護(hù)理個(gè)案分析講稿

1、護(hù)理個(gè)案分析,,Contents,,概述--個(gè)案護(hù)理,是一對(duì)一的護(hù)理方式，這種護(hù)理方式，護(hù)士責(zé)任明確，并負(fù)責(zé)完成其全部護(hù)理內(nèi)容，能夠掌握患者的全面情況。責(zé)任制整體護(hù)理：以病人為中心由責(zé)任護(hù)士對(duì)病人的身心健康實(shí)施有計(jì)劃有目的的整體護(hù)理,概述--護(hù)理個(gè)案分析,是指護(hù)士在臨床實(shí)踐過程中，以病人為中心，全面收集病人的資料，并結(jié)合相關(guān)專業(yè)知識(shí)，逐項(xiàng)進(jìn)行分析。即是護(hù)士在護(hù)理某些典型病例后，為了學(xué)習(xí)探索疾病規(guī)律和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)所寫的較完整的護(hù)理病程記

2、錄資料。,通常是針對(duì)臨床實(shí)踐中某個(gè)或某幾個(gè)具有特殊意義病例的個(gè)性現(xiàn)象進(jìn)行研究和探討，以探索疾病在醫(yī)護(hù)工作中的個(gè)性特征和共性規(guī)律。可以從該病的病因、臨床表現(xiàn)和診斷、治療原則及護(hù)理措施等幾方面來談，重點(diǎn)是如何正確、及時(shí)地觀察病情變化以及制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃,概述--個(gè)案分析報(bào)告,書寫護(hù)理個(gè)案分析目的,護(hù)理計(jì)劃,護(hù)理評(píng)估,評(píng)估是有計(jì)劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程。根據(jù)收集到的資料信息，對(duì)護(hù)理對(duì)象和相關(guān)事物作出大概推斷，從而為護(hù)理活動(dòng)提

3、供基本依據(jù)。,護(hù)理評(píng)估,,,,,,,,,,,,,,,,,資料來源,病人,實(shí)驗(yàn)室檢查,家屬同事,經(jīng)治醫(yī)師,體格檢查,病案記錄,評(píng)估內(nèi)容,病人的一般資料　主要有病人的姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、文化程度、婚姻狀態(tài)、家庭住址、宗教信仰、聯(lián)系人等。 現(xiàn)在健康狀況：此次發(fā)病情況、住院目的、入院方式及醫(yī)療診斷等。過去健康狀況：既往患病史、家族病史、過敏史、住院史、手術(shù)史、婚育史等。生活狀況及自理程度如飲食、睡眠或休息、排泄、清潔衛(wèi)生、自理能

4、力、活動(dòng)方式等。,評(píng)估內(nèi)容,護(hù)理體檢　包括身高、體重、生命體征、意識(shí)、瞳孔、皮膚、口腔黏膜、四肢活動(dòng)度、營養(yǎng)狀況及心、肺、肝、腎的主要陽性體征。心理社會(huì)狀況　如性格特征、情緒狀態(tài)、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和態(tài)度、康復(fù)信心、對(duì)護(hù)理的要求、希望達(dá)到的健康狀態(tài)、應(yīng)對(duì)能力等。工作環(huán)境、醫(yī)療保健待遇、經(jīng)濟(jì)狀況、家屬成員對(duì)病人患病的態(tài)度及對(duì)疾病的了解和認(rèn)識(shí)等。近期的應(yīng)激事件如失業(yè)、喪偶、離婚、家人生病等。,評(píng)估方法,,,查閱記錄,病歷護(hù)理記錄,評(píng)估方法—觀察

5、,觀察是護(hù)士運(yùn)用感官或借助簡(jiǎn)單診療器械系統(tǒng)收集健康信息的方法。視覺觀察：運(yùn)用眼睛觀察病人的體態(tài)、神志、精神狀態(tài)、皮膚黏膜、營養(yǎng)發(fā)育狀況、呼吸方式、呼吸節(jié)律及速率、四肢活動(dòng)能力等。觸覺觀察：運(yùn)用手的觸摸感覺判斷病人的某些組織和器官的物理特征，如皮膚溫度、脈搏的跳動(dòng)、器官的形態(tài)和大小、腫塊的位置與質(zhì)地及表面性質(zhì)等。,評(píng)估方法—觀察,聽覺觀察：運(yùn)用耳朵辨別病人身體發(fā)出的各種聲音，如病人的呼吸音、談話時(shí)的語音、器官的叩診音以及借助聽診器聽到

6、的心音、腸鳴音、血管雜音等。嗅覺觀察：運(yùn)用嗅覺辨別病人身體或排泄物、分泌物發(fā)出的異常氣味。,評(píng)估方法—交談,交談是護(hù)士與病人溝通思想和治療信息的有效方法。安排合適的環(huán)境有助于獲得可靠、全面的病人健康資料；溝通感情，建立良好的護(hù)患關(guān)系。說明交談的目的和所需要的實(shí)踐，及時(shí)向病人反饋有關(guān)病情、檢查、治療、康復(fù)等方面的信息；為病人提供心理支持。引導(dǎo)病人抓住交談的主題。,評(píng)估方法—交談,交談可分為正式交談和非正式交談。正式交談是指預(yù)先通

7、知病人，有目的、有計(jì)劃地交談。例如入院后詢問病史，就是按照預(yù)先確定的項(xiàng)目和內(nèi)容收集資料。非正式交談是指護(hù)士在日常的查房、治療、護(hù)理過程中與病人之間的交談，此時(shí)病人感到很自然、輕松，可能認(rèn)為是一種閑聊，但是護(hù)士能從這樣的交談中收集到病人較為真實(shí)的資料。交談時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的不同的年齡、職業(yè)、文化程度等運(yùn)用不同的溝通方式。,評(píng)估方法,護(hù)理查體：在掌握望、觸、叩、聽、嗅等體檢技巧的基礎(chǔ)上，運(yùn)用這些體檢技巧進(jìn)行體格檢查，以收集與護(hù)理有關(guān)的生理資料

8、為主，而與病理生理學(xué)的診斷有關(guān)的體檢應(yīng)由醫(yī)師去做。 查閱記錄：包括病人的病歷、各種護(hù)理記錄以及有關(guān)文獻(xiàn)等。,收集資料的要點(diǎn),收集資料其實(shí)就是護(hù)理評(píng)估。護(hù)士所具備的有關(guān)現(xiàn)存護(hù)理問題的癥狀和體征、潛在的護(hù)理問題的危險(xiǎn)因素或可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等方面的知識(shí)，有助于指導(dǎo)對(duì)資料的收集和驗(yàn)證護(hù)理問題的準(zhǔn)確性。首次接觸評(píng)估對(duì)象，應(yīng)采用全面性評(píng)估，即需要提出廣泛的問題，評(píng)估各方面的功能情況。如入院評(píng)估：睡眠如何；飲食如何，食欲怎樣；多長(zhǎng)時(shí)間排便一次等。

9、,入院評(píng)估,一、一般資料床號(hào) 姓名 性別 年齡 住院號(hào) 入院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分入院方式：□急診 □門診 □轉(zhuǎn)診 □步行 □輪椅 □平車 □其他 信息來源：□患者 □家屬 □知情者 □各種資料 □護(hù)理體檢 過敏史：□有 □無（藥

10、物 食物 其他 ）家族史：□有 □無（高血壓 冠心病 糖尿病 腦血管病 其他 ）入院診斷： 主管醫(yī)生： 責(zé)任護(hù)士： 記錄人： 二、入

11、院評(píng)估1.社會(huì)評(píng)估：職業(yè) 民族 籍貫 文化程度 婚姻 子女 個(gè) 對(duì)所患疾病的認(rèn)識(shí)：□認(rèn)識(shí) □不能正視 □隱瞞 □否認(rèn)社會(huì)支持：□兄弟姐妹 □親戚 □其他_____ 聯(lián)系人： _ 電話： 費(fèi)用來源：□自費(fèi) □醫(yī)保 □社保 □商業(yè)保險(xiǎn) □其他 心理狀態(tài)：□焦慮 □恐懼 □樂觀2.身體評(píng)估：T ℃

12、P R Bp / mmHg 體重 Kg/無法測(cè)量 身高 cm/無法測(cè)量神志：□清楚 □倦怠 □煩躁 □嗜睡 □瞻望 □昏迷 □其他 口腔：□正常 □潰瘍 □假牙 體位：□自動(dòng)體位 □被動(dòng)體位 □強(qiáng)迫體位排便情況：□正常 □習(xí)慣性便秘 □腹瀉 □黑便 □血便 □其他 排尿情況：□正常 □尿管（留置日期 ） □其他

13、 皮膚情況：□正常 □黃染 □蒼白 □紫紺 □潰爛 □潛在壓瘡危險(xiǎn) □其他 □壓瘡（部位 程度 ）諾頓評(píng)分：身體狀況 分 精神狀況 分 活動(dòng)能力 分 靈活程度 分 失禁情況 分 總分 分管道評(píng)估：□無 □有 脫出評(píng)估 年齡 分 疾病史 分 意識(shí) 分 用藥 分 心理狀況 分約束 分 合作程度 分 管路數(shù)量 分 置管前教育

14、 分 癥狀 分 總分 分,3.營養(yǎng)評(píng)估：全身營養(yǎng)狀況：□良好 □中等 □欠佳 □消瘦 □肥胖 □惡液質(zhì)飲食情況：□正常 □流質(zhì) □軟食 □禁食水 □吞咽困難 □鼻飼（留置日期 ）4.功能評(píng)估：自理能力：□能自理 □需要幫助 □依賴他人 □其他 睡眠：□正常 □易醒 □多眠 □其他： 跌倒評(píng)估：年齡 分 既往史 分 身體機(jī)能及活動(dòng)障礙 分 精神機(jī)能障礙 分

15、 用藥情況 分 排泄情況 分 總分 分5.專科評(píng)估:消化道癥狀：□惡心 □嘔吐 □反酸 □噯氣 □腹脹 □其他 腹部外形：□正常 □膨隆 □臍疝 □胃腸形 腹部觸診：□正常 □壓痛 □反跳痛 □蠕動(dòng)波水腫部位：□眼瞼水腫 □腹部水腫 □四肢水腫 □全身水腫 腹圍 水腫程度：□無水腫 □Ⅰ°水腫 □Ⅱ°水腫 □ Ⅲ°水腫

16、個(gè)人嗜好：吸煙 □有 □無 □偶爾 □經(jīng)常 飲酒 □有 □無 □偶爾 □經(jīng)常,收集資料的要點(diǎn),如果患者主訴有某方面的問題，就需要采用焦點(diǎn)性評(píng)估，即需要提出一些關(guān)于這個(gè)問題的相關(guān)問題。如患者有疼痛，你應(yīng)該問：什么時(shí)候疼痛的；疼痛的部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、如何緩解，什么情況下會(huì)加重等等。,必須掌握正常范圍、不正常范圍以及危險(xiǎn)因素,必須知道什么樣的資料是預(yù)期的或正常的,,評(píng)估資料的重要性,,,,,,,,,,,,,,,,

17、,,識(shí)別重要性,獲得有效資料,確定護(hù)理問題,電解質(zhì)K離子,評(píng)估資料的重要性,比如，為了確定患者是否存在營養(yǎng)方面的問題，必須首先掌握營養(yǎng)物質(zhì)的結(jié)構(gòu)、正常的體重和身高等。同時(shí)還需要知道如惡心、口腔疼痛、不良的口腔環(huán)境、飲食知識(shí)的缺乏等都會(huì)影響到患者對(duì)食物的制備、攝取和代謝。,分析資料,對(duì)所獲資料進(jìn)行分析，并在分析過程中對(duì)資料進(jìn)行篩選分類和進(jìn)一步核實(shí)，以確定患者的基 本需求。如果不知道哪些資料是描述哪個(gè)問題的知識(shí)，就無法對(duì)資料進(jìn)

18、行分析。有些問題是很容易提出的，如疼痛，患者只要說我的腰疼，你就可以得出。但其他的問題，尤其是更復(fù)雜的心理與社會(huì)方面的問題，如焦慮，可能就需要在多次的護(hù)患交流基礎(chǔ)上才能作出判斷。,分析資料,同時(shí)還必須在收集的資料中識(shí)別健康問題的相關(guān)因素，它與患者的健康問題有直接聯(lián)系，通常通過對(duì)資料的分析來確認(rèn)。在確認(rèn)識(shí)別相關(guān)因素時(shí)應(yīng)力求準(zhǔn)確、有根據(jù)，這樣才能保證指導(dǎo)正確的護(hù)理措施，提高護(hù)理的有效性。,入睡困難,發(fā)熱,環(huán)境改變,明日手術(shù),傷口疼痛,焦

19、慮,擔(dān)心疾病康復(fù),孩子無人照料,擔(dān)心治療費(fèi)用,整理資料,將收集記錄到的資料按Abramham Maslow的五個(gè)基本層次需要來整理分類，即生理需要、安全需要、愛與歸屬需要、尊敬與被尊敬需要、自我實(shí)現(xiàn)需要確定護(hù)理問題和優(yōu)先順序：現(xiàn)存的、潛在的,馬斯洛需求層次理論,馬斯洛需求層次理論,確定優(yōu)先問題,如因急性病需手術(shù)或其他治療的患者，應(yīng)如何確定優(yōu)先順序呢？必須知道哪些是與原發(fā)病或治療（手術(shù)）相關(guān)的護(hù)理問題。是否有與疾病同時(shí)存在的合作性問

20、題需要監(jiān)測(cè)（血糖）。是否有假如不給予優(yōu)先處理便可能阻礙患者康復(fù)或影響其功能狀態(tài)的護(hù)理問題（如有便秘的可能）？綜合以后再做出護(hù)理問題的優(yōu)先順序。,書寫要求,制定和書寫護(hù)理計(jì)劃時(shí)，須遵循下列基本要求護(hù)理計(jì)劃應(yīng)與醫(yī)療計(jì)劃協(xié)調(diào)一致；計(jì)劃制定應(yīng)具備一定的靈活性，以適應(yīng)患者的多樣性和獨(dú)特性，從整體上考慮滿足患者的各方面需要；護(hù)理問題應(yīng)根據(jù)重要程度排序，順序隨患者需要變化而改變。,護(hù)理措施,制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng)有：護(hù)理措施具有針對(duì)性，一

21、般一個(gè)護(hù)理目標(biāo)需采取幾項(xiàng)護(hù)理措施；護(hù)理措施具有順序特點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者的需要排列護(hù)理措施；護(hù)理措施要切實(shí)可行，要結(jié)合患者的身心問題制定出具有個(gè)性化的、切實(shí)可行的護(hù)理措施；,護(hù)理措施,護(hù)理措施應(yīng)與其他人員的措施相配合，例如與醫(yī)生、營養(yǎng)師等的配合；護(hù)理措施應(yīng)為患者認(rèn)可并樂于接受，可以由患者或家屬共同參與制定，力求獲得最佳效果護(hù)理措施基于護(hù)理科學(xué)及相關(guān)學(xué)科的理論基礎(chǔ)之上，并與臨床經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。,書寫內(nèi)容,一般情況 姓名、性別、年齡、

22、民族、婚姻狀況、籍貫、職業(yè)、入院日期、入院方式、記錄日期、病史陳述者,書寫內(nèi)容,簡(jiǎn)要病史（１）主訴：患者本次就診最主要的癥狀或體征及所持續(xù)的時(shí)間（２）現(xiàn)病史　包括① 本次疾病的起病情況，有無誘發(fā)因素；② 主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、導(dǎo)致癥狀加劇或緩解的因素；③ 病情的發(fā)展、演變情況，是持續(xù)進(jìn)行還是反復(fù)發(fā)作，有無伴隨癥狀；④ 治療經(jīng)過：病后曾在何時(shí)何地就診，作何檢查和治療。,書寫內(nèi)容,（３）既往病史　既往的健康狀況

23、和曾經(jīng)患過的疾病。包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、外傷手術(shù)史、輸血史、藥物過敏史等情況，特別是與本次發(fā)病有密切關(guān)系的疾病，如肝硬化、門脈高壓的患者有無肝炎病史。,書寫內(nèi)容,護(hù)理體檢（１）體檢內(nèi)容　① 全身一般情況：神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、皮膚等；② 局部情況：與本病有關(guān)的陽性體征及重要的陰性體征。體征描述要求根據(jù)望、觸、叩、聽順序書寫。,書寫內(nèi)容,（２）與疾病相關(guān)的重要輔助檢查　指入院后對(duì)本病具有重要意義的輔

24、助檢查日期、項(xiàng)目和檢查結(jié)果。目前診斷和治療原則入院后病情變化及處理護(hù)理計(jì)劃(護(hù)理問題、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)),書寫護(hù)理個(gè)案要求,個(gè)案分析過程體現(xiàn)了以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡目茖W(xué)的工作方法。書寫護(hù)理個(gè)案時(shí)要求突出重點(diǎn)、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。反映客觀，不可存在任何主觀偏見；避免不確定的用詞，如尚可、稍差、尚好等字眼；除必須了解的共性項(xiàng)目外，還應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)一步收集資料，以判斷確定護(hù)理問題。,活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)

25、評(píng)估方法,問診活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)形式活動(dòng)耐力日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表測(cè)評(píng)（巴氏量表：項(xiàng)目、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）疾病史、用藥史體格檢查實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,Barthel指數(shù)評(píng)定量表,自理能力分級(jí)及得分范圍,自理能力等級(jí) Barthel得分范圍 需要照護(hù)程度重度依賴 ≤40分 完全不能自理 全部需要他人照護(hù)中度依賴 59～41分 部分不

26、能自 理，大部分需他人照護(hù)輕度依賴 60～99分 極少部分不能自理，部分需他人照護(hù)無需依賴 100分完 全能自理無需他人照護(hù),疼痛評(píng)估方法,問診 內(nèi)容：疼痛部位；疼痛性質(zhì)與程度；疼痛發(fā)生與持續(xù)時(shí)間；誘發(fā)、加重和緩解因素；相關(guān)病史體格檢查 內(nèi)容：疼痛的生理反應(yīng) ；伴隨癥狀與體征 ；疼痛的行為反應(yīng) ；疼痛的情緒反應(yīng) 疼痛數(shù)值等級(jí)量表

27、,疼痛分級(jí)（根據(jù)主訴）,0級(jí)：無疼痛。I級(jí)(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。Ⅱ級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。Ⅲ級(jí)(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。,疼痛數(shù)字分級(jí)法(NRS),數(shù)字分級(jí)法用0-10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。應(yīng)該詢問患者：你的疼痛有多嚴(yán)重?或讓患者自己圈出一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。此方法在國際上較為通

28、用。疼痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為： 0：無痛；  1-3：輕度疼痛：可忍受，正常生活睡眠   4-5：中度疼痛：需止痛藥，輕度干擾睡眠 6-7：重度疼痛：干擾睡眠，需止痛藥8-10：劇烈疼痛：干擾睡眠，伴其他癥狀,疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker臉,對(duì)嬰兒或無法交流的病人可通過畫有不同面部表情的圖畫評(píng)分法來評(píng)估。0：無痛   1：有

29、點(diǎn)痛     2：稍痛    3：更痛     4：很痛       5：最痛,,某男性患者，３０歲，因大葉性肺炎而入院醫(yī)生通過詢問病史及詳細(xì)的體格檢查，發(fā)現(xiàn)患者發(fā)熱、咳嗽、胸痛、右下肺有濕啰音等，醫(yī)療診斷為右下肺炎。

30、護(hù)士通過護(hù)理病史的采集和護(hù)理體檢，發(fā)現(xiàn)患者緊張、焦慮不安，體溫４０℃，呼吸急促３０次／分鐘，血壓偏低等。此時(shí)，應(yīng)考慮的護(hù)理問題為：,,體溫升高與右下肺炎有關(guān)，依據(jù)：體溫４０℃焦慮與擔(dān)心疾病轉(zhuǎn)歸和環(huán)境陌生有關(guān)，依據(jù)：入院后生活環(huán)境改變，社會(huì)角色改變?yōu)榛颊?；喘息與右下肺炎有關(guān)，依據(jù)：呼吸急促３０次／分鐘；有感染性休克的危險(xiǎn)護(hù)理干預(yù)措施可以通過物理降溫、心理安慰、氧氣吸入、做好患者的生活護(hù)理、密切觀察生命體征、神志和尿量等，促進(jìn)疾病康

31、復(fù)。,舉例1,患者男性、70歲、主因腹脹一周伴雙下肢水腫3天，診斷為肝硬化失代償期由家屬攙扶入院,水腫,水腫的定義 產(chǎn)生水腫的主要因素水腫的程度病因與臨床表現(xiàn)（特點(diǎn)）心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)相關(guān)護(hù)理問題,舉例2,患者女性，28歲，主訴發(fā)熱3天入院。查體：T39.5、P100次/分、R30次/分，面部潮紅，無寒戰(zhàn)及呼吸道癥狀，既往體健。,發(fā)熱,發(fā)熱的定義：機(jī)體在致熱源作用下，或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能

32、紊亂，使產(chǎn)熱增多，散熱減少，體溫升高超出正常范圍。發(fā)熱的臨床分度發(fā)熱的臨床過程與特點(diǎn)熱型及臨床意義護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)相關(guān)護(hù)理問題,舉例3,患者男性、55歲、主訴頭痛、頭暈，伴有眼花、耳鳴一月，時(shí)感心悸，心前區(qū)不適，下肢及眼瞼水腫一周，以高血壓收入院。既往無高血壓病史，喜煙酒，吸煙史三十余年查體：T37℃，P86次／分，R18次／分， BP185／128ｍｍＨｇ，體重78ｋｇ。,高血壓,高血壓是指在靜息狀態(tài)下動(dòng)脈收縮壓和/或舒張

33、壓增高。高血壓的分級(jí)臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)相關(guān)護(hù)理問題,舉例4,男性，75歲，主訴間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時(shí)平車入院。6小時(shí)前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗。查體T37℃，P116次／分，R25次／分， BP105／68ｍｍＨｇ，既往十二指腸潰瘍病史,嘔血與黑便,嘔血與黑便的定義病因與臨床表現(xiàn)嘔血與咯血的鑒別

34、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)相關(guān)護(hù)理問題,舉例5,患者，男性，６５歲，昨晚與兒媳吵架后突然跌倒，左側(cè)肢體無力、意識(shí)逐漸模糊、小便失禁而來院急診。入院護(hù)理體檢：嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大，對(duì)光反射存在，左鼻唇溝淺，伸舌左偏。兩肺呼吸音粗糙，心率７８次／分。腹部柔軟，肋下肝未觸及。左側(cè)肢體癱瘓，肌力１級(jí)，肌張力稍增強(qiáng)，偏身感覺減退，巴賓斯基征（＋）。頭顱ＣＴ平掃示右基底節(jié)區(qū)及右顳葉腦內(nèi)血腫?；颊哂懈哐獕菏罚玻坝嗄辏２灰?guī)則服藥。,意識(shí)障礙,定義：意識(shí)障礙是

35、指人體對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和察覺能力障礙的一種精神狀態(tài)。嚴(yán)重的意識(shí)障礙表現(xiàn)為昏迷臨床表現(xiàn)與分級(jí)評(píng)估要點(diǎn)相關(guān)護(hù)理問題,Glasgow昏迷評(píng)分量表,目的,舉例,護(hù)理查體：T36.5、P88次/分、R20次/分、BP120/85mmHg，意識(shí)清楚，慢性肝病病容，皮膚鞏膜輕度黃染，全身淺表淋巴結(jié)不大，可見肝掌及蜘蛛痣，腹部膨隆，未見腹壁靜脈曲張，腹軟肝脾未及，無壓痛，無肌緊張和反跳痛，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢無水腫。疾病表現(xiàn)的n個(gè)陽

36、性體征，在該患者只表現(xiàn)其中幾個(gè)，另幾個(gè)為陰性,,腹脹,外形（臍疝、腹壁靜脈曲張）腹圍移動(dòng)性濁音實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能、凝血功能輔助檢查：B超,,水腫的定義,水腫 指液體在組織間隙過多積聚。全身性水腫 液體在組織間隙內(nèi)彌漫性分布稱全身性水腫 局部性水腫 液體積聚在身體某一局部組織間隙內(nèi)稱局部性水腫 積液 水腫發(fā)生于體腔內(nèi)稱積液 隱性水腫 組織間液積聚較少，體重增加在10%以下，指壓凹陷不明顯者稱隱性水腫 顯性水腫 體重增加在

37、10%以上，指壓凹陷明顯者，稱顯性水腫,,產(chǎn)生水腫的主要因素,鈉水潴留；毛細(xì)血管靜水壓增高；毛細(xì)血管通透性增高；血漿膠體滲透壓降低；淋巴液或靜脈回流受阻。,,水腫程度,輕度：水腫僅發(fā)生于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可出現(xiàn)組織輕度凹陷，平復(fù)較快。有時(shí)早期水腫，僅有體重迅速增加而無水腫征象出現(xiàn)。 中度：全身疏松組織均有可見性水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織凹陷，平復(fù)緩慢。 重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低垂部

38、皮膚緊張發(fā)亮，甚至可有液體滲出，有時(shí)可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔積液。,,水腫的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn),有無與水腫發(fā)生有關(guān)的疾病病史或用藥史。水腫的特點(diǎn)、程度，使其加重或減輕的因素每日飲食、飲水、鈉攝入情況，體重及尿量的變化。水腫對(duì)人體功能性健康形態(tài)的影響 主要為：①有無活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)的改變；②有無皮膚潰破和繼發(fā)感染等營養(yǎng)與代謝的改變?cè)\斷、治療與護(hù)理經(jīng)過,,水腫的相關(guān)護(hù)理問題,雙下肢水腫：與右心功能不全；或腎臟疾病所致鈉水潴留；或低蛋白血癥

39、有關(guān)皮膚完整性受損/有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫所致組織、細(xì)胞營養(yǎng)不良有關(guān)?；顒?dòng)無耐力：與胸、腹腔積液所致呼吸困難有關(guān)。潛在并發(fā)癥：急性肺水腫。與原發(fā)病有關(guān)的護(hù)理問題。,,發(fā)熱的臨床分度,以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，按發(fā)熱高低可分為：低熱 37.3℃~38℃中等高熱 38.1℃~39℃高熱 39.1℃~41℃ 超高熱 41℃以上,,發(fā)熱的臨床過程與特點(diǎn),發(fā)熱的臨床經(jīng)過一般分為三個(gè)階段。1、體溫上升期 特點(diǎn)是產(chǎn)熱大于散

40、熱使體溫上升。臨床主要表現(xiàn)為皮膚蒼白、無汗，畏寒或寒戰(zhàn)。繼而表現(xiàn)為體溫驟升或緩升。前者指體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39℃～ 40℃或以上，常伴寒戰(zhàn)；后者表現(xiàn)為體溫逐漸上升，在數(shù)日內(nèi)達(dá)到高峰，多不伴有寒戰(zhàn)。,發(fā)熱的臨床過程與特點(diǎn),2、高熱期 特點(diǎn)是產(chǎn)熱和散熱過程中在較高水平上保持相對(duì)平衡。體溫上升至高峰后保持一段時(shí)間，持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天或數(shù)周。臨床主要表現(xiàn)為皮膚潮紅、灼熱，呼吸深快，開始出汗并逐漸增多。3、體溫下降期 特點(diǎn)是散熱大于產(chǎn)熱，體溫隨

41、病因消除而降至正常水平。臨床主要表現(xiàn)為多汗皮膚潮濕。體溫可驟降或漸降。前者指體溫于數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速降至正常；后者指體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸降至正常。,,熱型及臨床意義,熱型：發(fā)熱時(shí)繪制于體溫單上的體溫曲線類型。 不同病因其熱型不同。1、稽留熱 體溫持續(xù)在39℃~ 40℃以上，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24h波動(dòng)不超過1℃。見于傷寒、大葉性肺炎高熱期2、弛張熱 體溫在39℃以上，24h波動(dòng)范圍超過2℃，但都在正常水平以上。見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性感染等,

42、熱型及臨床意義,3、間歇熱 體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)一至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等4、回歸熱 體溫驟升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常水平，數(shù)天后體溫又驟升，如此規(guī)律性交替出現(xiàn)。常見于回歸熱等,熱型及臨床意義,5、波狀熱 體溫漸升到39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又漸降至正常水平，數(shù)天后體溫又漸升，如此反復(fù)多次。常見于布魯桿菌病6、不規(guī)則熱 體溫曲線無一定規(guī)律

43、?？梢娪诮Y(jié)核病、支氣管肺炎、癌性發(fā)熱,,發(fā)熱的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn),1、起病緩急、發(fā)熱程度與熱型。2、發(fā)熱對(duì)人體功能性健康形態(tài)的影響：①有無食欲與體重下降、脫水等營養(yǎng)與代謝型態(tài)的改變；②有無意識(shí)障礙等認(rèn)知與感知形態(tài)的改變3、診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過 包括有無用藥，藥物種類、劑量及療效；有無采取物理降溫措施，方法及其療效。4、實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)，肝腎功能，血培養(yǎng),,發(fā)熱的護(hù)理問題,體溫過高：與病原體感染有關(guān)；與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)。

44、體液不足：與體溫下降期出汗過多和/或液體量攝入不足有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與長(zhǎng)期發(fā)熱代謝率增高及營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)。有意識(shí)障礙的危險(xiǎn)。,,高血壓分級(jí),根據(jù)血壓升高的不同，高血壓分為3級(jí)： 臨界高血壓： 收縮壓140~150mmHg；舒張壓90~95mmHg； 1 級(jí)高血壓（輕度）： 收縮壓140~159mmHg；舒張壓90~99mmHg； 2 級(jí)高血壓（中度）： 收縮壓160~179mmHg；舒張壓100~109mm

45、Hg； 3 級(jí)高血壓（重度）：收縮壓≥180mmHg；舒張壓≥110mmHg。 單純收縮期高血壓： 收縮壓≥140mmHg；舒張壓<90mmHg。,,臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,臨床表現(xiàn)：頭痛、眩暈、耳鳴、心悸氣短、失眠、肢體麻木并發(fā)癥：冠心病、腦血管病、高血壓心臟病、高血壓腦病、慢性腎共能衰竭,,高血壓的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn),有無與高血壓相關(guān)的疾病病史高血壓的分級(jí)、嚴(yán)重程度及對(duì)日常生活活動(dòng)的影響身高、體重及腰圍實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查：心

46、電圖、超聲心動(dòng)圖、肺部檢查以及神經(jīng)系統(tǒng)檢查診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過 重點(diǎn)為是否使用降壓藥及效果,,相關(guān)護(hù)理問題,活動(dòng)無耐力與高血壓影響心臟供血有關(guān)頭痛、眩暈與高血壓有關(guān)焦慮知識(shí)缺乏有急性左心衰的危險(xiǎn)有高血壓腦病的危險(xiǎn),,嘔血與黑便的定義,嘔血 是指屈氏韌帶以上的消化器官，或全身性疾病所致急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出部分血液經(jīng)腸道排出，因血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，形成黑便。由于黑便附有粘液而發(fā)亮，類似柏油，

47、又稱柏油便,,嘔血與黑便的病因,消化系統(tǒng)疾?。?1) 食管疾??；(2) 胃及十二指腸疾?。?3) 肝膽疾?。?4) 胰腺疾病血液疾病急性傳染病 其他 尿毒癥、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭,,嘔血與黑便的臨床表現(xiàn),嘔血與黑便：嘔血前多有上腹部不適及惡心，隨之嘔出血性胃內(nèi)容物，繼而排出黑便。失血性周圍循環(huán)衰竭：為急性失血的后果，其程度的輕重與出血量有關(guān)。出血量達(dá)血容量的10%~15%時(shí)，有頭暈、畏寒出血量達(dá)血容量的20%以上時(shí)，可

48、有冷汗四肢濕冷、心悸、脈搏增快等急性失血癥狀出血量達(dá)血容量的30%以上時(shí)，則可出現(xiàn)脈搏頻速和微弱、血壓下降、呼吸急促、休克等急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn),,咯血與嘔血的鑒別,,嘔血與黑便的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn),確定是否為嘔血 有無與嘔血與黑便相關(guān)的疾病病史或飲食不節(jié)、大量飲酒、服用誘發(fā)出血的藥物等嘔血與黑便的次數(shù)、量、顏色及性狀變化，可作為估計(jì)出血量的參考。黑便示出血量在50~70ml以上，嘔血示胃內(nèi)積血量達(dá)250~300ml嘔血與黑便對(duì)人體功

49、能性健康形態(tài)的影響 主要為有無緊張、焦慮、恐懼等心理問題。,,嘔血與黑便的相關(guān)護(hù)理問題,組織灌注量改變：與上消化道出血所致血 容量不足有關(guān)活動(dòng)無耐力：與嘔血與黑糞所致貧血有關(guān)恐懼：與大量嘔血與黑便有關(guān)潛在并發(fā)癥：休克,,意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)與分級(jí),嗜睡 患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被 喚醒，醒后能正確回答問題和作出各種反應(yīng)，刺激停止后很快又入睡意識(shí)模糊 患者能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向能力發(fā)生障礙

50、昏睡 患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，雖在強(qiáng)烈刺激下可被喚醒，但很快又入睡，醒時(shí)答話含糊或答非所問,昏迷（coma） 按程度不同可分為：輕度昏迷：意識(shí)大部喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可有防御反應(yīng)深度昏迷：意識(shí)完全喪失，全身肌肉松馳，對(duì)各種刺激全無反應(yīng)，深、淺反射均消失譫妄（delirium） 興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急

51、性功能失調(diào)狀態(tài)。表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、幻覺、錯(cuò)覺、躁動(dòng)不安、言語雜亂等,意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)與分級(jí),,肌力程度分級(jí),0級(jí)：完全癱瘓 1級(jí)：僅見肌肉輕微收縮，無肢體運(yùn)動(dòng) 2級(jí)：肢體可水平移動(dòng)，但不能抬離床面 3級(jí)：肢體能抬離床面，但不能拮抗阻力 4級(jí)：能作拮抗阻力運(yùn)動(dòng)，但肌力有不同程度的減弱 5級(jí)：正常肌力,,意識(shí)障礙的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn),有無與意識(shí)障礙相關(guān)的疾病病史或誘發(fā)因素意識(shí)障礙程度 可通過與患者交談，了解其思維、反應(yīng)、

52、情感活動(dòng)、定向力等，必要時(shí)做痛覺試驗(yàn)、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射等，判斷意識(shí)障礙程度也可按Glasgow昏迷評(píng)分（ GCS）。 GCS總分為3~15分，14~15分為正常，8~13分示意識(shí)障礙，≤7分為淺昏迷，<3分為深昏迷。評(píng)估中應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的刺激部位應(yīng)以上肢為主，并以其最佳反應(yīng)記分。,意識(shí)障礙進(jìn)程 通過動(dòng)態(tài)觀察GCS評(píng)分和記錄可了解意識(shí)障礙演變的連續(xù)性。將3項(xiàng)記錄值分別繪制成橫向3條曲線，如總分值減少，曲線下降，提示意

53、識(shí)障礙程度加重，病情趨于惡化；反之，曲線上升，提示意識(shí)狀態(tài)障礙程度減輕，病情趨于好轉(zhuǎn)生命體征及瞳孔變化意識(shí)障礙對(duì)人體功能性健康形態(tài)的影響 主要包括：營養(yǎng)與代謝形態(tài)的改變；活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)形態(tài)的改變；排泄形態(tài)的改變；角色與關(guān)系形態(tài)的改變,,意識(shí)障礙的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn),意識(shí)障礙的相關(guān)護(hù)理問題,急性意識(shí)障礙：與腦出血；肝性腦病有關(guān)清理呼吸道無效：與意識(shí)障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關(guān)有誤吸的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消

54、失有關(guān)口腔粘膜改變：與意識(shí)障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關(guān)完全性尿失禁：與意識(shí)障礙所致排尿失控有關(guān)排便失禁：與意識(shí)障礙所致排便失控有關(guān),有外傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙所致躁動(dòng)不安有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與意識(shí)障礙不能正常進(jìn)食有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙所致咳嗽、吞咽反 射減弱或消失有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙所致自 主運(yùn)動(dòng)消失