感染性發(fā)熱的診斷帶模板

1、感染性發(fā)熱的診斷思維,,WHY?,目前抗感染治療面臨的形式,1、細菌耐藥形勢空前嚴峻，抗菌藥物研發(fā)鮮有突破，抗感染治療決策難度增加。 *抗菌藥物研發(fā)已經(jīng)有70余年歷史，藥物種類已經(jīng)有20余種，抗菌靶位已經(jīng)涵蓋幾乎所有菌體結(jié)構，新抗菌藥物的研發(fā)進入“貧礦”時期。,目前抗感染治療面臨的形式,*2011年4月7日世界衛(wèi)生日主題發(fā)出呼吁：抵御耐藥性—今天不采取行動，明天就無藥可用。提醒全球各國，必須對細菌耐藥采取積極行動。之后

2、各國政府均相繼出臺了控制細菌耐藥的一攬子計劃。我國政府出臺了“國家衛(wèi)生和計劃生育委員會84號令”（“限抗令”），在對抗菌藥物應用方面進行了較為嚴格的控制，很大程度上規(guī)范了包括急診醫(yī)師在內(nèi)的臨床醫(yī)師抗菌藥物的使用。在急診處方品種及處方量上，均進行了限制。,*2015年，我國出臺了“遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）”，醫(yī)療、藥品零售和動物養(yǎng)殖等部門聯(lián)合行動，使抗菌藥物管理不留“三不管死角”，給細菌耐藥的產(chǎn)生不留無約束空間。,

3、2、合理應用抗菌藥物的監(jiān)管力度加強，最新國家行動計劃出臺。,目前抗感染治療面臨的形式,3、“診斷是核心，難中之最難”，感染性疾病的診斷問題仍然是核心問題。 *患者到急診科就診時，往往起病時間尚短，相應系統(tǒng)感染表現(xiàn)缺乏，感染部位隱匿，短時間內(nèi)快速準確地識別出感染患者并非易事。 *感染確定后，推斷并求證致病微生物及耐藥性則是更為關鍵而且難上加難的任務。 *就算培養(yǎng)出微生物

4、，從實驗室層面很難回答“是致病菌、定植菌、還是污染菌”這個永恒的問題。,目前抗感染治療面臨的形式,4、從正確到準確，追求精益化抗感染治療的時代已經(jīng)到了。 *送檢標本的質(zhì)量控制。 *“精益化”要求急診醫(yī)師需更上一層樓去掌握抗菌藥物的藥代動力學及藥效學知識。 *最重要的是急診醫(yī)師對感染性疾病邏輯思維的培養(yǎng)?。?！,概述,感染：是指病原體主動或被動突破機體的固有免疫屏障，侵入機體，并在入侵部位或其他

5、部位繁殖。感染一旦發(fā)生，機體免疫系統(tǒng)立即與病原體發(fā)生相互作用，作用的結(jié)果包括急性感染后恢復，急性期死亡，慢性感染、慢性感染后恢復和慢性感染后死亡。急性感染者臨床可表現(xiàn)為一過性感染、隱性感染和顯性感染；慢性感染者臨床可表現(xiàn)為顯性感染、病原體攜帶狀態(tài)和潛伏性感染，病原體攜帶狀態(tài)和潛伏性感染可轉(zhuǎn)變?yōu)轱@性感染。,概述,發(fā)熱：發(fā)熱是感染性疾病最常見的癥狀，但并非感染疾病所特有。 *生理性發(fā)熱。 *病理發(fā)熱。

6、 ——感染性發(fā)熱。 ——其他原因引起的發(fā)熱。,如何診斷,分三步走： *先定性——是感染性發(fā)熱嗎？ *再定位——感染在哪兒？ *確定病原體——是細菌？病毒？真菌？還是其他？,如何診斷,詳細詢問病史：要點。（病史采集是正確診斷的基礎） *是否受涼 *起病時間——可以推算到就診時持續(xù)時間。

7、*季節(jié)——（一些疾病好發(fā)于特定的季節(jié)，比如流行性乙型腦炎主要集中在7、8、9三個月。） *起病的緩急—— *溫度的高低、持續(xù)時間——熱型…. *起病時的伴隨癥狀——頭痛、嘔吐、咳嗽等 *診治經(jīng)過——在哪些醫(yī)院看過、用過哪些藥、效果如何….. *皮疹——感染性發(fā)熱疾病的重要伴隨癥狀…… *發(fā)病以來的一般狀況——體重、睡眠….,如何診斷,體格檢查：要點 *腦膜

8、刺激征 *淺表淋巴結(jié)有無腫大 *有無皮疹及分布特點 *肺部有無干濕啰音 *心率快慢、心臟有無雜音 *腎區(qū)有無扣痛 *肝、脾有無腫大 *腹部有無壓痛、有無肌衛(wèi)及反跳痛、腸鳴音有無增強及減弱 *四肢肌力有無減弱、肌張力有無增強及減弱 *有無病理征,如何診斷,炎性標志物檢測 * 血常規(guī) *C-

9、反應蛋白 *降鈣素原 *紅細胞沉降率 *血清鐵蛋白 *D-二聚體,如何診斷,炎性標志物 *D-二聚體：是體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進的分子標志物。研究表明在嚴重感染后出現(xiàn)休克，DIC之前，血液即處于高凝狀態(tài)及微血管內(nèi)凝血。因此，D-二具體是評估重癥感染的炎癥標志物。,如何診斷,炎性標志物 *血清鐵蛋白：炎癥使血清鐵蛋白在免疫系統(tǒng)中產(chǎn)生增多和（或）從受損的肝細胞中釋

10、放增加，并參與整個炎癥反應過程，是急性炎癥期的重要反應產(chǎn)物。,如何診斷,炎性標志物 *紅細胞沉降率:血沉主要取決于纖維蛋白和球蛋白以及白蛋白。 在急性初期血沉通常沒有變化，因而在起病大約30小時后才開始升高，另一方面，血沉在病后持續(xù)數(shù)周，因此，血沉更是感染康復的一個監(jiān)測指標。 在許多病毒感染時，血沉只有輕度改變或沒有變化。,如何診斷,炎性標志物 *降鈣素原（PCT）:生理

11、狀態(tài)下由甲狀腺C細胞分泌的無激素活性的糖蛋白，是降降鈣素的前肽物。當各種因素啟動全身炎癥反應時，人體包括白細胞、巨噬細胞，肝臟中的單核細胞以及肺和腸道的神經(jīng)-內(nèi)分泌細胞會大量分泌PCT，而使其在血清中含量顯著升高。 在發(fā)生感染后2小時即可升高，12-24小時可達高峰，穩(wěn)定性良好。且PCT水平的升高不受體內(nèi)激素和機體免疫抑制狀態(tài)的影響。當機體發(fā)生嚴重細菌感染時，即使患者處于嚴重免疫抑制狀態(tài)時，血漿中PCT濃度也可顯著升高，

12、其升高程度與感染的嚴重程度呈正比，所以，PCT除用作細菌感染的診斷標志物外，還可以評估感染患者的病情和預后。,如何診斷,炎性標志物 *C-反應蛋白（CRP）是肝臟在細胞因子IL-6作用下合成的非特異性急性時相蛋白，外周淋巴細胞也可以合成少量CRP。CRP具有激活補體、促進吞噬和其他免疫調(diào)節(jié)作用。 在感染或創(chuàng)傷發(fā)生4-6小時內(nèi)就可升高。,如何診斷,炎性標志物 *血常規(guī) 白細胞總數(shù)

13、 中性粒細胞 嗜酸性粒細胞 血小板,如何診斷,感染性疾?。?*細胞內(nèi)感染 *細胞外感染,如何診斷,細胞內(nèi)感染： *常見病原體：病毒、立克次體、支原體、衣原體、部分細菌（結(jié)核桿菌、沙門菌、布魯菌）、部分寄生

14、蟲。 *特點：炎性標志物升高不明顯（特別是白細胞、降鈣素原）,如何診斷,細胞內(nèi)感染 *病毒感染： 臨床特點：由于病毒必須在活細胞中增殖分裂，因此目前發(fā)現(xiàn)的病毒都屬于細胞內(nèi)感染。病毒感染引起的發(fā)熱多呈急性起病，有自限性，熱程2周左右。（乙肝病毒、巨細胞病毒、EB病毒除外） 畏寒、發(fā)熱、皮疹為共同臨床表現(xiàn)。 不同的病毒有各自的器官易嗜型：

15、 肝炎病毒——肝臟 冠狀病毒——肺 狂犬病毒——神經(jīng) 手足口病毒（腸道病毒71型）——有高度嗜神經(jīng)性，易侵犯腦干的心血管及呼吸調(diào)節(jié)中樞，引起顱內(nèi)壓升高，交感神經(jīng)興奮，大量兒茶酚胺釋放，最終導致心肺衰竭而死亡。 ………………… 炎性標志物升高不明顯，特別是紅細胞沉降率可以不升高。,如何診斷,細胞內(nèi)感染

16、 *細菌 細菌多為細胞外感染，少部分細菌為細胞內(nèi)感染，常見細胞內(nèi)感染的細菌包括結(jié)核分枝桿菌、布氏桿菌、沙門菌等，其感染機體后病原菌進入淋巴細胞、單核巨噬細胞等細胞內(nèi)增殖引起相應疾病，臨床表現(xiàn)為稽留熱、弛張熱或不規(guī)則發(fā)熱，血常規(guī)白細胞多正常，嗜酸性粒細胞多降低，淋巴細胞可升高，CRP和血沉、降鈣素原輕度升高。,如何診斷,細胞外感染： *病原體：大部分細菌、真菌、部分寄生蟲等。 特點：大

17、部分細胞外感染，炎性標志物升高明顯。但真菌和部分寄生蟲感染，炎性標志物升高不明顯。部分寄生蟲感染常伴有嗜酸性粒細胞升高。,如何診斷,根據(jù)病人主訴，結(jié)合癥狀、體征及各項炎癥標志物結(jié)果分析可以初步判斷： *是否是感染性發(fā)熱 *是細胞內(nèi)感染還是細胞外感染 *可以初步選擇治療方案,如何診斷,定位診斷 *B超（膽囊炎、闌尾炎） *胸片、CT（肺部感染）

18、 *腰穿、磁共振（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染） *胸腹腔穿刺化驗檢查 ………..,如何診斷,確診感染病原體 *尿常規(guī) *大便常規(guī) *輸血前八項 *血、尿、大便、骨髓培養(yǎng) *漿膜腔積液化驗檢查及培養(yǎng) *抗體檢測 *PCR檢測（病毒、結(jié)核） ——————靶向治療,病例分享,病例1 病歷簡介 患者，女，15歲，因“發(fā)熱伴腹痛

19、7天” 于2016年11月19日入院?；颊咦栽V7天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40攝氏度，后自覺上腹疼痛，陣發(fā)性加劇，無放射痛，與體位無關。感惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，伴腹瀉，為黃色水樣便，無尿急、尿頻、尿痛等癥狀，到威寧縣 醫(yī)院就診，具體診治不詳，無好轉(zhuǎn)，為進一步診治來我院就診，門診以“腹痛待診”收住普外一科。入院查體：體溫38.2攝氏度，脈搏102次/分，呼吸21次/分，血壓95/60mmHg;一般情況及精神差，神情，查體合作，對

20、答切題，急性痛苦面容，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺未見異常體征。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，劍下及右下腹壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，莫非氏征陰性，腸鳴音正常，生理反射存在，病理反射未引出。,病例分享,病例1 急診B超提示: 1、腹腔少量積液：原因待查，右下腹隱約可見類管狀低回聲，其盲端探測不滿意。2、肝脾、雙腎聲像未見異常。,病例分享,病例1 血常規(guī)：,病例分享,病例1 大

21、便常規(guī)：,病例分享,病例1 尿常規(guī)：,病例分享,病例1 降鈣素原,病例特點,病例1 病例特點： 年輕女性， 發(fā)熱、腹痛 血常規(guī)：白細胞總數(shù)正常，中性粒細胞比例正常；嗜酸性粒細胞減低。 大便常規(guī)：白細胞++。 降鈣素原輕度升高。,病例分享,病例1 如何診斷：

22、 *是闌尾炎嗎？ *是感染性腹瀉嗎？ *是細胞內(nèi)感染還是細胞外感染？ *如何制定初始治療方案 *還需做哪些檢查,病例分享,病例1血培養(yǎng)結(jié)果,病例分享,病例1 最終診斷：傷寒沙門菌感染。 靶向治療——頭孢哌酮,病例分享,病例2 病歷簡介 患者，男，40歲，因“發(fā)熱、心悸氣促10余天”于2016年10月8日入院?；颊?0余天

23、前行走過程中突發(fā)雙下肢無力跌倒，右膝關節(jié)及右小腿受傷，自行起來后到當?shù)匦l(wèi)生所就診，具體診治經(jīng)過不詳，漸出現(xiàn)發(fā)熱，心悸氣促，咳嗽，痰少，感全身無力癥狀加重。兩天前到大關縣醫(yī)院就診，測體溫達40℃，伴大汗淋漓，經(jīng)輸液等治療（具體用藥不詳），感無力癥狀有所減輕，體溫有所下降，但經(jīng)做B超，肺部CT等檢查，不能明確發(fā)熱原因。為進一步診治，到我院就診，門診以發(fā)熱原因待查收住院。既往史：患高血壓、皮肌瘤。查體：體溫37.5℃，呼吸22次/分，脈搏12

24、4次/分，血壓140/90mmHg。神清，皮膚、鞏膜無黃染。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率124次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及。腰背部、臀部、雙足底皮下可觸及散在及片狀豆粒大小不等的結(jié)節(jié)，質(zhì)地硬，部分結(jié)節(jié)突出皮膚表面，部分結(jié)節(jié)表面覆蓋似麟狀物，部分結(jié)節(jié)破潰，但未見明顯膿性分泌物。右小腿前測，右膝關節(jié)處可見皮下瘀斑。,病例分享,病例2,,病例分享,病例2血常規(guī),病例分享,病例2 血氣分析,病例分享

25、,病例2 尿常規(guī),病例分享,病例2 血沉,病例分享,病例2 降鈣素原,病例分享,病例2 C-反應蛋白,病例分享,病例2 如何診斷 *是感染性發(fā)熱嗎？ *是細胞內(nèi)感染還是細胞外感染？ *感染部位在哪兒？ *最可能的病原體是什么? *治療方案選擇？,病例分享,病例2 診斷：膿毒血癥

26、 皮肌瘤破潰并感染 葡萄球菌感染可能,病例分享,病例2 靶向治療——左氧氟沙星加阿莫西林,病例分享,病例3 病歷簡介 患者，男，43歲，因“咳嗽、喘息伴年，加重伴發(fā)熱一周，抽搐一天”于2016年9月15日入院?；颊哂诎肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳痰，時感發(fā)熱，以夜間明顯，體溫未檢測，夜間有盜汗。未引起重視。近一周來上述癥狀加重伴發(fā)熱，到彝良縣醫(yī)院就

27、診，肺CT提示“肺結(jié)核，右側(cè)包裹性胸腔積液”，具體治療不詳，今日出現(xiàn)抽搐2次，表現(xiàn)為意識喪失，四肢抽動，牙關緊閉，每次持續(xù)時間10余秒，為進一步診治，送來我院就診。門診以“肺結(jié)核”收住院。入院查體：體溫36.4℃，脈搏92次/分，呼吸21次/分，血壓120/80mmHg。神清，查體合作，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸部無抵抗，右肺呼吸音弱，雙肺可聞及少許濕性啰音。心率92次/分，偶聞早搏。各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及。病

28、理征未引出。入院后出現(xiàn)抽搐一次，經(jīng)予安定10mg靜脈推注后未在出現(xiàn)抽搐。,病例分享,病例3 血常規(guī),病例分享,病例3 降鈣素原,病例分享,病例3 C-反應蛋白,病例分享,病例3 腦脊液常規(guī),病例分享,病例3 腦脊液生化,病例分享,病例3 肺部CT,病例分享,病例3 肺部CT,病例分享,病例3 *是感染性發(fā)熱嗎？ *是細胞內(nèi)感染還是細胞外感

29、染？ *是大葉性肺炎嗎？ *抽搐的原因是什么？是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染嗎？,病例分享,病例3 診斷：1、繼發(fā)型肺結(jié)核合并感染 2、感染中毒性腦病 ——靶向治療：抗感染、抗結(jié)核治療。,小結(jié),1、發(fā)熱是急診科常見急癥之一。能否正確診斷感染性發(fā)熱，詳細的病史采集是正確診斷的基礎。2、通過炎性標志物的檢測，可以初步診斷是感染性發(fā)熱還是非感染性發(fā)