急性胰腺炎病人護(hù)理王莉

1、急性胰腺炎病人護(hù)理,王莉,解剖生理概要,胰腺是人體第二大腺體。長(zhǎng)17~20 cm，寬3~5 cm，厚1. 5~2. 5 cm，重82~117 g,斜向左上方緊貼于第1~2腰椎體前面。分為胰頭、頸、體、尾4部分，各部無明顯界限。除胰尾被漿膜包繞外，其余部分均位于腹膜后。因此胰腺病變的表現(xiàn)往往比較深在、隱蔽。胰頭較為膨大，嵌入十二指腸環(huán)內(nèi)。胰頸和胰尾之間為胰體，占胰的大部分，其后緊貼腰椎體，當(dāng)上腹部鈍挫傷時(shí)受擠壓的機(jī)會(huì)最大。胰尾是胰左端的狹

2、細(xì)部分，行向左上方抵達(dá)脾門。脾切除時(shí)胰尾易受損傷而形成胰屢。,,胰管(Wirsung管)也稱主胰管，直徑約2~3 mm，橫貫胰腺全長(zhǎng)。收集胰液并通過十二指腸乳頭排入十二指腸。胰管與膽總管匯合形成“共同通道”，下端膨大部分稱Vater壺腹，開口于十二指腸乳頭(也稱十二指腸大乳頭)，其內(nèi)有Oddi括約肌;在胰頭部胰管上方有副胰管(Santorini管)，通常與胰管相連，收納胰頭前上部的胰液，開口于十二指腸小乳頭。,,,,,生理功能,胰腺具有

3、外分泌和內(nèi)分泌兩種功能 1.外分泌 由腺細(xì)胞和導(dǎo)管細(xì)胞產(chǎn)生胰液。每日分泌量為750～1500ml，為無色透明堿性，主要成分是碳酸氫鹽和多種消化酶，胰液的分泌受神經(jīng)體液雙重調(diào)節(jié)，以體液為主，當(dāng)進(jìn)食后促胃泌素、膽囊收縮素一促胰酶素和腸促胰液素等體液對(duì)胰液的分泌起重要的作用。 2.內(nèi)分泌 胰島有多種細(xì)胞。其中B細(xì)胞(為主）產(chǎn)生胰島素，A細(xì)胞產(chǎn)生胰高血糖素，G細(xì)胞產(chǎn)生胃泌素，Dl細(xì)胞產(chǎn)生胰血管活性腸肽。此外，還有產(chǎn)生抑生長(zhǎng)激

4、素、胰多肽、5-羥色胺等物的細(xì)胞，胰島病變出現(xiàn)相應(yīng)的內(nèi)分泌失調(diào)，胰腺的外分泌出現(xiàn)障礙也可影響內(nèi)分泌活動(dòng)。,一、概述,1、定義急性胰腺炎（acute pancreatitis）是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶（胰酶）自身消化的化學(xué)性炎癥。臨床上以急性腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐及血、尿淀粉酶增高為特征，重癥伴腹膜炎、休克等并發(fā)癥，是常見的急腹癥之一。本病可見于任何年齡，以青壯年多見。,2、病理,根據(jù)病理組織學(xué)和臨床表現(xiàn)，分為：輕癥

5、急性胰腺炎: 占急性胰腺炎的90%，以胰腺水腫為主，臨床多見，病呈自限性，預(yù)后良好。重癥急性胰腺炎：少數(shù)重者胰腺出血、壞死、常繼發(fā)感染、腹膜炎及休克等多種并發(fā)癥，死亡率高。,3、病因及發(fā)病機(jī)制,在我國(guó)膽道疾病和酗酒為常見病因 1、膽道疾?。?

6、 （1）結(jié)石、感染、腫瘤、息肉、蛔蟲等因素 Oddi括約肌水腫、痙攣 →膽總管、胰管壺腹部出口梗阻→膽汁或胰液的排出受阻→ 膽汁反流入胰管或胰液溢入間質(zhì)→ 激活胰蛋白酶原而引起自身消化。 （2）膽石在移行過程中損傷膽總管、壺腹部或膽道感染 Oddi括約肌松弛→ 十二指腸液反流入胰管→急

7、性胰腺炎。 （3）膽道感染時(shí)細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素等，可通過膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。,,2、酗酒和暴飲暴食:使胰液分泌過度旺盛，酗酒使十二指腸乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣等，也可造成急性胰腺炎的發(fā)生。 慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，至胰液排泄障礙。3、胰管阻塞：胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤或蛔蟲鉆入胰管等→胰管阻塞→內(nèi)壓過高→ 胰管小分支和胰腺腺泡破裂 →胰液外溢到間

8、質(zhì)→激活胰酶 →急性胰腺炎。,,4、腹部手術(shù)與創(chuàng)傷 胰腺創(chuàng)傷使胰腺管破裂，胰腺液外溢以及外傷后血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致發(fā)生急性重型胰腺炎。腹部手術(shù)引起特別是經(jīng)Vater壺腹的操作，如ERCP和內(nèi)鏡下經(jīng)Vater壺腹膽管取石術(shù)等,,5、內(nèi)分泌與代謝疾?。?高鈣血癥：高鈣血癥所引起的胰腺炎，可能與下列因素有關(guān)：鈣鹽沉積形成胰管內(nèi)鈣化，阻塞胰管使胰液進(jìn)入間質(zhì)而發(fā)生胰腺炎；促進(jìn)胰液分泌；胰蛋白酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橐鹊鞍酌浮?高脂血癥：發(fā)

9、生急性胰腺炎病例中約1/4的病人有高脂血癥。可能是因?yàn)橐认俚男⊙鼙荒鄣难逯|(zhì)顆粒栓塞，另外因高濃度的胰脂肪酶分解血清甘油三酯，釋出大量游離脂肪酸，造成胰腺小血管的損害并栓塞。當(dāng)血中甘油三酯達(dá)到5～12mmol/L時(shí)，則可出現(xiàn)胰腺炎。,二、護(hù)理評(píng)估,（一）健康史 1.詢問病人有無急慢性膽道疾病及胰、十二指腸疾病史。 2.有無酗酒和暴飲暴食等誘因。 3.有無腹部手術(shù)及創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝疾病及急性傳染病史。 4.是否服用硫唑嘌呤

10、、噻嗪類利尿劑及糖皮質(zhì)激素等藥物史。,（二）、身體狀況,1．主要癥狀（1）腹痛 ： 為本病主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。 性質(zhì)：可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛。 部位：常位于上腹中部、偏左或偏右，向腰背部放射 緩解因素：病人常取彎腰抱膝位以減輕疼痛，進(jìn)食可 加重。 誘發(fā)因素：常在暴飲暴食、酗酒后加突然發(fā)生。 持續(xù)時(shí)間：水腫型腹痛一般經(jīng)3～5天即可緩

11、解，出血壞死型者病情發(fā)展較快，劇痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)腹膜炎時(shí)可出現(xiàn)全腹痛。（2）惡心、嘔吐及腹脹： 起病后出現(xiàn)頻繁劇烈的惡心、嘔吐，吐出食物和膽汁，吐后腹痛不能緩解，且伴腹脹，出血壞死型者常有明顯腹脹、甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。,,（3）發(fā)熱： 多數(shù)病人有中度發(fā)熱，一般持續(xù)3～5天。出現(xiàn)高熱或持續(xù)不退者主要見于重癥急性胰腺炎繼發(fā)腹膜炎，胰腺膿腫或合并膽道系統(tǒng)感染史。（4）水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂：胰腺炎病人大多有不同程度的脫水

12、，嘔吐頻繁劇烈者可有代謝性堿中毒，出血壞死型者多有明顯的脫水和代謝性酸中毒，常伴血鉀、血鎂、血鈣降低、血糖升高。部分病人因嚴(yán)重低血鈣而有手足抽搐，提示預(yù)后不良。（5）低血壓和休克： 僅見于出血壞死型胰腺炎的病人。常在起病后數(shù)小時(shí)突然發(fā)生，偶可導(dǎo)致猝死。發(fā)生機(jī)制主要是由于胰腺壞死后釋放心肌抑制因子，使心肌收縮功能減退、心排出量減少,2.體征,（1）輕型急性胰腺炎： 病人腹部體征較少，上腹部有壓痛，多無腹肌緊張及反跳痛，可有腹脹和

13、腸鳴音減弱。（2）重癥急性胰腺炎： 病人常有急性病容，輾轉(zhuǎn)不安、脈速、呼吸急促、血壓降低。 上腹部壓痛明顯，并發(fā)腹膜炎時(shí)，出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛、肌緊張。 伴麻痹性腸梗阻時(shí)可有明顯腹脹、腸鳴音減弱或消失?？沙霈F(xiàn)腹水征。 少數(shù)病情嚴(yán)重者，在左腰部皮膚上可出現(xiàn)青紫色斑，稱Grey – Turner征。在臍周圍部出現(xiàn)青紫色斑，稱Cullen征。胰頭炎性水腫壓迫膽總管可出現(xiàn)黃疸。,Grey-Turner征,,Cullen

14、征,,,,,,3．并發(fā)癥,主要見于重癥急性胰腺炎的病人。胰腺周圍膿腫 ：指胰腺周圍的包裹性積膿，由胰腺組織壞死液化繼發(fā)感染形成。常于起病2～3周后出現(xiàn)，此時(shí)患者高熱伴中毒癥狀，腹痛加重，可捫及上腹部腫塊，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高。穿刺液為膿性，培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。 可出現(xiàn)高熱、腹痛、上腹部腫塊和中毒癥狀。假性囊腫：胰腺周圍液體積聚未被吸收，被纖維組織包裹形成假囊腫。多在起病3～4周后形成，體檢?？蓲屑吧细共磕[塊，大的囊腫可壓迫鄰近組織或囊腫

15、破潰后導(dǎo)致胰源性腹水,輔助檢查(實(shí)驗(yàn)室檢查為主）,1．白細(xì)胞計(jì)數(shù) 常有白細(xì)胞數(shù)量增多，中性粒細(xì)胞核左移。2．淀粉酶測(cè)定（是主要的診斷手段） 血清淀粉酶一般在起病2小時(shí)后開始上升，24小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)4～5天，一般超過正常值的3倍，即可診斷本病。但是淀粉酶的升高程度與病變的嚴(yán)重程度常不一致，如出血壞死型胰腺炎由于胰腺細(xì)胞廣泛破壞，淀粉酶可正?；虻陀谡?。 尿淀粉酶升高較晚，在發(fā)病24小時(shí)后開始升高，48小時(shí)達(dá)高峰，且下降

16、緩慢，可持續(xù)1～2周。,,3、血清脂肪酶測(cè)定：血清脂肪酶常在病后24～72小時(shí)升高，持續(xù)7～10天，超過1.5U／L(Cherry-Crandall法)時(shí)有意義.4、血清正鐵血清蛋白： 出血壞死型胰腺炎起病72h內(nèi)常為陽性。5、其他生化檢查 : 血鈣降低，若低于2mmol/L，則預(yù)后不良。 空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺壞死。 可有血清AST、LDH增加、血清清蛋白降低。,（五）治療要點(diǎn),治療原則：減輕腹

17、痛、減少胰腺外分泌、防治并發(fā)癥。1、輕癥急性胰腺炎： 1、減少胰液外分泌：采用禁食、胃腸減壓、和藥物治療。常用藥物有（1）抗膽堿能藥物：阿托品、山莨莨堿。此藥乃碳酸酐酶抑制劑，使碳酸氫鈉合成減少，從而減少胰腺水分和碳酸氫鈉，可降低胰管壓力。 （2）H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁。抑制胃腸分泌，降低胃酸，間接抑制胰腺分泌。 （3）質(zhì)

18、子泵抑制劑：奧美拉唑。抑制胃酸，間接抑制胰液分泌。 2、靜脈輸液：補(bǔ)充血容量、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。 3、減輕疼痛：常用阿托品、山莨莨堿肌注，疼痛劇烈時(shí)用哌替啶。,,4、抗感染：常用氧氟沙星、環(huán)丙沙星及頭孢菌素類、 與甲硝唑或替硝唑聯(lián)合應(yīng)用。2、重癥急性胰腺炎：除上述治療外，還應(yīng) 1.糾正休克和水電解質(zhì)平衡紊亂。 2.營(yíng)養(yǎng)支持。 3.減少胰腺分泌：常用藥物如奧曲肽、胰升糖素

19、、降鈣素。 4.抑制胰酶活性：僅用于重癥急性胰腺炎早期，常用藥有抑 肽酶和加貝酯等。 5.防治并發(fā)癥：合并腹膜炎、膿腫及假性囊腫時(shí)需手術(shù)引流或切除。,手術(shù)治療,最常用胰腺及胰周壞死組織清除引流術(shù)，若為膽源性胰腺炎，則應(yīng)同時(shí)解除膽道梗阻，暢通引流。術(shù)后胃造瘺可引流胃液，減少胰腺分泌；空腸造瘺可留待腸道功能恢復(fù)時(shí)提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,三、護(hù)理診斷,1、急性疼痛：腹痛 與胰腺及周圍組織炎癥有關(guān)。 2、體溫過高：

20、與胰腺炎癥、壞死或繼發(fā)感染有關(guān)。 3、有體液不足危險(xiǎn)：與嘔吐、禁食及胃腸減壓或出血有關(guān)。4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與嘔吐、禁食、胃腸減壓和大量消耗 有關(guān)。 5、潛在并發(fā)癥：出血、胰瘺、腸瘺、休克、感染、MODS等。,四、護(hù)理措施,（一）(1) 休息與體位：絕對(duì)臥床休息、指導(dǎo)和協(xié)助病人取彎腰、屈膝側(cè)臥位，有助于緩解腹痛。對(duì)劇痛在床上輾轉(zhuǎn)不安者可加床欄，防止墜床。病情許可后可遵醫(yī)囑指導(dǎo)其下床活動(dòng)。 (2)禁食、禁飲：禁食可

21、減少胃酸與食物刺激胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。多數(shù)病人需絕劉禁食1—3天，同時(shí)限制飲水，若口渴可含漱或濕潤(rùn)口唇。禁食期間應(yīng)每日靜脈輸液2000—3000m1，同時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，做好口腔護(hù)理。 (3)胃腸減壓：明顯腹脹和經(jīng)禁食腹痛仍無緩解者，需插胃管連續(xù)抽吸胃內(nèi)容物和胃內(nèi)氣體，從而減少胰液分泌，緩解疼痛。減壓期間每日行口腔護(hù)理、以減輕胃腸減壓管造成的口腔干燥與不適。,,（二）、病情觀察1、觀察生命體征、、意識(shí)、尿量的變化。2、觀察腹

22、部癥狀及體征變化及胃腸減壓時(shí)引流的性質(zhì)和量。3、觀察皮膚彈性、判斷脫水程度、準(zhǔn)確記錄 24小時(shí)出入液量。 4、觀察血清、尿淀粉酶、血鈣、血糖等的動(dòng)態(tài)變化 。,,（三）對(duì)癥護(hù)理解痙鎮(zhèn)痛：按醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛藥物治療，以抑制胃及胰腺分泌，解除胃、膽管和胰管的痙攣而達(dá)到止痛的目的。常用藥物有抗膽堿藥，如阿托品。禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣而加重疼痛。疼痛嚴(yán)重、止痛效果不佳者，根據(jù)醫(yī)囑可配合使用哌替啶以緩解疼痛。需注意

23、哌替啶反復(fù)使用會(huì)成癮。對(duì)發(fā)熱病人進(jìn)行物理降溫，并觀察降溫效果。做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理。,（五）心理護(hù)理,對(duì)病人要安慰，耐心聽取其訴說，盡量理解其心理狀態(tài)。采用松弛療法、皮膚刺激療法或冷敷來減輕其疼痛。對(duì)禁食等各項(xiàng)治療方法及其重要意義應(yīng)向病人解釋清楚，以取得其配合，促進(jìn)病情盡快好轉(zhuǎn)。,術(shù)后護(hù)理,保持引流管通暢：引流管的通暢對(duì)出血壞死性胰腺炎術(shù)后行腹腔沖洗術(shù)的患者尤為重要，術(shù)后通暢的引流是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。引流不暢時(shí)可以導(dǎo)致壞死組織

24、及膿液引流不出，加重腹腔感染，并出現(xiàn)腹脹、傷口裂開等并發(fā)癥。為預(yù)防或減輕感染，術(shù)后腹腔沖洗，徹底吸凈腹腔滲液，清除壞死組織，減少毒素吸收。在持續(xù)腹腔沖洗過程中，如發(fā)現(xiàn)引流不暢或引流液混濁，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行沖擊式?jīng)_洗，嚴(yán)格無菌操作，沖洗液現(xiàn)配現(xiàn)用，每天更換1次引流瓶(袋)，防止逆行感染。,,拔管指征：術(shù)后1周可根據(jù)引流管的部位、引流量的多少而逐漸拔管，先拔除引流量少或非重要部位的管，胰周圍重點(diǎn)引流管應(yīng)保證時(shí)間，應(yīng)待體溫、血象恢復(fù)正常，每日引流量

25、小于5ml，方可拔管。值得注意的是過早的停止灌洗和拔管可誘發(fā)胰腺、腹腔殘余病灶的再感染，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。,,最嚴(yán)重的并發(fā)癥：胰瘺病人出現(xiàn)腹痛、持續(xù)腹脹、發(fā)熱、腹腔引流管或傷口流出無色清亮液體時(shí)，警惕發(fā)生胰瘺。護(hù)理措施：1.取半臥位，保持引流通暢；2.根據(jù)胰瘺程度，采取禁食、胃腸減壓、靜脈泵入生長(zhǎng)抑素等措施；3.嚴(yán)密觀察引流液顏色、量和性狀，準(zhǔn)確記錄；4.必要時(shí)做腹腔灌洗引流，防止胰液積聚侵蝕內(nèi)臟、繼發(fā)感染或腐蝕大血管；5.保護(hù)腹部