感染性心包膜炎

1、感染性心內膜炎,講授內容,1.概述2.發(fā)病機制3.病理4.臨床表現(xiàn)5.輔助檢查6.診斷和鑒別診斷7.治療,概述,感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE） 為心臟內膜表面的微生物感染，伴贅生物形成 瓣膜為最常受累部位,急性 亞急性 中毒癥狀 明顯 輕 病程 進展迅速 數(shù)周至數(shù)月 感染遷移 多見

2、 少見 病原體 金黃色葡萄球菌 草綠色鏈球菌,,,,感染性心內膜炎分類： 自體瓣膜心內膜炎 人工瓣膜心內膜炎 靜脈藥癮者心內膜炎,1、血流動力學 (下游）,贅生物形成,,發(fā)病機制,2、非細菌性血栓心膜炎 NBTE 內皮受損—血小板聚集—血小板微血栓和纖維蛋白沉積—非細菌贅生物形成（常見于湍流區(qū)、瘢痕處、內膜受損區(qū)）,發(fā)病機制,3、短暫性菌血癥 各

3、種感染或細菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷（如手術、器械操作等）常導致暫時性菌血癥循環(huán)中的細菌如定居在無菌性贅生物上，感染性心內膜炎即可發(fā)生,發(fā)病機制,4、細菌感染無菌性贅生物 發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細菌的數(shù)量和細 菌黏附于無菌性贅生物的能力。 草綠色鏈球菌 口腔 血流 成為亞急性感染性心膜炎最常見的致病菌,發(fā)病機制,發(fā)病機制,高速射流形成湍流,菌血癥,,病理（微生物不斷繁殖、釋放）,一、心內感染和局

4、部擴散： ① 瓣膜破損，穿孔，腱索斷裂 ，瓣膜關閉不全 ② 心肌膿腫，乳頭肌斷裂，室間隔穿孔二、贅生物碎片脫落致栓塞： ① 動脈栓塞致組織器官梗死，膿腫 ② 膿毒性栓子栓塞動脈形成細菌性動脈瘤,三、血源性播散：形成遷移性膿腫四、免疫系統(tǒng)激活： ① 脾大 ② 腎小球腎炎 ③ 關節(jié)炎、心包炎、微血管炎,病理（微生物不斷繁殖、釋放）,臨床表現(xiàn),一、發(fā)熱：最常見二、心臟雜音：多變三、周圍體征：（已不多見） 微

5、血管炎或微栓塞： 瘀點；Roth斑；Oslar結節(jié)；Janeway損害,瘀點：以鎖骨以上皮膚及口腔、瞼結膜常 見,指和趾甲下線狀出血,Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色,Osler結節(jié)指（趾）墊處紅紫色痛性結節(jié),Janeway損害手掌、足底無痛性出血斑,臨床表現(xiàn),四、動脈栓塞： 體循環(huán)動脈栓塞；肺栓塞五、感染的非特異性癥狀： 脾大；貧血；杵狀指（趾）,并發(fā)癥,,,腎動脈栓塞 腎小球

6、腎炎 腎膿腫,腎臟,,,心力衰竭 心肌膿腫 急性心肌梗死 化膿性心包炎 心肌炎,心臟,,,神經(jīng)系統(tǒng),腦栓塞 腦細菌性動脈瘤 腦出血中毒性腦病 腦膿腫 化膿性腦膜炎,并發(fā)癥,,,主動脈腦內臟四肢,細菌性動脈瘤,,,肝脾,遷移性膿腫,實驗室檢查,一、常規(guī)檢查 血液 WBC、NE ；ESR 尿液 二、免疫學檢查三、血培養(yǎng)：最重要！ 抗生素應用前陽性率高,,

7、,,實驗室檢查,四、X線檢查五、心電圖六、超聲心動圖：贅生物、瓣膜病變、心內并發(fā)癥,診斷和鑒別診斷,IE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性；主要癥狀：發(fā)熱；主要體征：雜音多變和栓塞；超聲心電圖和血培養(yǎng)是診斷IE的兩大基石,Duke診斷標準,主要診斷標準血培養(yǎng)陽性：兩次不同時間檢出同一典型的IE致病菌。超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜返流,次要診斷標準,易感因素：基礎心臟病或靜脈濫用藥物史發(fā)熱，體溫≥38℃血管現(xiàn)象：栓塞、細菌性

8、動脈瘤、顱內出血、結膜瘀點及Janeway損害免疫反應：腎小球腎炎、Osler結節(jié)、Roth斑及類風濕因子陽性致病微生物感染證據(jù),,2項主要標準1項主要標準＋3項次要標準5項次要標準,1項主要標準＋1項次要標準3項次要標準,,確診條件,疑診條件,鑒別診斷,風濕熱 SLE 敗血癥,治 療,抗微生物藥物治療原則早期應用：3次血培養(yǎng)后即開始治療充分用藥：殺菌性、大劑量、長療程（4-6w）靜脈用藥為主病原

9、微生物不明時：急性者針對金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌均有效廣譜抗生素病原微生物已分離時，據(jù)藥敏結果,已知致病微生物金黃色葡萄球菌（急性者的常見致病菌）萘夫西林+氨芐西林如青霉素過敏或無效者，用頭孢曲松如青霉素或頭孢素無效者，可用萬古霉素,治 療,草綠色鏈球菌(亞急性者的常見致病菌)青霉素 敏感 首選青1200萬u-1800萬u/d，4-6周 或者加慶大霉素

10、 耐藥 青霉素加慶大、萬古霉素真菌感染 兩性霉素B或氟康唑,治 療,對癥支持治療 外科手術治療,治 療,外科治療的主要適應證由瓣膜功能衰竭所致的心力衰竭盡管積極抗生素治療情況下，仍有持續(xù)敗血癥再發(fā)栓塞,治 療,預后,死亡率高；死亡原因：心力衰竭、腎衰竭、栓塞、細菌性動脈瘤破裂、嚴重感染,預防口腔、上呼吸道手術或操作 針對草綠色鏈球菌： 阿莫西林、氨芐西林、克林霉素、頭孢氨芐