16 500 8000 5600 8 1000 8000 6800 32 250 8000 3200,,肺通氣量和肺泡通氣量,由此看出，深而慢呼吸比淺而快呼吸好。,深而慢,淺而快,正常,呼吸系統(tǒng)的通氣功能,3.肺泡通氣量(alveolar ventilation)：每分鐘進入肺泡進行氣

4、體交換的氣體量。 正常約為４.2L/min 肺泡通氣量=（潮氣量 - 無效腔氣量）×呼吸頻率=(500-150)×12=4.2 L/min,氣體分壓差,肺泡氣、血液及組織中的氣體分壓［kPa（mmHg)］,PO2,PCO2,肺的換氣功能,,正常人的呼吸相關(guān)血氣指標,臨床常見的兩類換氣功能衰竭呼氣末肺泡容積（FRC）↓、彌散面積↓肺血流量↓主要表現(xiàn)為Ⅰ型呼吸衰竭,肺換氣功能衰竭,肺通氣功能衰竭,肺通氣可以

5、看作是動力克服阻力的過程呼吸系統(tǒng)的彈性回縮力是吸氣的阻力呼氣的動力動力不足 和/或 阻力增大 均可導致通氣功能衰竭主要表現(xiàn)為Ⅱ型呼吸衰竭,Ⅰ型呼衰為低氧血癥型，PaO2<8kPa(60mmHg)，PaCO2正常或降低。Ⅱ型呼衰為高碳酸血癥型，PaO2＜8kPa，PaCO2＞6.67kPa(50mmHg)。,機械通氣的概念,呼吸?呼吸機？通氣：氣體的吸入和排出換氣：由肺泡完成與肺毛細血管之間的血氣交換，讓

6、血紅蛋白 結(jié)合O2，排出CO2對于病人自己不能維持機體生理機能所必需的氣體交換功能，機械通氣是一種能夠有效地替代病人所喪失通氣功能的方式。通過呼吸機來實現(xiàn)。,機械通氣的目的,呼吸支持 —— 維持正常的通氣呼吸治療 —— 糾正通氣衰竭，間接糾正換氣衰竭最終的作用是提高氧分壓（PaO2）并維持正常和降低二氧化碳分壓（PaCO2）,應用指征的對比,有創(chuàng)嚴重的呼吸衰竭危及生命的情況多器官功能損害自我保護能力差

7、需要保護氣道肺部感染嚴重全身狀態(tài)差,無創(chuàng)早期的呼吸衰竭生命體征相對穩(wěn)定全身狀態(tài)比較好自我保護能力較好沒有無創(chuàng)通氣的禁忌癥,無創(chuàng)和有創(chuàng)機械通氣的區(qū)別,Inspiration,Exhalation,Inspiration,Exhalation,12,無創(chuàng)和有創(chuàng)機械通氣的區(qū)別,采用氣動電控或電動電控（空氣壓縮機或渦輪）,一般采用電動電控（渦輪）,無創(chuàng)通氣的適應癥,NIV: 傳統(tǒng)適應癥（A級),STRONG EVIDENCE

8、COPD急性期心源性肺水腫免疫抑制COPD病人拔管失敗,,不斷增加的證據(jù)哮喘肥胖低通氣手術(shù)后通氣拒絕插管臨終關(guān)懷……,,14,NIV: 新興適應征,呼吸停止血流動力學不穩(wěn)定嚴重低氧血癥（PaO2<45 mmHg）、嚴重酸中毒（pH≤7.20）無法保護氣道分泌物過多不合作或燥動適度鎮(zhèn)靜有助于此類病人不能配戴面罩近期做過上呼吸道或胃腸道手術(shù),無創(chuàng)通氣的禁忌癥,無創(chuàng)通氣的成功因素,一、選擇合適患者連

9、接面罩二、關(guān)注人—機協(xié)調(diào)性三、監(jiān)測與參數(shù)調(diào)節(jié),病人,醫(yī)務人員,,,技術(shù),技巧,正確的面罩,無創(chuàng)機械通氣成功的因素,選擇合適患者連接面罩 尺寸、大小、材質(zhì),,正確的面罩,無創(chuàng)機械通氣成功的因素,正確的 設備,關(guān)注人-機協(xié)調(diào)性帶有漏氣補償功能的呼吸機能夠在漏氣情況下也有良好的人機同步正確的維護,總漏氣=可允許漏氣+非允許漏氣,無創(chuàng)機械通氣成功的因素,正確的認知,監(jiān)測與參數(shù)調(diào)節(jié)使用正確的通氣模式和設置密切監(jiān)測前

10、1-2小時1. 觀察患者患者主訴心率、呼吸頻率呼吸困難緩解動態(tài)監(jiān)測SpO22. 查血氣及時進行參數(shù)調(diào)整,無創(chuàng)機械通氣成功的因素,正確的認知,監(jiān)測與參數(shù)調(diào)節(jié),,常見模式：,S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式，常用于I型呼衰和OSAS患者其它模式：S, T, PC，AVAPS，…,,,,BiPAP® 波形（雙水平正壓通氣）,正確的認知,無創(chuàng)機械通氣成功的因素,正確的認知

11、,監(jiān)測與參數(shù)調(diào)節(jié),,,設置初始通氣參數(shù)*模式: S/TIPAP: 6-10mH2O, EPAP: 4 cmH2OBPM: 8-12次/分Ti：1.0-1.5秒,IPAP設置*每隔5-10分鐘上調(diào)1-2cmH2O，以潮氣量足夠， 病人舒適為準；EPAP上調(diào)時，IPAP隨即上調(diào)； IPAP一般12-20cmH2OEPAP設置*每隔5-10分鐘上調(diào)1-2cmH2O，以氧飽和度90%以上， 病人

12、不覺呼氣困難為準；EPAP一般4-8cmH2O頻率設置 *當病人可能出現(xiàn)窒息時確認設置了備用頻率 頻率設置太高的問題呼吸由備用時間觸發(fā)和切換人機不同步,*參數(shù)設置僅供參考,,無創(chuàng)通氣臨床案例,患者，女，69歲主因“反復咳嗽、咳痰、氣喘30余年，加重半月”入院高血壓病史8年，口服降壓藥治療吸煙史30余年,病史,入院查體與輔助檢查,T 38.2℃，P108，R28，Bp141/90神清，面型瘦削，缺齒，

13、唇甲紫紺，雙肺叩診過清音，可聞及干濕啰音，雙下肢輕度指凹性水腫血氣分析（不吸氧）：pH 7.36，PaCO2 59mmHg，PaO2 54mmHg血常規(guī)：WBC 6.98×109/L，N 62.1%，HGB 171g/L,入院診斷,慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作慢性肺源性心臟?、蛐秃粑ソ吒哐獕翰?級高危組,入院處理,予鼻導管吸氧3L/min，2小時后發(fā)現(xiàn)患者嗜睡查血氣：pH 7.268，PaCO2 79mmHg，PaO

14、2 106mmHg,,問題一：為何患者氧療后病情加重？下一步如何處理？,氧療不當??！,高濃度吸氧抑制呼吸中樞興奮性呼吸淺慢PaCO2,吸入氧濃度(%)=21+4×氧流量(L/min),COPD患者氧療的注意事項,控制性氧療低流量吸氧SpO2:88%-92%目的保持呼吸中樞的興奮性防止肺泡塌陷,NPPV還是氧療？,NPPV治療AECOPD適應癥病情較輕pH≥7.35，PaCO2＞45mmHg緩解呼吸肌疲勞

15、預防呼吸功能不全進一步加重降低氣管插管率,NPPV治療禁忌癥心跳呼吸驟停缺乏氣道保護能力 面罩連接困難上呼吸道梗阻,支持理由,反對理由,沒有禁忌癥就是適用癥！,試用！！！,臨床處理,改用NPPV輔助通氣S/TIPAP 12cmH2O,EPAP 4cmH2O,Ti 1s,RR 12bpm,氧流量 4L/min,Rise time 0.2s監(jiān)測示Vte 280-320ml,RR 12-16bpm,Leak 30-38L/m

16、in患者自主呼吸難以觸發(fā)呼吸機送氣，自主呼吸動作25-30bpm2小時后復查血氣：pH 7.21，PaCO2 85mmHg，PaO2 98mmHg,該患者NPPV治療存在的主要問題,人機不同步呼吸機監(jiān)測RR12-16bpm 患者實際RR25-30bpm人機不同步原因漏氣量大呼吸機參數(shù)調(diào)解不當EPAPIPAPRise Time,Inspiration,Exhalation,32,,,,問題三：如何改進?,治療方案調(diào)整

17、,患者教育體位調(diào)整更換面罩通氣參數(shù)調(diào)整EPAP上調(diào)至6cmH2OIPAP上調(diào)至16cmH2ORise Time 上調(diào)至0.1s,治療效果再評價,0.5H后患者依從性提高呼吸機監(jiān)測漏氣量20L/min左右Vt 350-380ml自主呼吸頻率20-25bpm呼吸送氣頻率20-25bpm無效觸發(fā)2-3bpm2H后復查血氣：pH 7.32，PaCO2 67mmHg，PaO2 86mmHg,還需要再調(diào)整通氣參數(shù)嗎？,