感染性心內(nèi)膜炎和心包炎

1、第八章 感染性心內(nèi)膜炎,孫寒生,概念感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis）由微生物感染心臟內(nèi)膜面伴敖生物形成的一種炎癥。瓣膜最常受累。按病程分急性、亞急性心內(nèi)膜炎；按微生物侵入途徑分自體瓣膜、靜脈藥癮者、人工瓣膜心內(nèi)膜炎。,病因和發(fā)病機(jī)制（一）致病微生物主要：鏈球菌、葡萄球菌；少數(shù)：肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌、流感桿菌等；亞急性：草綠色鏈球菌最常見(jiàn)。,（二）侵入途徑主要：咽峽及呼吸道炎癥；其

2、次：皮膚粘膜創(chuàng)傷；靜脈藥癮者可經(jīng)皮膚通過(guò)靜脈將致病微生物帶入血流；人工瓣膜置換術(shù)可直接感染。,（三）基礎(chǔ)病變及易感性（1）細(xì)菌大量入血→侵犯無(wú)基礎(chǔ)心臟病的心內(nèi)膜→急性心內(nèi)膜炎。（2）亞急性心內(nèi)膜炎多發(fā)生在原有器質(zhì)性心臟病者，主要為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣病變；其次為先天性心臟??；少數(shù)見(jiàn)于老年人主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈纖維化及鈣化。,病理（一）心臟病變（1）贅生物→瓣葉破損、穿孔、斷裂→瓣膜關(guān)閉不全。（2）感染擴(kuò)散→

3、產(chǎn)生瓣環(huán)或心肌膿腫、傳導(dǎo)組織破壞、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔、化膿性心包炎。（3）靜脈藥癮者→多累及三尖瓣；其次主動(dòng)脈瓣及二尖瓣。（4）人工瓣膜者→瓣周漏及瓣環(huán)周?chē)靶募∧撃[。,（二）全身病變（1）敖生物破裂→形成大小不等的栓子→隨血流可能栓塞皮膚、粘膜、視網(wǎng)膜及全身各臟器的動(dòng)脈，偶可形成轉(zhuǎn)移性膿腫。（2）靜脈藥癮者常因三尖瓣敖生物脫落→化膿性肺栓塞。,臨床表現(xiàn)（一）癥狀（1）亞急性者起病隱匿，部分有致病微生物入血史。（2）除

4、老年或心、腎衰竭重癥者外，幾乎均有發(fā)熱，呈馳張性低熱，伴寒戰(zhàn)、盜汗、乏力、全身不適、食欲不振、體重減輕等，常有頭痛、背痛、肌肉關(guān)節(jié)痛。（3）急性者呈爆發(fā)性敗血癥過(guò)程，高熱、寒戰(zhàn)、多伴頭、胸、背和四肢肌肉關(guān)節(jié)疼痛，常突發(fā)心力衰竭。,（二）體征（1）心臟體征 急性早期可無(wú)心臟雜音；急性晚期及亞急性者幾乎均有心臟雜音；雜音常呈性質(zhì)和強(qiáng)度的變異，可產(chǎn)生樂(lè)音。雜音改變和新的雜音出現(xiàn)→提示心臟有新的結(jié)構(gòu)破壞。,（2）全身體征 多為微血管

5、炎、微血栓及出血所致。① 淤血及出血點(diǎn)：可發(fā)生于任何部位，以指甲下、鎖骨以上皮膚、口腔黏膜和眼結(jié)合膜常見(jiàn)；② Roth斑：為視網(wǎng)膜的中心發(fā)白的卵圓形出血斑，多見(jiàn)于亞急性感染；③ Osler結(jié)：為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)，較常見(jiàn)于亞急性者；,④ Janeway損害：為手掌和足底處直徑1～4mm的出血紅斑，主要見(jiàn)于急性者；⑤ 脾腫大；多見(jiàn)于亞急性者；⑥ 杵狀指：見(jiàn)于病程大于6月以上者；⑦ 貧血：主要見(jiàn)于亞急性者，

6、多為輕中度貧血，晚期可呈重度貧血。,并發(fā)癥（一）心臟 （1）心力衰竭：最常見(jiàn)，主要由瓣膜關(guān)閉不全所致，主動(dòng)脈瓣受損最常發(fā)生。（2）心肌膿腫：常見(jiàn)于急性，可發(fā)生于心臟任何部位，以瓣周多見(jiàn)。（3）急性心肌梗死：多由冠脈栓塞引起，主動(dòng)脈瓣感染者多見(jiàn)。（4）化膿性心包炎：主要見(jiàn)于急性。（5）心肌炎。,（二）動(dòng)脈栓塞 急性多見(jiàn)，常發(fā)于晚期，可栓塞于肌體的任何部位。腦、心、脾、腎、腸系膜和四肢常見(jiàn)。（三）細(xì)菌性動(dòng)脈瘤 亞急性多見(jiàn)

7、。受累動(dòng)脈依次為近端主動(dòng)脈（包括主動(dòng)脈竇）、腦、內(nèi)臟和四肢，多見(jiàn)于晚期。（四）轉(zhuǎn)移性膿腫 急性多見(jiàn)，常發(fā)生于肝、脾、骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)。,（五）腦 （1）腦栓塞；（2）細(xì)菌性腦動(dòng)脈瘤破裂出血；（3）腦膿腫；（4）化膿性腦膜炎；（5）中毒性腦病。 （六）腎 （1）腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死多見(jiàn)于急性；（2）免疫復(fù)合物致繼發(fā)性腎小球腎炎多見(jiàn)亞急性。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（一）血培養(yǎng) 血培養(yǎng)是最重要的方法。入院后3小時(shí)內(nèi)每隔1

8、小時(shí)采血1次，共取3個(gè)血標(biāo)本后開(kāi)始抗生素治療。培養(yǎng)出細(xì)菌時(shí)，應(yīng)作藥物敏感試驗(yàn)。2周內(nèi)用過(guò)抗生素或采血、培養(yǎng)技術(shù)不當(dāng)可降低血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。,（二）常規(guī)化驗(yàn) （1）血液：a.正常細(xì)胞正常色素性貧血；b. WBC可輕微升高，有時(shí)見(jiàn)核左移，血沉幾乎均升高。（2）尿液：常有鏡下血尿和少量蛋白尿。肉眼血尿提示腎梗死。紅細(xì)胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球腎炎。,（三）免疫學(xué)檢查 25%的病人有高丙種球蛋白血癥。80%的病人血循環(huán)中出現(xiàn)免疫復(fù)

9、合物。50%的病程長(zhǎng)于6周的亞急性病人類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。彌漫性腎小球腎炎可有血清補(bǔ)體降低。（四）超聲心動(dòng)圖 可探出50%～70%的贅生物的部位、數(shù)目、大小和形態(tài)。食管超聲可檢出＜5mm的贅生物。未探及贅生物不能排除心內(nèi)膜炎。（五）X線 （六）心電圖,診斷 （一）發(fā)熱、心臟雜音、貧血、血尿、脾大、 WBC增高、伴或不伴栓塞癥狀，血培養(yǎng)陽(yáng)性，可診斷感染性心內(nèi)膜炎；（二）超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物者進(jìn)一步明確診斷。（三）原有心臟病，發(fā)

10、熱1周以上，多考慮為亞急性感染性心內(nèi)膜炎。,鑒別診斷急性與敗血癥鑒別。亞急性應(yīng)與急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤、結(jié)核病及腹腔內(nèi)感染鑒別。,治療（一）抗生素治療 （原則）（1）早期用藥，在連續(xù)送3～5次血培養(yǎng)后即可開(kāi)始治療；（2）用殺菌性抗生素，大劑量、長(zhǎng)療程，一般需要4～6周以上，靜脈用藥為主，以保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；（3）根據(jù)血培養(yǎng)、致病菌藥物敏感試驗(yàn)選擇藥物；（4）聯(lián)合用藥以增療效。,1. 經(jīng)

11、驗(yàn)治療 萘夫西林（nafcillin，新青霉素Ⅲ）2g靜滴，4小時(shí)1次；氨芐西林（ampicillin）2g靜滴，4小時(shí)1次；慶大霉素（gentamycin）160～240mg/d。亞急性者以青霉素為主或加慶大霉素。,2. 已知致病微生物時(shí)的治療a）青霉素敏感 首選青霉素，或頭孢曲松。青霉素過(guò)敏者用萬(wàn)古霉素。所有病例均至少用藥4周；b）青霉素耐藥 用氨芐西林，加慶大霉素，用藥4～6周。效果不佳時(shí)，可用萬(wàn)古霉素，加慶大霉素；

12、,c）金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 ①萘夫西林或苯唑西林（oxacillin）；②青霉素過(guò)敏，頭孢噻吩，或頭孢唑啉；③青霉素和頭孢菌素均過(guò)敏，用萬(wàn)古霉素；d）其他致病微生物 Gˉ可選用氨芐西林、哌拉西林、頭孢噻虧。亦可用環(huán)丙沙星。真菌感染：兩性霉素。如后者藥物治療效果不佳，常需手術(shù)治療。,（二）手術(shù)治療 人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)癥為：（1）適合抗生素治療，但血培養(yǎng)反復(fù)陽(yáng)性、反復(fù)復(fù)發(fā)者或反復(fù)大動(dòng)脈栓塞者；（2）嚴(yán)重瓣膜毀損或

13、缺損口膿腫致嚴(yán)重反流導(dǎo)致心力衰竭者；（3）主動(dòng)脈瓣受累致房室傳導(dǎo)阻滯者；（4）真菌性心內(nèi)膜。,預(yù)后（一）及早積極治療者70%以上可治愈。（二）未治療的急性病人幾乎100%在4周內(nèi)死亡。亞急性者的自然病程一般≥6個(gè)月。（三）心力衰竭、主動(dòng)脈瓣損害、腎衰竭、由Gˉ桿菌或真菌治病、瓣環(huán)或心肌膿腫、老年、人工瓣膜性心內(nèi)膜炎預(yù)后不良。,預(yù)防針對(duì)性預(yù)防用藥、加強(qiáng)無(wú)菌操作。,第十章 心包炎,孫寒生,概念由多種致病因素引起的心包臟層和壁

14、層的炎性病變。按病程分為急、慢性?xún)煞N，急性心包炎常伴有心包積液，慢性心包炎常引起心包縮窄。,第一節(jié) 急性心包炎,概念急性心包炎（acute pericarditis）為心包臟層和壁層的急性炎癥，可由細(xì)菌、病毒、自身免疫、物理、化學(xué)等因素引起?？蓡为?dú)存在或與心內(nèi)膜炎、心肌炎并存。,急性心包炎,病因大多繼發(fā)于全身性疾病，可被原發(fā)病掩蓋。常見(jiàn)：（一）急性非特異性（特發(fā)性）。（二）感染 病毒、細(xì)菌、真菌、螺旋體、立克次體、 寄生蟲(chóng)等

15、。（三）自身免疫 （四）腫瘤（五）代謝性疾病,（六）物理因素（七）鄰近器官疾病上述病因中，常見(jiàn)者為非特異性、病毒或細(xì)菌感染性、腫瘤、尿毒癥、急性心肌梗死、心臟手術(shù)等。,病理 根據(jù)病理改變急性心包炎分為纖維蛋白性和滲出性?xún)煞N。（一）纖維蛋白性心包炎 急性心包炎的早期。（二）滲出性心包炎 隨著病程的進(jìn)展，滲出液體增加，則轉(zhuǎn)變?yōu)闈B出性心包炎。※ 急性心包炎的早期→心包腔內(nèi)無(wú)積液或積液量較少→心臟收縮和舒張功能不受限

16、制→不影響血流動(dòng)力學(xué)。※ 心包腔內(nèi)滲液迅速增多→心包無(wú)法伸展以適應(yīng)其容量的變化→導(dǎo)致心包腔內(nèi)壓力↑↑→妨礙心室舒張和充盈→出現(xiàn)心臟壓塞。,臨床表現(xiàn)（一）癥狀 （1）胸痛 ①多見(jiàn)纖維蛋白性心包炎。常見(jiàn)病毒性、急性非特異性和與自身免疫有關(guān)的急性心包炎；結(jié)核、腫瘤、尿毒癥所致者可不明顯； ②性質(zhì)：尖銳性痛； ③體位改變、深呼吸、咳嗽及臥位時(shí)加重，坐位身體前傾時(shí)減輕；,④常位于胸骨下或心前區(qū)，可放射到左肩、背

17、部、頸部等； ⑤由于第五、六肋間水平以下的壁層心包外表面有膈神經(jīng)的痛覺(jué)纖維分布，因此當(dāng)該部分心包或臨近胸膜受累時(shí)出現(xiàn)胸痛。,（2）呼吸困難 ①是心包積液最突出的癥狀； ②原因：肺、支氣管受壓及肺淤血； ③嚴(yán)重時(shí)端坐呼吸、身體前傾、呼吸淺快，可引起咳嗽性暈厥； ④急性心臟壓塞時(shí)，病人煩躁不安、面色蒼白、發(fā)紺、上腹部脹痛、浮腫、頭暈甚至休克。,（3）心包積液時(shí)鄰近器官的壓迫癥狀 ① 壓迫

18、支氣管→激惹性咳嗽； ② 壓迫食管→吞咽困難； ③ 壓迫喉返神經(jīng)→聲音嘶啞。,（二）體征（1）心包摩擦音 ①是急性纖維蛋白性心包炎特征性體征； ②呈抓刮樣粗糙音，與心音的發(fā)生無(wú)相關(guān)性； ③收縮期和舒張期均可聽(tīng)到； ④胸骨左緣3、4肋間最清楚； ⑤坐位、身體前傾、深吸氣或聽(tīng)診器胸件緊壓胸 壁容易聽(tīng)到； ⑥一般持續(xù)數(shù)天～數(shù)周，有時(shí)僅數(shù)小時(shí)； ⑦當(dāng)滲液增多使壁層和臟層

19、心包完全分開(kāi)時(shí)心包摩擦音即消失；但有部分粘連時(shí)仍可聽(tīng)到。,（2）心包積液體征 ①心尖搏動(dòng)減弱或消失，心濁音界左緣內(nèi)側(cè)觸及； ②心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，相對(duì)濁音界消失，由坐位變臥位時(shí)第2、3肋間心濁音界增寬； ③心音遙遠(yuǎn)、心率增快； ④大量心包滲液可壓迫左側(cè)肺部，在左肩胛骨下區(qū)可出現(xiàn)濁音及支氣管呼吸音（Ewart征）； ⑤少數(shù)病人于胸骨左緣第3、4肋間可聽(tīng)到心包叩擊音，此音在舒張?jiān)缙诘诙囊艉?.1

20、s左右，聲音響亮呈拍擊樣，是由于心臟舒張受心包積液的限制，血流突然終止，形成漩渦和沖擊心室壁產(chǎn)生振動(dòng)所致。,（3）心臟壓塞體征 心包滲液聚集較慢時(shí)，可出現(xiàn)亞急性或慢性心包壓塞，表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈淤血、奇脈等；如心包積液發(fā)展迅速，即使僅100ml亦可引起急性心臟壓塞，表現(xiàn)為急性循環(huán)衰竭、休克等。心包壓塞的征象有： ①體循環(huán)靜脈淤血 大量心包積液→心室舒張受限→回心血量減少→靜脈系統(tǒng)淤血。表現(xiàn):頸靜脈怒張，吸氣時(shí)尤為明顯

21、（Kussmaul征），靜脈壓升高、肝腫大伴壓痛、腹水、皮下水腫等；,②心排出量下降 引起動(dòng)脈收縮壓下降、脈壓變小、脈搏細(xì)弱，嚴(yán)重時(shí)心排出量減低可發(fā)生休克； ③奇脈 指大量心包積液時(shí)，觸診橈動(dòng)脈呈吸氣性顯著減弱或消失，呼氣時(shí)復(fù)原的現(xiàn)象。此種現(xiàn)象亦可通過(guò)血壓測(cè)量來(lái)發(fā)現(xiàn)，吸氣時(shí)聲音減弱，呼氣時(shí)聲音復(fù)原。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（一）化驗(yàn)檢查 感染者 WBC↑血沉↑。（二）X線檢查 心包滲液量＞250ml時(shí)，心影向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖

22、搏動(dòng)減弱或消失。,（三）心電圖檢查（1）主要表現(xiàn)：常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)（avR除外）有ST段弓背向下型抬高及T波增高，一至數(shù)天后ST段回到等電位線，T波地平、倒置，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，T波逐漸恢復(fù)正常；（2）心包積液時(shí)可有低電壓；（3）大量積液時(shí)可見(jiàn)電交替；（4）無(wú)病理性Q波；（5）常有竇性心動(dòng)過(guò)速。（四）超聲心動(dòng)圖 對(duì)診斷心包積液和觀察心包積液量的變化有重大意義。,急性心包炎心電圖,（五）心包穿刺 心包炎性質(zhì)的鑒別、解除心臟壓塞及

23、治療心包炎均有重要價(jià)值。（1）穿刺液涂片、細(xì)菌培養(yǎng)、查找腫瘤細(xì)胞和滲液的細(xì)胞分類(lèi)等，有助于確定病原；（2）心包積液測(cè)定腺苷拖氨基酶（ADA）活性＞30U/L對(duì)結(jié)核性心包炎的診斷有特異性；（3）抽取一定量的積液可解除心臟壓塞癥狀；（4）心包腔內(nèi)注入抗生素或化療藥物有助于感染性或腫瘤性心包炎的治療。（六）心包活檢,診斷 （一）心包摩擦音，對(duì)診斷有重要意義。（二）臨床表現(xiàn)、X線、超聲心動(dòng)圖。（三）心包穿刺液的檢查和心包活檢有

24、助于病因診斷。,鑒別診斷（一）擴(kuò)張型心肌病（二）右心功能不全（三）急性心肌梗死（AMI） 非特異性心包炎胸痛劇烈酷似AMI。,五種心包炎的特征,,,治療 病因治療、解除心臟壓塞、對(duì)癥治療。 （一）病因治療 ①結(jié)核性心包炎 盡早抗結(jié)核，足量，足程，一般 結(jié)核 活動(dòng)停止一年左右停藥； ②化膿性心包炎 選用敏感抗生素，足量，反復(fù)心包穿刺抽膿和心包腔內(nèi)注入抗生素，必要

25、時(shí)及早心包切開(kāi)引流；,③非特異性心包炎和心肌損傷后綜合癥 糖皮質(zhì)激素； ④腫瘤性心包炎 治療原發(fā)病外，可行心包穿刺或切開(kāi)解除心臟壓塞或心包內(nèi)注射抗腫瘤藥物等。 （二）解除心臟壓塞心包穿刺術(shù)，每次數(shù)百至1000ml，必要時(shí)心包腔內(nèi)注射。（三）對(duì)癥治療臥床休息、采取合適體位、吸氧、低鹽飲食、利尿、鎮(zhèn)痛。,預(yù)防（一）病因防治，防治結(jié)核、風(fēng)濕病、敗血癥及病毒感染等。（二）治療結(jié)核性心包炎可避免演變?yōu)槁钥s窄性心包炎。（

26、三）化膿性心包炎療效不佳，及時(shí)切開(kāi)引流，防止發(fā)展為縮窄性心包炎。,第二節(jié) 縮窄性心包炎,概念縮窄性心包炎（constrictive pericarditis）心臟被致密、厚實(shí)的纖維化心包包圍，使其舒張時(shí)不能充分?jǐn)U展，導(dǎo)致心室舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙的病癥。,慢性粘連性心包炎：急性心包炎后，部分病例心包上遺留輕度的瘢痕和疏松的局部粘連。心包無(wú)明顯增厚，不影響心包功能，稱(chēng)慢性粘連性心包炎。部分病人心包滲液長(zhǎng)期存在，形成慢性滲出

27、性心包炎，是急性非特異性心包炎的慢性過(guò)程，主要表現(xiàn)為心包積液?？s窄性心包炎：少數(shù)病人心包明顯增厚、粘連、鈣化，形成堅(jiān)厚的瘢痕纏繞心臟，限制心臟的舒張和收縮功能。如心包腔內(nèi)仍有積液，稱(chēng)為滲出縮窄性心包炎。,慢性縮窄性心包炎,慢性心包炎,化膿性心包炎,病因縮窄性心包炎繼發(fā)于急性心包炎（結(jié)核性心包炎、化膿性心包炎、創(chuàng)傷性心包炎等），主要為結(jié)核性心包炎。,病理纖維組織增生→心包臟層和壁層廣泛粘連、增厚和鈣化 →心包失去彈性→心臟活動(dòng)受限→

28、心肌萎縮。心臟舒張充盈受限 →心排出量↓→動(dòng)脈系統(tǒng)缺血→心率↑。心臟舒張充盈受限 →靜脈回流受限→靜脈系統(tǒng)淤血→頸靜脈怒張、肝腫大、胸腹水、下肢水腫和靜脈壓↑ 。,臨床表現(xiàn)（一）癥狀 急性心包炎后數(shù)月至數(shù)年才發(fā)生心包縮窄。早期癥狀為勞力性呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)不能平臥，呈端坐呼吸。食欲不振、腹部脹滿(mǎn)或疼痛，有頭暈、乏力等癥狀。,（二）體征（1）心臟體征 ①心尖搏動(dòng)減弱或消失； ②心濁音界正?；蛏源螅?③

29、心音減低遙遠(yuǎn)； ④可有心包叩擊音； ⑤可有期前收縮、心房顫動(dòng)等心律失常。,（2）心包腔縮窄、心腔受壓的表現(xiàn) ①靜脈回流受限的體征，如頸靜脈怒張、肝腫大、胸腹腔積液、下肢浮腫等； ②少數(shù)病人出現(xiàn)Kussmaul征（吸氣時(shí)頸靜脈怒張明顯，靜脈壓進(jìn)一步上升）和Friedreich征（舒張?jiān)缙陬i靜脈突然塌陷現(xiàn)象）； ③脈壓變小，脈細(xì)無(wú)力。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查 無(wú)特異性變化。（二）X線檢

30、查 心搏減弱，半數(shù)病人心影增大，心影可呈三角形，左、右心緣變直，主動(dòng)脈弓小或難以辨認(rèn)；上腔頸靜脈常擴(kuò)張；有時(shí)可見(jiàn)心包鈣化。,（三）心電圖 ①主要表現(xiàn)：QRS波群低電壓、T波低平或倒置；（T波倒置越深，心肌損害越重）； ②部分P波增寬、頂端有切跡； ③右心室肥厚、右束支傳導(dǎo)阻滯及心房顫動(dòng)等。（四）超聲心動(dòng)圖（五）電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像（CT）和MRI（六）右心導(dǎo)管檢查,慢性心包炎心電圖,診斷（一）既往有急

31、性心包炎病史，數(shù)月或數(shù)年以后出現(xiàn)腹水、肝腫大、頸靜脈怒張和靜脈壓明顯升高等體循環(huán)淤血的體征而無(wú)心臟擴(kuò)大及心瓣膜雜音，應(yīng)考慮診斷為縮窄性心包炎。（二）結(jié)合脈壓變小，奇脈及心包叩擊音以及X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖等，可確定診斷。（三）結(jié)合CT或MRI、心導(dǎo)管可確立診斷。,鑒別診斷（一）肝硬化腹水期 無(wú)心包壓塞的癥狀和體征。（二）心力衰竭 縮窄性心包炎的腹水較皮下水腫出現(xiàn)早，靜脈壓明顯升高。（三）限制性心肌病 鑒別困難。限制性心