急性重癥胰腺炎的護(hù)理

1、,急性重癥胰腺炎及各種引流管的急救護(hù)理,肝膽胰外科疾病診療中心中日聯(lián)誼醫(yī)院肝膽胰外科,胰腺炎的概念,是胰腺分泌的消化酶在胰腺內(nèi)被激活后對自身器官及其周圍組織產(chǎn)生自身消化作用,,一、病因1、膽道疾病 最常見原因約占50%以上 膽總管下端結(jié)石嵌頓、膽道蛔蟲、ERCP等 Oddi括約肌 水腫、痙攣,2、過量飲酒：引起Oddi括約肌痙攣梗阻。刺激促胰液素和胰液分泌。損害胰腺腺泡細(xì)胞。,3.十二指腸液反流 腸內(nèi)壓

2、力↑→腸液向胰管內(nèi)逆流→激活胰液中的各種酶4.其他 暴飲暴食、藥物、代謝性疾病如高脂血癥、醫(yī)源性損傷、感染等,二、病理分類其基本病理改變是胰腺呈不同程度的水腫、充血、出血和壞死1、急性充血水腫性（輕型）胰腺炎：占80%-90%，有自限性，預(yù)后較好。死亡率低小于1%2、急性出血壞死性（重癥）胰腺炎：占10%-20%，病情險(xiǎn)惡，可累及多臟器,死亡率10%-30%,,,三、臨床表現(xiàn),（一）癥狀1、腹痛：性質(zhì)：常在飽餐或飲酒后1

3、2－48h突然發(fā)病呈持續(xù)性、刀割樣劇痛部位：上腹或偏左，向腰背部放射，呈束狀帶2、腹脹：與腹痛同時存在。腹腔積液時加重腹脹。嚴(yán)重時可導(dǎo)致腹腔間隔室綜合癥（ACS）,3、惡心、嘔吐： 嘔吐劇烈而頻繁，嘔吐后腹痛不緩解 4、發(fā)熱： 輕型—輕度發(fā)熱 合并膽道感染—寒戰(zhàn)、高熱 胰腺壞死—持續(xù)高熱 5、其他 (1)黃疸 結(jié)石嵌頓或胰頭腫大壓迫膽總管 (2) 多器官功能衰竭、感染性休克、D

4、IC,四、體征,1、腹膜炎體征:急性水腫性胰腺炎時壓痛多只局限于上腹部，無明顯肌緊張。而出血壞死性胰腺炎壓痛明顯，并伴有肌緊張和反跳痛，范圍常涉及全腹。2、出血：少數(shù)嚴(yán)重病人胰腺的出血可經(jīng)腹膜后途徑滲入皮下，在腰部、季肋部和下腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫色瘀斑，稱Grey-Turner征。若出現(xiàn)在臍周，稱Cullen征。,（,五、輔助檢查 （一）實(shí)驗(yàn)室檢查1、胰酶測定（1）血清淀粉酶—發(fā)病3h開始升高，發(fā)病24小時達(dá)高峰（2）尿淀粉

5、酶—發(fā)病24h后開始升高，48小時達(dá)高峰 淀粉酶值越高診斷正確率越大，但升高的幅度和病變的嚴(yán)重程度不呈正相關(guān)（3）其他如白細(xì)胞增高、高血糖、肝功能異常等，C反應(yīng)蛋白增高提示病情較重,（二）影像學(xué)檢查1、B超檢查：胰腺水腫、增大和胰周液體積聚。,（三） 增強(qiáng)CT掃描,最具診斷學(xué)價值的影像學(xué)檢查不僅能診斷急性胰腺炎，而且能鑒別是否合并胰腺組織壞死常做為超聲穿刺的指導(dǎo)性檢查,六、治療（一）,1、非手術(shù)治療 禁食胃腸減壓--防嘔吐

6、、減輕腹脹、降腹壓 補(bǔ)液防休克--補(bǔ)充電解質(zhì)、預(yù)防酸中毒 抑制胰腺分泌和胰酶活性--生長抑素、烏司他丁等 解痙鎮(zhèn)痛--在診斷明確的情況下給予解痙止痛如6542等 營養(yǎng)支持--禁食期腸外營養(yǎng)，腸功能恢復(fù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng),,鼻空腸管,鼻胃管,治療（二）,控制感染—抗生素 中藥治療—胃管注入胰腺消炎湯2、手術(shù)治療—壞死組織清除加引流 壞死組織清除 腹腔引流術(shù) 胃、空腸造瘺及膽道引流術(shù) 膽道探查術(shù),1.加

7、強(qiáng)衛(wèi)生宣教：向患者簡單介紹病情及手術(shù)的必要性，術(shù)后禁食、放置引流管的目的及作用等知識，指導(dǎo)病人進(jìn)行床上床下活動，有效咳嗽、床上大小便。 2.禁食和胃腸減壓:重癥急性胰腺炎發(fā)作時采用的首要措施。因食物中酸性食糜進(jìn)入十二指腸，促使胰腺分泌旺盛，胰管內(nèi)壓力增高，加重胰腺病變。通過禁食和胃腸減壓，可以避免嘔吐. 3.疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑使用解痙止痛藥，禁用嗎啡,護(hù)理,,術(shù)前護(hù)理,4.術(shù)前準(zhǔn)備①術(shù)前要絕對禁食，并放置胃管行胃腸減壓，引

8、流胃液，減少對胰腺的刺激，使胰腺得到充分的休息。②觀察病人生命體征的變化，備皮，抗生素及麻醉藥皮試，交叉配血型，手術(shù)當(dāng)天清潔灌腸等。③向病人簡單介紹手術(shù)經(jīng)過手術(shù)所需時間，手術(shù)的可靠性和安全措施，交待病人及家屬手術(shù)前后要注意的事項(xiàng)，手術(shù)中可能遇到的困難及手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，讓病人及家屬做好充分的心理準(zhǔn)備。,,術(shù)前護(hù)理,護(hù)理,,一般護(hù)理  患者術(shù)后回病房立即置于重癥監(jiān)護(hù)室，嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征及出入水量。絕

9、對臥床休息，保證充足睡眠，以使胰腺負(fù)擔(dān)減輕和臟器血流增加，促進(jìn)組織修復(fù)。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理:體位:術(shù)后麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后，采取半坐臥位，有利于腹腔引流，使感染局限。保持呼吸道通暢:鼓勵病人咳嗽，定時協(xié)助病人坐起，囑其深吸氣，必要時經(jīng)超聲霧化藥液吸入2次/d。做好晨晚間護(hù)理:保持床單及病人皮膚干凈，做好口腔護(hù)理，防止并發(fā)癥。,,術(shù)后護(hù)理,護(hù)理,,引流管的護(hù)理 重癥胰腺炎患者術(shù)后均放置多條腹腔引流管，而且管道停留時間長，作用重要

10、，其護(hù)理的好壞直接影響病情觀察及治療效果。除腹腔引流管外還有其它種類的管道，如腹腔沖洗管、胃腸造瘺管、胰管、胃管、尿管、灌洗管、膽道引流管等。一般患者帶管8～15根，所以重癥胰腺炎患者的管道護(hù)理既是工作的重點(diǎn)，也是難點(diǎn)所在。,,術(shù)后護(hù)理,護(hù)理,,了解各管道的放置部位和作用，將各管道做好醒目標(biāo)記，防止發(fā)生標(biāo)示 錯誤。連接管長短適宜，以免翻身、治療時管道扭曲、受壓、拉扯、脫出。保持各管道通暢，如有堵塞及時處理。注意觀察引流物的性

11、質(zhì)、顏色和量，并定時準(zhǔn)確記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)師聯(lián)系。注意傷口與引流管周圍皮膚的護(hù)理，特別是胰瘺的患者，引流管周圍皮膚常出現(xiàn)糜爛，需保持敷料清潔干燥，同時外用如氧化鋅凝膠等藥物保護(hù)，如局部胰液或腹水漏出量過大，可用持續(xù)負(fù)壓吸引及時去除滲出物。每日更換引流袋， 觀察并記錄引流液的情況。,,術(shù)后護(hù)理,護(hù)理,,營養(yǎng)治療及護(hù)理 胰腺炎患者禁食時間長，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，同時由于大量消化液的丟失，如無合理的營養(yǎng)支持療法，必將使病人

12、病情更加惡化，降低機(jī)體抵抗力，延緩康復(fù)，因此營養(yǎng)支持十分重要。    第一階段：TPN 治療2—3W. 第二階段：EN 治療3—4W. 第三階段：經(jīng)口進(jìn)食—高熱量、高蛋白、低糖、低脂肪、 少吃多餐，食物多樣化，切不可暴飲暴食。,,術(shù)后護(hù)理,護(hù)理,,腹腔灌洗和腹腔沖洗的護(hù)理腹腔灌洗的護(hù)理  以生理鹽水500 ml加慶大霉素8萬u，15

13、min內(nèi)灌入腹腔，保留30 min，然后放出灌洗液（2次/日）。嚴(yán)格記錄灌洗液與引流液，以防灌洗液儲留于腹腔，并認(rèn)真觀察引流液的性質(zhì)，詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單上。腹腔沖洗的護(hù)理  以生理鹽水500 ml加慶大霉素8萬u，經(jīng)雙套管24 h持續(xù)均勻腹腔沖洗，根據(jù)沖洗液的性質(zhì)調(diào)節(jié)沖洗的速度，并記錄24 h的沖洗量與引流量。,,術(shù)后護(hù)理,護(hù)理,,心理護(hù)理 胰腺炎患者病情危重，患者及家屬均感到極度恐懼，心理失衡。因此，對患者及

14、家屬要熱情周到，耐心細(xì)致，穩(wěn)定其情緒，減輕其恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療和護(hù)理，以提高療效。,,術(shù)后護(hù)理,護(hù)理,并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 ?  休克、MSOF (multiple system organ failure) ?  腹腔內(nèi)出血（Intraabdominal bleeding） ? 胃瘺（gastric fistula）、腸瘺（intestinal

15、 fistula）、膽瘺（biliary fistula）、胰外漏 （pancreatic outleakage） ?  應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer） ? 胰腺、腹腔膿腫或假性胰腺囊腫 ? 腹腔室隔綜合征,,術(shù)后護(hù)理,八、健康教育,1、加強(qiáng)病因治療2、禁食、胃腸減壓的意義3、心理護(hù)理4、講解暴飲暴食、酗酒與胰腺炎關(guān)系5、指導(dǎo)用藥6、控制血糖7、4-6周