急性胰腺炎病因診斷-王春輝

1、,急性胰腺炎的病因診斷,王春暉 胡兵 唐承薇四川大學華西醫(yī)院,概述,急性胰腺炎是消化系統(tǒng)常見的疾病之一，隨著治療水平的顯著提高，病死率明顯降低，但急性胰腺炎的復發(fā)率仍較高。急性胰腺炎反復發(fā)作，既增加病人的痛苦，又增加病人的經濟負擔。,要求與現狀,按照英國2005年急性胰腺炎診治指南標準，至少80%的急性胰腺炎患者應做出病因診斷，原因不明的急性胰腺炎應不超過20%?，F狀：由于對尋找急性胰腺炎病因重要性的認識不足，遠未達到這一要

2、求。,UK Working Party on Acute Pancreatitis. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. 2005 Gut; 54: Suppl 3:iii1-9Bai Y, …..Tang C,….. Li Z. Severe acute pancreatitis in China: etiology and mortality in 197

3、6 patients. Pancreas. 2007; 35: 232-237.,病因分類,一、梗阻因素,膽結石(Gallstones)膽管結石可引起急性胰腺炎；膽囊結石和急性胰腺炎之間也有密切的聯(lián)系。膽結石引起急性胰腺炎的發(fā)病機理仍然不十分明確，廣為接受的是共同通道學說。研究發(fā)現，小結石（直徑<5mm）更容易引發(fā)急性胰腺炎，而大結石更容易引發(fā)膽管炎或膽囊炎。,70%~80%的正常人群，胰管和膽總管在進入十二指腸降段前先形成

4、一共同通道，該段長約2~5mm。如果壺腹部發(fā)生梗阻，膽囊收縮膽管內壓力超過胰管內壓時，膽汁便反流到胰管內激活胰酶原引起自身消化，即所謂的“共同通道學說”。,舉例,王XX 男，41歲術前診斷：急性重癥胰腺炎，膽囊結石術后診斷：急性重癥胰腺炎，膽總管及 膽總管結石,腫瘤(Neoplastic),壺腹癌或胰頭癌,胰液排泌不暢,胰管壓力增高胰腺炎,,,舉例,劉X 男，62歲主訴：上腹疼痛12小時。入院診斷：

5、急性胰腺炎診療經過：入院時血淀粉酶、脂肪酶均明顯升高（超過正常高限3倍），腹部CT平掃提示胰腺體積豐滿。治療5天后，患者癥狀緩解，血AMY，LIP恢復正常。進食清淡飲食后，反復出現腹痛及AMY、LIP水平升高，禁食后癥狀緩解。行腹部增強CT：胰腺癌。后轉外科手術證實。,Oddi括約肌功能障礙(SOD) 繼發(fā)于Oddi括約肌功能障礙的患者通常有擴大的主胰管和乳頭內狹窄（Ⅰ型功能失調），或患者有正常主胰管，但Oddi括約肌基礎壓

6、力超過40mmHg（Ⅱ型功能失調）。其主要發(fā)病機制是胰液通過乳頭流出時受阻。,胰腺分裂癥（ Pancreas Divisum),在胚胎發(fā)育時，腹側胰腺和背側胰腺未融合，主胰管開口于副乳頭，分支胰管開口于主乳頭。其發(fā)病機制是胰液通過副乳頭排出受阻。,舉例,胡XX 女，36歲主訴：反復上腹疼痛9月，再發(fā)1天入院診斷：復發(fā)性胰腺炎診療經過：患者近9月來，反復因急性上腹痛入院。先后7次診斷為“急性胰腺炎”，多次在院外及我院中醫(yī)科住院，每

7、次經治療7~10天后緩解出院。此次為尋找急性胰腺炎病因入我科。既往腹部CT、超聲及MRCP均未見膽道及胰管異常。,二、酒精(Alcohol),在大多數國家，飲酒是引發(fā)急性胰腺炎的第二個常見原因。據統(tǒng)計，平均每日飲用90g酒精造成急性胰腺炎的風險和膽結石造成急性胰腺炎的風險相當。酒精導致急性胰腺炎的確切機理尚不清楚，可能與飲酒導致胰液分泌增加、十二指腸乳頭水腫、Oddi括約肌痙攣、胰液內蛋白含量增高，易形成蛋白栓有關。,三、毒性物質（

8、Toxic),藥物(Drugs)肯定：L-門冬酰胺酶 硫唑嘌呤 雌激素 ACEI 6-巰基嘌呤 戊烷咪 柳氮磺胺吡啶 丙戊酸鈉可能：蛋白酶抑制劑 對乙酰氨基酚 5-氨基水楊酸 麥角胺 呋塞米 異煙肼 普魯卡因胺 利福平 噻嗪類利尿藥可疑：卡馬西平 皮質激素 西咪替丁 呋喃坦啶 甲硝唑 四環(huán)素

9、 炎痛喜康 雷尼替丁 蝎毒(Scorpion Venom),四、代謝因素(Metabolic),高血脂(Hyperlipidemia) TG>11.29mmol/L高血鈣(Hypercalcemia),五、感染因素(Infectious),病毒(Viral)：腮腺炎病毒、柯薩奇病毒B、 HIV 細菌(Bacteria

10、l)：沙門氏菌 大腸桿菌等 （細菌釋放的毒素基礎上繼發(fā)）寄生蟲(Parasitic)：膽道蛔蟲,六、自身免疫(Autoimmune),硬化型胰腺炎(Sclerosing Pancreatitis) 1）激素治療有效 2）部分患者有其他免疫疾病 3）組織學上胰管附近有較多淋巴細胞浸潤，很少或無胰腺鈣化 4）ERCP顯示主胰管不規(guī)則狹窄炎

11、癥性腸病(IBD)系統(tǒng)性自身免疫疾病 血管炎影響胰腺 （SLE，Wegner肉芽腫，白塞氏病，結節(jié)性動脈炎）,七、遺傳因素(Genetic),囊性纖維化跨膜調節(jié)因子(Cystic fibrosis transmembrane regulator, CFTR)突變可導致典型的囊性纖維化胰腺炎表型可表現為慢性或急性胰腺炎，沒有肺部病變,八、醫(yī)源性(Iatrogenic),ERCP(持續(xù)劇烈腹痛；胰酶>3~5倍上限)

12、外科手術后(Postoperative)冠脈搭橋術(Coronary Artery Bypass),九、血管性(Vascular),胰腺缺血（少見）：動脈粥樣硬化性血管疾病膽固醇栓子（心導管介入）,十、其他因素(Other Etiologies),創(chuàng)傷(Trauma)消化性潰瘍(Peptic Ulcer)妊娠(Pregnancy)特發(fā)性(Idiopathic),舉例,卿X 男，25歲主訴：上腹疼痛5小時。診斷：急性胰

13、腺炎（外傷性）,Etiologies in USA,常見癥狀與體征發(fā)生率,,,癥狀與體征 發(fā)生率（%）,,腹 痛 90-100惡心、嘔吐 75-85腹脹、腸梗阻

14、 70-80發(fā)熱 60-80疼痛向背部放射 50腹部反跳痛 50休克 40-

15、60,診斷內容,是否是急性胰腺炎？輕癥還是重癥？病因？,MAP or SAP?,輕癥急性胰腺炎 無明顯器官功能障礙，對液體治療反應良好。重癥急性胰腺炎 具有下列之一者： 局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫） 器官衰竭,一）生化指標肝臟酶學：ALT主要反映膽源性因素，而AST及GGT主要反映酒精性胰腺炎。膽源性胰腺炎時，ALT常超過正常上限3倍以上，上升和下降速度很快。膽紅素水平：無肝臟基礎疾病患者

16、，如血清總膽紅素>41μmol/L時，提示可能為膽源性胰腺炎。血脂：如患者TG水平超過11.29mmol/L，結合患者平時血脂水平及患者是否有肥胖，應考慮有高脂血癥胰腺炎可能。,病因尋找方法,二）影像學腹部超聲：所有急性胰腺炎患者均應該行超聲檢查，其價值在于發(fā)現膽道結石、了解有無膽管擴張。具有無創(chuàng)、簡便、可反復進行等優(yōu)點。MRCP 能更加清晰地顯示膽管和胰管情況，與腹部超聲比較，具有不受腸道氣體干擾的優(yōu)點。,ERCP：更

17、側重于治療，對于復發(fā)性胰腺炎患者是尋找病因的重要手段之一。與MRCP相比，可以比較清晰地顯示十二指腸乳頭病變、對于診斷Oddi括約肌功能障礙、胰腺分裂癥具有獨特的作用。EUS：超聲內鏡能準確、安全地檢測到膽總管結石，并能為患者是否需要進行ERCP治療提供依據。膽汁分析：顯微鏡下觀察膽汁成分，可以確定有無微膽石。,腹部超聲：入院時，檢測膽總管結石敏感性有限，但特異性高。MRI/MRCP：不能急診進行，發(fā)病后2-3天。顯示膽胰管解剖結