兒科常見癥狀診斷分析

1、兒科常見癥狀診斷分析,無錫市人民醫(yī)院 兒童醫(yī)院兒急診科 朱曦,病人來后，病史采集首先接觸的是癥狀。,兩個原則,有的放矢,重復(fù)原則,有的放矢的采集病史,接診病人，發(fā)現(xiàn)癥狀,有的放矢的查體及重要檢查,作出診斷，治療,診斷不明,,,,,重復(fù)原則,入院初期的詢問病史和檢查有時(shí)不可避免地會有所遺漏,醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞,,疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的,發(fā) 熱,發(fā) 熱,一、什么是

2、發(fā)熱？,人體正常體溫范圍19世紀(jì)，Carl Reinhoid August Wunderlich對25000人進(jìn)行了近100萬次的腋溫測量： 平均體溫37.0 ℃，波動范圍36.2～37.5℃ 早晨6點(diǎn)最低，午后4～6點(diǎn)最高。,發(fā) 熱,發(fā)熱的定義 口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動超過1.2℃。 測體溫部位有腋下（腋表）、口腔（口表）、直腸（肛表）。兒科測體溫以肛表為主。

3、 根據(jù)熱度分為：低熱（37.7~38℃）、中度熱（38.1~39 ℃）、高熱（39.1~40.5 ℃）、超高熱（40.5 ℃以上）。,發(fā) 熱,二、發(fā)熱的機(jī)理,,下丘腦,產(chǎn)熱器官,散熱器官,調(diào)定學(xué)說:人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān),導(dǎo)致發(fā)熱,發(fā) 熱,發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)發(fā)熱的目的： 增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理

4、生理環(huán)境。,發(fā) 熱,建議： 1. 兒童體溫<38.5℃（腋），不需要使用退熱藥，解開衣服，頭部、頸部或腹股溝處冷敷等物理降溫即可。,發(fā) 熱,建議： 2. 兒童體溫>38.5℃（腋），可能誘發(fā)小兒高熱驚厥，需要積極退熱。 3.新生兒發(fā)熱時(shí)盡量不用退熱藥，以物理降溫為主。,發(fā) 熱,三、發(fā)熱的常見病因：感染性發(fā)熱（約占40%）細(xì)菌：敗血癥、深部膿腫、肺炎、化膿性腦炎、化膿性心包炎

5、、傷寒、副傷寒、結(jié)核等。病毒：腺病毒肺炎、巨細(xì)胞包涵體病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、病毒性腦炎等。寄生蟲：瘧疾、血吸蟲病、黑熱病、阿米巴膿腫。支原體：支原體肺炎。真菌：白色念珠菌病、新型隱球菌、組織胞漿菌病。螺旋體和立克次體：鉤端螺旋體病、回歸熱、斑疹傷寒、羌蟲病。,發(fā) 熱,非感染性發(fā)熱：結(jié)締組織病與變態(tài)反應(yīng)性疾?。s占20%）：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動脈炎、少年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征

6、等。血液病與惡性腫瘤（約占20%）：各型白血病、惡性淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病等。神經(jīng)系統(tǒng)疾?。s占10%）：中毒性腦病、顱腦損傷、大腦發(fā)育不全、腦炎后遺癥等。其他（約占10%）：藥物熱、高鈉血癥、朗格罕細(xì)胞組織增生癥、燒傷、捂熱綜合癥、血腫、抗生素引起的菌群失調(diào)等。,發(fā) 熱,四、發(fā)熱的診斷思路：1.判斷是否有發(fā)熱： 如果無法判斷，建議測肛溫q4h，觀察48小時(shí)體溫。,發(fā) 熱,2.判斷發(fā)熱時(shí)間長短：急性

7、發(fā)熱： 指自然病程在兩周以內(nèi)。,絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù),發(fā) 熱,2.判斷發(fā)熱時(shí)間長短：原因不明發(fā)熱（FUO）： 指發(fā)熱持續(xù)2～3周以上，體溫超過38.5 ℃，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)實(shí)檢查不能明確診斷者。,發(fā) 熱,,感染,腫瘤性疾病,結(jié)締組織病,最終診斷不明者,>87%,13%,,,FUO病因,上海兒童醫(yī)學(xué)中心的張斌、張曉潔對上海地區(qū)100名F

8、UO患兒進(jìn)行臨床分析,發(fā) 熱,3.患兒年齡：不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律,6歲以下患兒——感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14歲——結(jié)締組織—血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見的病因；14歲以上的成人——感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。,發(fā) 熱,4.熱型：,稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)

9、核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌??；消耗熱：敗血癥；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：何杰金病等；不規(guī)則熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。,發(fā) 熱,5.伴隨癥狀和體征：,發(fā)熱伴畏寒、寒戰(zhàn)：敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、瘧疾。發(fā)熱伴多汗：風(fēng)濕熱、敗血癥。盜汗見于結(jié)核。發(fā)熱伴少汗或者無汗：外胚葉發(fā)育不全、暑熱癥、魚鱗病等。,發(fā) 熱,發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛：考慮泌尿系感

10、染。發(fā)熱伴頭痛、驚厥、昏迷：提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，也可提示顱內(nèi)出血及腫瘤。發(fā)熱伴咳嗽、氣急、紫紺：考慮呼吸道疾病，如肺炎、肺結(jié)核等。,發(fā) 熱,發(fā)熱伴皮疹：風(fēng)疹、麻疹、敗血癥、風(fēng)濕熱、惡性淋巴瘤、藥物熱。發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大：傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴結(jié)核或炎癥、白血病、SLE、川崎病。,發(fā) 熱,發(fā)熱伴肝脾腫大：以肝腫大為主多見于肝炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病等；以脾腫大為主多見于白血病、溶血性貧血、惡性淋巴瘤等。發(fā)熱伴多

11、系統(tǒng)損害：見于某些結(jié)締組織疾病，如SLE、結(jié)節(jié)性多動脈炎、惡性腫瘤等。,發(fā) 熱,6.輔助檢查：,白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類：有助于感染性疾病及血液系統(tǒng)疾病的診斷。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)及網(wǎng)織紅細(xì)胞：對血液系統(tǒng)疾病有診斷意義。血涂片：幫助診斷寄生蟲，如瘧疾等。,發(fā) 熱,尿常規(guī)：有助于診斷泌尿系感染。糞常規(guī)：有助于診斷腸道感染。結(jié)核菌素試驗(yàn)：有助于診斷結(jié)核感染血沉：對功能性疾病及器質(zhì)性疾病的鑒別診斷有參考意義。,發(fā)

12、熱,細(xì)菌或真菌培養(yǎng)：有助于診斷全身或者局部的細(xì)菌或真菌感染。免疫血清學(xué)檢查（肥達(dá)試驗(yàn)、噬異凝集試驗(yàn)）：有助于診斷傷寒、傳染性單核細(xì)胞增多癥。類風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗DNA抗體等：有助于結(jié)締組織疾病的診斷。,發(fā) 熱,骨髓穿刺：診斷血液系統(tǒng)疾病。腰椎穿刺：診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。心電圖或胸片：助診心血管疾病及呼吸道疾病。,發(fā) 熱,主訴發(fā)熱,詳細(xì)詢問病史，測量肛溫,無發(fā)熱,確實(shí)發(fā)熱,仔細(xì)詢問病史,急性發(fā)熱,發(fā)熱待查

13、,輔助檢查,抗感染治療,治愈,無效,再次針對性詢問病史及觀察熱型,意向性診斷,針對性的輔助檢查,診斷明確,診斷不明,特異性治療,特效性診斷性治療,有效,無效,發(fā) 熱,五、發(fā)熱的診斷中的注意點(diǎn)：1.遇到發(fā)熱病人，要從常見病開始考慮，再慢慢考慮少見及罕見疾病。2.重視伴隨癥狀，有助于診斷。3.應(yīng)該避免無原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下對無明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診斷性治療。4. 不能過于重視熱型，盡量少用退熱藥

14、。,發(fā) 熱,5.在發(fā)熱診斷明確的病人診治過程中，發(fā)現(xiàn)治療效果不好，要重新考慮診斷是否正確。6.在經(jīng)過長期的治療和檢查后，仍不能退熱，無法明確診斷，需要考慮藥物熱，試著停用三天抗生素。7.就診斷價(jià)值而言，對特效治療的反應(yīng)，一般否定的意義較肯定的意義為大。8.盡量用一元論解釋。,咳 嗽,咳 嗽,一、咳嗽的定義：咳嗽是一種保護(hù)性反射，其作用是清除呼吸道的刺激物。 任何由于炎癥、異物、淤血或物理、化學(xué)、過敏等因素刺激

15、喉部、氣管、支氣管均可引起咳嗽反射。,咳 嗽,二、咳嗽的診斷思路：1.咳嗽時(shí)間：美國胸科醫(yī)師學(xué)會認(rèn)為，兒童慢性咳嗽的定義以咳嗽持續(xù)時(shí)間超過4周為宜。,急性咳嗽：4周（成人>8周）,咳 嗽,2.患兒年齡：不同病理損害常常發(fā)生在不同年齡階段,1歲以下嬰幼兒——先天性畸形、先天性及新生兒感染（風(fēng)疹、衣原體肺炎）、吸入性肺炎、百日咳；1～5歲幼兒及學(xué)齡前期——吸入異物、化膿性肺部疾患、支氣管擴(kuò)張、慢性肺不張、嬰幼兒

16、哮喘；5 ～ 15歲學(xué)齡期——支原體感染、神經(jīng)及精神因素咳嗽、哮喘。,咳 嗽,3.咳嗽的特征：,痰多易咳：支氣管炎、喘息性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張。怪聲而響：習(xí)慣性咳嗽。犬吠樣咳嗽：喉炎。陣發(fā)性咳嗽：支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、百日咳（痙攣樣咳嗽，咳畢有雞鳴樣回聲）、異物或支原體肺炎。,咳 嗽,斷續(xù)咳嗽：衣原體肺炎。夜咳：上、下呼吸道過敏反應(yīng)。晨起咳嗽：鼻竇炎、慢性支氣管炎、哮喘。運(yùn)動后咳嗽：哮喘、支氣管擴(kuò)張。睡后咳嗽

17、消失：習(xí)慣性咳嗽。微弱無力咳嗽：神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾患。,咳 嗽,4.伴有的肺部聽診：,呼氣性干羅音：廣泛性，哮喘；局限性，異物吸入、淋巴結(jié)結(jié)核所造成的氣道狹窄。呼氣末細(xì)小羅音：固定，肺炎；不固定，支氣管炎。吸氣性哮鳴音：喉炎。局部呼吸音減低伴喘鳴音：為異物。,咳 嗽,5.對藥物治療反應(yīng)：對抗生素敏感：考慮細(xì)菌性感染。支氣管擴(kuò)張劑有效：哮喘可能性大。對抗組胺藥敏感：考慮鼻后孔溢漏。,6.季節(jié)影響：冬季好發(fā)：病毒

18、性肺炎。春夏加重：為接觸花粉、螨蟲等過敏原引起的哮喘。,咳 嗽,7.輔助檢查：,血常規(guī)：淋巴細(xì)胞上升，百日咳；噬酸細(xì)胞上升，過敏性疾病或寄生蟲感染；中性粒細(xì)胞上升，細(xì)菌感染性呼吸道疾病。X線檢查：懷疑肺炎攝胸片、懷疑異物吸入攝胸透或三維支氣管造影；。支氣管鏡檢查：懷疑肺部畸形、異物、肺活檢。肺功能：助診哮喘。,咳 嗽,符合慢性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn),病史和體檢,有明確病因線索,特異性咳嗽鑒別診斷,CXR+肺通氣功能？,未見

19、異常,觀察隨訪,確診,感染后咳嗽,選擇性檢查,鼻竇X片，24h食管pH監(jiān)測,支氣管鏡,CT、血清IgE和SIgE,皮膚過敏試驗(yàn)、誘導(dǎo)痰等,明確診斷與治療,ENT就診,上氣道咳嗽綜合癥,無效,治療,無效,有效,支氣管激發(fā)試驗(yàn),CVA,診斷性治療（按UACS，CVA,GERC順序進(jìn)行）,有效,確診,咳 嗽,三、咳嗽的診斷注意點(diǎn)：1、大多數(shù)咳嗽患兒，通過全面的病史詢問和體格檢查，可以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致咳嗽的原因。2、兒童咳嗽盡量避免使用具有

20、成癮性的中樞鎮(zhèn)咳藥，如嗎啡、可待因等3、有部分患兒需要進(jìn)行診斷性治療的輔助才能作出診斷，但不能單純靠診斷性治療來作出最終診斷。,腹 痛,腹 痛,一、腹痛的確認(rèn)：1、新生兒、嬰幼兒表述腹痛是一大難題。嬰幼兒多無自述腹痛能力，僅以其表現(xiàn)被家長及醫(yī)生理解為腹痛。如：陣發(fā)性或持續(xù)性哭鬧，雙下肢蜷曲，面色蒼白，拒食或精神萎靡等。,腹 痛,2、幼兒及學(xué)齡前兒童初步具有了表述腹痛的能力，但準(zhǔn)確性差，評估時(shí)需要謹(jǐn)慎。,腹

21、 痛,二、腹痛的診斷思路：1、年齡2、性別3、有無誘因,腹 痛,4、腹痛特點(diǎn)：陣發(fā)性疼痛或絞痛——有梗阻性疾病，或胃、腸、膽管等空腔臟器的痙攣；持續(xù)腹痛——加劇多見于胃腸穿孔；持續(xù)性鈍痛，改變體位時(shí)加劇、拒按，常為腹腔臟器炎癥、包膜牽張，腫瘤以及腹膜臟層受到刺激所致。隱痛——多見于消化性潰瘍。,腹 痛,5、腹部體征：家長讓孩子仰面躺在床上，下肢彎起來，家長一邊與孩子交談，一邊用溫暖的手指平貼在孩子的腹壁上

22、，手指輕彎曲感覺孩子腹壁肌肉的緊張度。柔軟無抵觸感，則一般病變較輕或者是功能性病變。如果腹壁硬或者孩子不讓撫摩腹部或者全腹疼痛，則大多是器質(zhì)性病變。,腹 痛,6、伴隨癥狀：伴有發(fā)熱：先發(fā)熱，多為內(nèi)科疾??；后發(fā)熱，多為外科疾病。伴有惡心嘔吐：多為消化道病變，有明顯脹氣，提示腸梗阻。伴有皮膚出血點(diǎn)、瘀斑和黃疸：流腦、HSP、敗血癥、肝膽疾病等。,腹 痛,急性腹痛伴中毒性休克：胃腸穿孔、急性胰腺炎等。腹痛劇烈不敢翻

23、動體位且拒按：常有局限性或彌漫性腹膜刺激癥，如闌尾炎，腹膜炎等。,腹 痛,7、腹痛部位：上腹正中痛：多為胃、胰腺疾病等；需要警惕胸膜炎、大葉性肺炎。右上腹痛：多為肝、膽疾病。左上腹痛：多為脾臟創(chuàng)傷等；警惕下壁心梗。臍周圍痛：多為腸痙攣、過敏性紫癜、腸炎等。,腹 痛,右下腹痛：多為急性闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、腸結(jié)核、輸尿管結(jié)石等。左下腹痛：腸道疾病、糞塊性腸梗阻、輸尿管結(jié)石。 臍下痛：多為膀胱炎、糞塊性腸梗阻等

24、。,腹 痛,主訴腹痛或查體表現(xiàn)為腹痛？,病史、體檢,確認(rèn)腹痛,血、尿、糞常規(guī),壓痛、腫塊等,器質(zhì)性病變？,輔助檢查,功能性？,癥狀消失,小兒內(nèi)科疾病,保守治療繼續(xù)觀察,擬診某疾病,觀察或保守治療,癥狀緩解或消除,隨訪觀察,癥狀加重或體征陽性,改變治療方案,癥狀未緩解或加重,小兒外科會診,特殊檢查,手術(shù)探查,+,—,+,—,+,+,—,+,+,—,腹 痛,三、診斷需要注意的問題：1、當(dāng)鑒別器質(zhì)性與功能性疾病有困難時(shí)，應(yīng)多