診斷學(xué)常見(jiàn)癥狀

1、常見(jiàn)癥狀,長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院和平醫(yī)院張 梅 香,癥狀：患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺(jué)。體征：醫(yī)生或其他人客觀檢查到的改變。,發(fā) 熱 (Fever),,發(fā) 熱 (Fever),概念：正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào) 控，使產(chǎn)熱和散熱過(guò)程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。 當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過(guò)正常范圍，稱(chēng)為發(fā)熱。,一、 正常體溫與生理變異,正常人一般為 36?3

2、7℃ 左右。24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍一般〈1℃ ，下午〉上午；運(yùn)動(dòng)、進(jìn)餐、月經(jīng)前及妊娠期、高溫環(huán)境下體溫可稍升高。老年人稍低于年輕人。,二、發(fā) 生 機(jī) 制,1、致熱源性發(fā)熱 （內(nèi)源性和外源性）,外源性致熱源,,內(nèi)源性致熱源,,體溫調(diào)節(jié)中樞,微生物病原體及其產(chǎn)物炎性滲出物及無(wú)菌壞死組織抗原抗體復(fù)合物類(lèi)固醇物質(zhì)、多糖體成分、多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等,白細(xì)胞致熱源：IL-1、腫瘤壞死因子、干擾素等,通過(guò)血腦屏障,,發(fā) 熱,,通

3、過(guò)激活白細(xì)胞,(不能直接作用于 體溫調(diào)節(jié)中樞),產(chǎn)熱>散熱,,2、非致熱源性發(fā)熱,體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過(guò)多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等,三、病因與臨床分類(lèi),1. 感染性發(fā)熱* 各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、 立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲(chóng)等,2. 非感染性發(fā)熱無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收：無(wú)菌性炎癥引起的吸收熱，如大手術(shù)后、大

4、面積燒傷、內(nèi)出血、內(nèi)臟梗死、癌、溶血反應(yīng)等抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、重度脫水等皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、慢性心衰等體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：中樞性發(fā)熱，如中暑、腦出血、重度安眠藥中毒等自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性發(fā)熱范疇。原發(fā)性低熱、感染后低熱、夏季低熱、生理性低熱。,四、臨 床 表 現(xiàn),1. 發(fā)熱的分度低熱 37.3?38℃中等度熱 38

5、.1?39 ℃高熱 39.1?41 ℃超高熱 41 ℃以上,2.發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn)（1）體溫上升期：產(chǎn)熱〉散熱 驟升型：體溫幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39?40?或以上，如瘧疾。 緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，如結(jié) 核。,（2）高熱期：產(chǎn)熱 = 散熱 體溫達(dá)高峰后保持一定時(shí)間（3）體溫下降期：散熱 〉 產(chǎn)熱 驟降：體溫幾小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常， 如瘧疾。 漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，

6、如傷寒。,五、熱型及臨床意義,發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱(chēng)為熱型 （fever type）。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。,,1.稽留熱（continued fever),體溫恒定地維持在39?40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃。常見(jiàn)于大葉性肺炎及傷寒高熱期

7、。,,,C,稽留熱,,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù),2、馳張熱（remittent fever),,又稱(chēng)敗血癥熱 體溫常在39℃以上 波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過(guò)2℃ 常見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化 膿性炎癥等。,,馳張熱,C,1 2 3 4 5 6

8、 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù),3、間歇熱(intermittent fever),體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平；無(wú)熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)；見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等。,,間歇熱,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1

9、4 15 16 17 天數(shù),4、波狀熱(undulant fever),體溫漸升至39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見(jiàn)于布魯菌病。,,波狀熱,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù),5、不規(guī)則熱(irregular fever),發(fā)熱的體溫

10、曲線無(wú)一定規(guī)律。常見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。,,不規(guī)則熱,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù),注 意 由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染，且 因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型，使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱。 個(gè)體反應(yīng)性強(qiáng)弱的不同。如老年人休克型肺炎時(shí)

11、可僅有低熱無(wú)發(fā)熱。,六、伴 隨 癥 狀,寒戰(zhàn)：常見(jiàn)于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾?。凰幬餆?、輸液或輸血反應(yīng)等。淋巴結(jié)腫大：常見(jiàn)于傳單、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲(chóng)病等。出血：重癥感染、某些急性傳染病、血液病等。關(guān)節(jié)腫痛：敗血癥、布氏桿菌病、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病等。,肝脾腫大：常見(jiàn)于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等?；杳裕合劝l(fā)熱后昏迷者常見(jiàn)于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎

12、、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見(jiàn)于腦出血、巴比妥類(lèi)藥物中毒。,六、伴 隨 癥 狀,皮疹：常見(jiàn)于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。,六、伴 隨 癥 狀,七、問(wèn) 診 要 點(diǎn),起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、熱度高低、頻度（間隙性或持續(xù)性）、誘因；有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；多系統(tǒng)癥狀詢(xún)問(wèn)，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。,患病以來(lái)一般情況：精神狀態(tài)、

13、食欲、體重、大小便及睡眠情況等。診治經(jīng)過(guò)：用藥情況、藥物劑量、療效等傳染病接觸史、疫區(qū)史、手術(shù)史、職業(yè)特點(diǎn)等。,七、問(wèn) 診 要 點(diǎn),水 腫(edema),長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院和平醫(yī)院 張梅香,人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚使組織腫脹。,,水腫定義,水腫定義,全身性水腫：液體在體內(nèi)組織間隙中呈彌漫性分布，常為凹陷性。 局部性水腫：液體積聚在局部組織間隙。 積液：發(fā)生于體腔，如胸腔積液、心包積液、

14、腹腔積液等。,發(fā) 生 機(jī) 制,毛細(xì)血管小靜脈端,毛細(xì)血管小動(dòng)脈端,組織間隙,組織液,發(fā) 生 機(jī) 制,血管,組織間隙,,,,,毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓,血漿膠體滲透壓,,組織間隙機(jī)械壓,組織液膠體滲透壓,水 腫 病 因,,? 心源性? 腎源性? 肝源性? 營(yíng)養(yǎng)不良性? 其他,全身性水腫,局部性水腫,全身性水腫——心源性,有效循環(huán)血量?,腎血流量?,繼發(fā)性醛固酮?,腎小管重吸收鈉?,鈉、水潴留,靜脈壓?

15、,水 腫,,,,,,,伴隨癥狀：頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高,,水腫部位,水腫程度,特點(diǎn)：1、先出現(xiàn)于身體下垂部位 2、呈對(duì)稱(chēng)性、凹陷性 3、顏面部一般不水腫,全身性水腫——腎源性,大量蛋白尿,低蛋白血癥,鈉、水潴留,血漿膠體滲透壓?,水 腫,,,,,特點(diǎn)：先有眼瞼、顏面浮腫，漸發(fā)展至全身。伴隨癥狀：低蛋白血癥、 高脂血癥、 尿液改變 、 高血壓、 腎功能減退,球管失衡,,,腎實(shí)質(zhì)缺血,,

16、醛固酮增加,,,全身性水腫——肝源性,肝臟合成減少,低蛋白血癥,血漿膠體滲透壓?,水 腫,,,,伴隨癥狀： 肝功能減退 門(mén)脈高壓,門(mén)靜脈壓力?,肝淋巴液回流障礙,肝臟滅活減少,,,,肝源性水腫,大量腹水,肝掌,全身性水腫——營(yíng)養(yǎng)不良性,低蛋白血癥維生素B1缺乏,血漿膠體滲透壓?,水 腫,,,組織壓降低,,特點(diǎn)：水腫前有體重減輕、消瘦、水腫重,全身性水腫——其他,經(jīng)前期緊張綜合征：經(jīng)后好轉(zhuǎn) 粘液性水腫

17、：非凹陷性水腫，組織液所含蛋白質(zhì)較高之故。多見(jiàn)于甲減。藥物性水腫：腎上腺皮質(zhì)激素、鈣拮抗劑、雄激素、雌激素、胰島素等 特發(fā)性水腫：原因不明，多見(jiàn)于婦女。 妊高癥、硬皮病、皮肌炎等,局部性水腫,由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致，如血栓性靜脈炎、橡皮腿、局部炎癥、創(chuàng)傷或過(guò)敏等。,伴 隨 癥 狀,伴肝大：心源性、肝源性、與營(yíng)養(yǎng)不良性，如同時(shí)伴頸靜脈怒張為心源性。伴重度蛋白尿：常為腎源性，輕度蛋白尿見(jiàn)于心源性。伴呼吸

18、困難與發(fā)紺：提示心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征等。與月經(jīng)周期明顯相關(guān)見(jiàn)于經(jīng)前期緊張綜合征。伴消瘦、體重減輕見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良。,咳嗽與咳痰,（cough & expctoration) 長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院和平醫(yī)院

19、 張 梅 香,咳嗽與咳痰,保護(hù)性反射動(dòng)作病理現(xiàn)象,咳 嗽 發(fā) 生 機(jī) 制,刺 激（耳、鼻、咽喉、支氣管、胸膜等）,延髓咳嗽中樞,運(yùn) 動(dòng) 神 經(jīng)（喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊髓神經(jīng)）,,,,,咽肌,,,膈肌,其他呼吸肌,,,,咳 嗽,,,,病 因,1、呼吸道疾病 ：咽喉炎；氣管、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥 ；肺部感染、腫瘤等。呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常見(jiàn)的原

20、因。 2、胸膜疾病：胸膜炎、胸膜間皮瘤、自 發(fā)性氣胸等。 3、心血管疾病：二尖瓣狹窄等所致左心 衰； 肺栓塞。 4、中樞神經(jīng)因素：腦炎、腦膜炎等。,咳 痰,病態(tài)現(xiàn)象正常時(shí)呼吸道少量粘液，使粘膜保持濕潤(rùn)炎癥時(shí)多種成份混合成痰呼?吸道感染和肺寄生蟲(chóng)病時(shí)肺淤血和肺水腫時(shí),臨 床 表 現(xiàn),1．咳嗽的性質(zhì) 干性咳嗽：急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎初期、支氣管異物、胸膜疾病等。 濕性咳嗽

21、：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核。,臨 床 表 現(xiàn),2．咳嗽的時(shí)間與節(jié)律 突發(fā)性咳嗽：吸入刺激性氣體、異物或 腫瘤壓迫氣管、支氣管分叉處。 發(fā)作性咳嗽：百日咳、變異性哮喘等。 長(zhǎng)期慢性咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺結(jié)核。 夜間咳嗽：左心衰、肺結(jié)核。,臨 床 表 現(xiàn),3．咳嗽的音色：咳嗽聲音的色彩和特點(diǎn)。 咳嗽聲音嘶?。郝晭а装Y或腫瘤壓迫喉返神

22、 經(jīng)。 金屬音調(diào)咳嗽：縱隔腫瘤、支氣管癌壓迫氣 管。 連續(xù)陣發(fā)性劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲(雞鳴樣咳 嗽)：百日咳、喉部疾患或氣管受壓。 咳嗽聲音低微或無(wú)聲：聲帶麻痹、極度衰竭 者。,臨 床 表 現(xiàn),4．痰的性狀和量 痰的性質(zhì)可分為粘液性、漿液性、粘液 膿性、膿性、血性等 急性呼吸道炎癥時(shí)痰量較少 支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣

23、管胸膜瘺時(shí)痰 量較多，且排痰與體位有關(guān) 痰量多時(shí)靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫， 中層為漿液或漿液膿性，底層為壞死組織碎 屑,,,,臨 床 表 現(xiàn),4．痰的性狀和量 膿痰有惡臭氣味者：厭氧菌感染 黃綠色或翠綠色痰：銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)感染 痰白粘稠、牽拉成絲難以咳出：白色念珠菌感染 鐵銹色痰：典型肺炎球菌肺炎 大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物：棘球蚴病(包蟲(chóng)病)。 日咳數(shù)百

24、至上千毫升漿液泡沫樣痰：彌漫性肺泡癌,,,,,,,伴 隨 癥 狀,發(fā)熱：急性上、下呼吸道、肺結(jié)核、胸膜炎等。 胸痛：肺炎、胸膜炎、肺癌、肺梗死、自發(fā)性氣胸等。 呼吸困難：喉水腫、支氣管哮喘、慢阻肺、重癥肺炎、大量胸腔積液、氣胸、肺水腫等。 大量膿痰：支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺囊腫合并感染、支氣管胸膜瘺。 咯血：支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄等。 杵狀指(趾)：支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺膿腫、支氣管肺癌、膿胸等。

25、,問(wèn) 診 要 點(diǎn),發(fā)病年齡、性別 咳嗽程度、音色 咳嗽伴隨癥狀,,,,咯 血 (hemoptysis) 長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院和平醫(yī)院 張 梅 香,咯 血 定 義,喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出。 注 意： 與口腔、鼻、咽部出血鑒別 上消化道出血引起的嘔血鑒別,咯血與嘔血的鑒別,病 因,支氣管疾?。褐夤軘U(kuò)張癥、支氣管肺癌、

26、 慢性支氣管炎；支氣管腺瘤、支氣管結(jié)石等。 肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫；肺淤 血、肺梗死等。 心血管疾?。憾獍戟M窄，肺動(dòng)脈高壓、肺栓 塞等。 其他：血液病、某些傳染病、風(fēng)濕性疾病、氣 管支氣管子宮內(nèi)膜異位癥,支氣管擴(kuò)張癥,支 氣 管 肺 癌,肺部疾?。?肺結(jié)核,肺 炎,心血管疾?。?二尖瓣狹窄,,血小板減少性紫癜 白血病血友病再生障礙性貧血,血液病：,病 因 與 機(jī)

27、 制,肺結(jié)核咯血的主要原因肺結(jié)核出血機(jī)制： 結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增高，血 液滲出（痰中帶血）； 累及小血管使管壁破潰（中等量咯血）； 空洞壁肺動(dòng)脈分支形成的小動(dòng)脈瘤 破裂（大咯血）。,病 因 與 機(jī) 制,心血管疾病 小量咯血或痰中帶血絲、大咯血、粉紅色泡沫樣血痰、粘稠暗紅色血痰 機(jī)制：由于肺淤血造成肺泡或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂，支氣管內(nèi)膜下靜脈曲張破裂,臨 床 表 現(xiàn),年

28、齡 青壯年：常見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、二尖瓣狹窄等 40歲以上，長(zhǎng)期吸煙史：警惕支氣管肺癌,臨 床 表 現(xiàn),咯血量 大量咯血：〉500ml/d 或100-500ml/次，見(jiàn)于空洞性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺膿腫中等量：100-500ml/d小量：〈100ml/d,臨 床 表 現(xiàn),顏色和性狀 咯血顏色鮮紅：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、出血性疾病鐵銹色血痰：肺炎球菌肺炎磚紅色

29、膠凍樣血痰：肺炎克雷白桿菌肺炎暗紅色：二尖瓣狹窄漿液性粉紅色泡沫祥血痰：左心衰竭粘稠暗紅色血痰：肺梗死,伴 隨 癥 狀,發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、支氣管肺癌胸痛：肺炎球菌肺炎、肺梗死、支氣管肺癌嗆咳：支氣管肺癌、支原體肺炎膿痰：支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、空洞性肺結(jié) 核伴感染皮膚粘膜出血：血液病、風(fēng)濕病、某些傳染 病黃疸：肺炎球菌肺炎、肺梗死等。杵狀指：支氣管擴(kuò)張癥、

30、肺膿腫、支氣管肺 癌。,,,,,,,,問(wèn) 診 要 點(diǎn),明確是咯血還是嘔血 注意發(fā)病年齡、病程及咯血量、血的顏色 和性狀 伴隨癥狀 個(gè)人史：結(jié)核病接觸史、吸煙史、職業(yè)性 粉塵接觸史、月經(jīng)史等。,,,,,（Dyspnea）,長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院和平醫(yī)院 張 梅 香,呼 吸 困 難,,患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力， 客觀上呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)

31、 呼吸頻率、深度、節(jié)律改變 張口呼吸 、端坐呼吸 紫紺 輔助呼吸肌參加活動(dòng),呼吸困難 定義,,肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難,空氣（氧）,肺,心,血,病因分類(lèi),,,,通氣--換氣障礙 O2 和（或）CO2 氣道阻塞肺部疾病胸廓疾病神經(jīng)、肌肉疾病膈

32、肌運(yùn)動(dòng)障礙,,一、呼吸系統(tǒng)疾病,,,,,各種原因?qū)е碌男牧λソ?二、循環(huán)系統(tǒng)疾病,呼吸中樞功能障礙:腦出血、腦外傷、腦炎、腦膜炎等。 精神因素：癔病---神經(jīng)官能癥,,三、神經(jīng)精神因素,,1、 代謝性疾病：糖尿病酮癥酸中毒 2、 各種中毒：?jiǎn)岱阮?lèi)藥物、有機(jī)磷 農(nóng)藥、氰化物、亞硝酸鹽等。 3、氣體：急性CO中毒等。,五、血液?。褐囟蓉氀?四、中 毒,發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn),肺源性呼吸困難心源性呼吸困難

33、中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難,呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙,,缺O(jiān)2和（或）CO2↑,肺性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制,,,,吸氣性呼吸困難：吸氣費(fèi)力，三凹征； 見(jiàn)于 喉部、氣管等上呼吸道狹窄與梗阻。,,肺性呼吸困難臨床分類(lèi),呼氣性呼吸困難：呼氣困難，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，伴有哮鳴音；見(jiàn)于慢支、肺氣腫、支氣管哮喘等所致的小支氣管痙攣和（或）肺泡彈性減弱等。,混合性呼吸困難：吸氣呼氣均費(fèi)力，可伴有病理性呼吸音；見(jiàn)于重癥肺炎、

34、彌漫性肺間質(zhì)病變、大量胸腔積液等所致肺呼吸面積減少，換氣功能障礙。,,胸骨上窩,鎖骨上窩,肋間隙,,,,三 凹 征(three depression sign),,左心衰竭呼吸困難機(jī)制,,肺淤血 氣體彌散功能↓肺泡張力↑ 刺激牽張感受器，反射性興奮呼吸中樞；肺泡彈性↓ 肺活量↓肺循環(huán)壓力↑ 反射性刺激呼吸中樞,心源性呼吸困難(左、右心衰所致),,,,,,有引起左心衰的基礎(chǔ)病因活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)緩解或減輕仰

35、臥時(shí)明顯，坐位時(shí)減輕（強(qiáng)迫體位，端坐呼吸）夜間陣發(fā)性呼吸困難,左心衰竭呼吸困難特點(diǎn),,,,,,夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）,,定義：夜間睡眠中突感胸悶氣急、被迫坐起，驚恐不安，數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解；重癥可見(jiàn)端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、咳漿液性粉紅色泡沫痰。,夜間陣發(fā)性呼吸困難,1.迷走神經(jīng)↑ 冠狀動(dòng)脈收縮,2.回心血量↑,肺淤血加重,心肌供血↓,心功↓,,,,,,,機(jī)制：,3.小支氣管收縮,肺泡通氣量↓,4.呼吸中樞敏感性↓

36、,,缺氧明顯時(shí)刺激呼吸中樞作出應(yīng)答反應(yīng),,右心房和上腔靜脈壓↑ 刺激壓力感受器 反射性興奮呼吸中樞血氧含量↓,酸性代謝產(chǎn)物堆積 刺激呼吸中樞淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸運(yùn)動(dòng)受限 肺交換面積減少,,,,右心衰竭呼吸困難 (體循環(huán)淤血 ),常見(jiàn)于：慢性肺心病、風(fēng)濕性心臟病等 機(jī)制:,,,（Kussmaul呼

37、吸）,機(jī)制: 血中酸性代謝產(chǎn)物↑，刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體,或直接興奮呼吸中樞.特點(diǎn): 呼吸深長(zhǎng)而規(guī)則，常伴鼾聲常見(jiàn)疾病: 尿毒癥、糖尿病酮癥等。,酸中毒性大呼吸,顱壓↑，腦供血↓ 刺激呼吸中樞 呼吸深慢 （比奧式，雙吸氣…） 深淺節(jié)律異常 常見(jiàn)于：重癥顱腦疾患,如腦出血、腦外傷、腦 膜炎、腦腫瘤等.精神心理因素 呼吸困難，呼吸快淺，嘆息樣

38、 過(guò)度通氣 呼堿， 手足搐搦,,,,,,,,神經(jīng)精神性呼吸困難,,機(jī)制： 貧血 RBC攜O2量↓，血氧含量↓ 呼吸淺、大出血、休克 缺氧、BP↓ 刺激呼中樞 呼吸↑常見(jiàn)于：中度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等。,血 液 病,,,,,,,1

39、. 發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：支氣管哮喘、心源性哮喘；大面積肺栓塞等。2. 伴發(fā)熱：感染性疾病，肺炎、肺膿腫、胸膜炎等。3. 伴胸痛：肺、胸膜疾病 ，大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸等。4. 伴咳嗽咳痰：支氣管、肺感染性疾病，慢支、支擴(kuò)、肺腫，咳粉紅色泡沫痰見(jiàn)于急性左心衰 5. 伴意識(shí)障礙：全身或代謝性疾病,伴 隨 癥 狀,腹 痛 長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院和平醫(yī)院

40、 張梅香,,腹 痛(abdominal pain),1. 腹痛是臨床上極其常見(jiàn)的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。2. 多由腹部臟器疾病引起，也可由腹腔外疾病和全身性疾病引起。3. 病因復(fù)雜，機(jī)制各異，必須認(rèn)真了解病史，全面體格檢查，結(jié)合必要輔助檢查，綜合分析，得出正確診斷。,腹 痛,臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長(zhǎng)短分為急性與慢性腹痛。,腹 痛 病 因,急性腹痛 慢性腹痛,急 性 腹 痛,1.

41、 腹腔器官急性炎癥： 急性胃炎 急性腸炎 急性胰腺炎 急性出血壞死性腸炎 急性膽囊炎等,急 性 腹 痛,2. 空腔臟器阻塞或擴(kuò)張： 腸梗阻 膽道結(jié)石 膽道蛔蟲(chóng)癥 泌尿系結(jié)石梗阻等,急 性 腹 痛,3. 臟器扭轉(zhuǎn)或破裂： 腸扭轉(zhuǎn) 腸絞窄 腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn) 肝破裂、脾破裂、 卵巢扭轉(zhuǎn)、異位妊娠等,急 性 腹 痛,4. 腹膜炎癥： 胃腸

42、穿孔 自發(fā)性腹膜炎,急 性 腹 痛,5. 腹腔內(nèi)血管阻塞： 缺血性腸病 夾層腹主動(dòng)脈瘤 門(mén)靜脈血栓形成,急 性 腹 痛,6. 腹壁疾病： 腹壁挫傷 腹壁膿腫 腹壁皮膚帶狀皰疹,急 性 腹 痛,7. 胸部疾病所致的腹部牽涉痛： 肺炎、胸膜炎、肺梗塞 心絞痛、心肌梗塞 急性心包炎 食管裂孔疝,急 性 腹 痛,8. 全身性疾病所致的腹痛： 腹型過(guò)敏性紫

43、癜 尿毒癥 鉛中毒等,慢 性 腹 痛,1. 腹腔臟器的慢性炎癥： 反流性食管炎 慢性胃炎 慢性膽囊炎及膽道感染 慢性胰腺炎 結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎等,慢 性 腹 痛,2. 空腔臟器的張力變化： 胃腸痙攣 胃、腸、膽道運(yùn)動(dòng)障礙等,慢 性 腹 痛,3. 胃、十二指腸潰瘍,胃潰瘍X線,慢 性 腹 痛,4. 腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻： 慢性胃、 腸扭轉(zhuǎn),慢 性 腹 痛,5.

44、 臟器包膜的牽張： 實(shí)質(zhì)性器官因病變腫脹，導(dǎo)致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。,慢 性 腹 痛,6.中毒與代謝障礙： 鉛中毒、尿毒癥等,慢 性 腹 痛,7.腫瘤壓迫及浸潤(rùn)： 以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不 斷長(zhǎng)大，壓迫與浸潤(rùn)感覺(jué)神經(jīng)有 關(guān)。8.胃腸神經(jīng)功能紊亂： 胃腸神經(jīng)癥,腹痛發(fā)生機(jī)制,內(nèi)臟性腹痛 軀體性腹痛 牽涉痛,,,,腹痛發(fā)生機(jī)制,內(nèi)臟性腹痛：是腹內(nèi)某一器官的痛

45、覺(jué)信號(hào)經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓。 疼痛特點(diǎn)： 疼痛部位不確切；疼痛感覺(jué)模糊，多為痙攣、不適、灼痛；常伴惡心、嘔吐、出汗等。,腹痛發(fā)生機(jī)制,2、 軀體性腹痛 ：是來(lái)自腹膜壁層及腹壁的痛覺(jué)信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根。 疼痛特點(diǎn)： 定位準(zhǔn)確；痛的程度強(qiáng)烈而持續(xù)；可有局部腹肌強(qiáng)直；腹痛可因咳嗽、體位變化而加重,腹痛發(fā)生機(jī)制,3、 牽涉痛（referred pain）： 是腹部臟器引起

46、的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表，即更多具有體神經(jīng)傳導(dǎo)特點(diǎn)，疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺(jué)過(guò)敏等。,牽涉痛的臨床意義 ： 牽涉痛與病變的內(nèi)臟有一定解剖相關(guān)性，故對(duì)病變部位的判斷有一定幫助。,牽涉痛的臨床意義,膽囊疾病有上腹痛牽涉至右肩痛 心絞痛牽涉至左上肢內(nèi)側(cè) 闌尾炎早期疼痛在臍周，疼痛可轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)（McBurney point）。,臨 床 表

47、現(xiàn),PQRST1.腹痛部位 region2.腹痛性質(zhì)和程度 quality & severity3.誘發(fā)因素 provocative-palliative factors4.發(fā)作時(shí)間和體位的關(guān)系 temporal characteristics,臨 床 表 現(xiàn),1.腹痛部位 region 一般多為病變 所在部位,中上腹部：如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎， 右上腹：膽囊

48、炎、膽石癥、肝膿腫等右下腹McBurney點(diǎn)： 急性闌尾炎臍部或臍周：小腸疾病左下腹部：結(jié)腸疾病下腹部：膀胱炎、盆腔炎、異位妊娠破裂,臨 床 表 現(xiàn),腹痛部位 region 彌漫性或部位不定的疼痛見(jiàn)于：急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機(jī)械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、鉛中毒、腹型過(guò)敏性紫癜等。,臨 床 表 現(xiàn),2．腹痛性質(zhì)和程度 突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。

49、 中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇，應(yīng)考慮急性胃炎、急性胰腺炎。 胃腸痙攣、膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛，相當(dāng)劇烈，致使患者輾轉(zhuǎn)不安。,臨 床 表 現(xiàn),2．腹痛性質(zhì)和程度 陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲(chóng)癥的典型表現(xiàn)。 持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直，提示為急性彌漫性腹膜炎。,臨 床 表 現(xiàn),2．腹痛性質(zhì)和程度 隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多 由胃腸張力變化或輕度炎癥所引 起。 脹痛可能

50、為實(shí)質(zhì)臟器的包膜牽張 所致。,臨 床 表 現(xiàn),3．誘發(fā)因素 膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)油 膩食物的病史； 急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、 暴飲暴食史。,臨 床 表 現(xiàn),4．發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系 餐后痛可能由于膽胰疾病、胃 部腫瘤或消化不良所致； 饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性 明顯者見(jiàn)于十二指腸潰瘍； 胃粘膜脫垂病人左側(cè)臥位可使 疼痛減輕；,臨 床 表 現(xiàn),4．發(fā)作時(shí)間

51、與體位的關(guān)系 十二指腸壅滯癥患者膝胸位或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解； 子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)周期相關(guān)；卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。,臨 床 表 現(xiàn),4．發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系 胰體癌患者仰臥位時(shí)疼痛明顯， 而前傾位或俯臥位時(shí)減輕； 反流性食管炎病人燒灼痛在軀體 前屈時(shí)明顯，而直立位時(shí)減輕。,常見(jiàn)腹痛疾病,伴 隨 癥 狀,1. 腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)者顯示有炎 癥存在，見(jiàn)于急性膽囊炎、急 性膽道感染、肝

52、膿腫、腹腔膿 腫、也可見(jiàn)于腹腔外疾病。2. 腹痛伴黃疸者可能與肝膽胰疾 病有關(guān)。3. 急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛 與黃疸。,伴 隨 癥 狀,1. 腹痛伴休克，同時(shí)伴貧血者可 能是腹腔臟器破裂（如肝、脾或 異位妊娠破裂）2. 腹痛伴休克，無(wú)貧血者可能是 胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭 轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎。,伴 隨 癥 狀,腹腔外疾?。阂部砂橛懈雇磁c休克, 如 心肌梗塞

53、 肺炎,伴 隨 癥 狀,腹痛伴嘔吐者提示食管、胃腸疾病，嘔吐量大提示胃腸道梗阻。腹痛伴反酸、噯氣：胃十二指腸潰瘍、胃炎。腹痛伴腹瀉：消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。腹痛伴血尿：泌尿系結(jié)石。,問(wèn) 診 要 點(diǎn),腹痛的起病情況 腹痛的性質(zhì)和嚴(yán)重程度 腹痛的部位 腹痛的時(shí)間 腹痛的伴隨癥狀 腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系 既往病史,小 結(jié),腹痛的分類(lèi)腹痛的發(fā)病機(jī)制腹痛的臨床表現(xiàn),思考題,牽涉痛的定義及臨床意義是什么

54、？腹痛的分類(lèi)及常見(jiàn)原因有哪些？腹痛及常見(jiàn)腹痛疾病的臨床特點(diǎn)有哪些？,黃 疸jaundice,長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院和平醫(yī)院 張梅香,定義,血清中總膽紅素濃度增高達(dá)34.2 ?mol/L以上(2.0mg/dl），皮膚、鞏膜、黏膜、體液及其它組織黃染，臨床出現(xiàn)黃疸。血清中總膽紅素濃度增高在17.1-34.2 ?mol/L（1.0-2.0 mg/dl）之間，肉眼看不出黃疸，稱(chēng)隱性黃疸。黃疸是癥狀，也是體征。,血清膽紅素正

55、常值,總膽紅素( TB ) 1.7-17.1?mol/L(0.1-1.0mg/dl)結(jié)合膽紅素（CB） 0-3.42?mol/L(0-0. 2mg/dl)非結(jié)合膽紅素（UCB） 1.7-13.68?mol/L(0.1-0. 8mg/dl) ( CB/TB < 20% ),膽紅素的代謝,膽紅素的來(lái)源膽紅素在血循環(huán)中的運(yùn)輸肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄膽紅素的腸肝循環(huán),膽紅素的來(lái)

56、源,衰老的紅細(xì)胞—主要來(lái)源（占80-85%），每天生成膽紅素4275 ?mol/L旁路膽紅素（15-20%）171-513 ?mol/L/日骨髓幼稚紅細(xì)胞肝中含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)（過(guò)氧化氫酶、過(guò)氧化物酶、細(xì)胞色素酶與肌紅蛋白）,膽紅素的來(lái)源,血紅蛋白 肝 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng) 脾 吞食、破壞、分解 骨髓 血紅素+珠蛋白 血紅素加氧酶 膽綠素+

57、 鐵 + 一氧化碳 膽綠素還原酶 膽紅素,,,,膽紅素的運(yùn)輸,膽紅素+白蛋白 血循環(huán)中 膽紅素-白蛋白復(fù)合物 膽紅素-白蛋白復(fù)合物：是游離膽紅素（非結(jié)合膽紅素UCB）,,膽紅素的攝取,肝竇 膽紅素-白蛋白復(fù)合物 Disse間隙 肝細(xì)胞攝取 （載體介導(dǎo)膜轉(zhuǎn)運(yùn)） 膽紅素+白蛋白 肝細(xì)胞

58、 載體蛋白Y和Z 膽紅素-載體蛋白Y/Z,,,膽紅素的結(jié)合,肝臟 膽紅素+ 葡萄糖醛酸 光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng) 微粒體 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶 膽紅素葡萄糖醛酸酯 膽紅素葡萄糖醛酸酯：是結(jié)合膽紅素CB,,膽紅素的排泄,肝臟 膽紅素葡萄糖醛酸酯 高爾基復(fù)合體 主動(dòng)運(yùn)輸 毛細(xì)膽管 細(xì)膽管

59、 膽管 腸道 腸道細(xì)菌脫氫還原 尿膽原（68-473 ?mol/L/日） ① 80-90%氧化 糞便 糞膽素 排出,,,膽紅素的腸肝循環(huán),尿膽原 回腸末段或結(jié)腸 10-20%重吸收 肝門(mén)靜脈 回到肝內(nèi) 尿膽原 大部分再轉(zhuǎn)變 ②

60、 ③ 小部分經(jīng)體循環(huán) 結(jié)合膽紅素 尿膽素 膽汁排入腸內(nèi) 腎排出體外“膽紅素的腸肝循環(huán)” ? 6.8 ?mol/L/日,,,,,,,非結(jié)合膽紅素,非結(jié)合膽紅素(unconjugated bilirubin，UCB) ：游離膽紅素脂溶性，不溶于水，膽汁中不存在需與血清白蛋白結(jié)合而運(yùn)輸不能從腎小球?yàn)V出，尿液中不出現(xiàn)凡登白(van de

61、n Bergh)試驗(yàn)呈間接反應(yīng)膽紅素與重氮鹽試劑反應(yīng)：加茶堿和甲醇UCB和CB完全溶解，測(cè)得的膽紅素為總膽紅素；不加茶堿和甲醇僅CB與重氮鹽試劑快速反應(yīng)，1分鐘測(cè)得CB。 UCB=TB- CB,結(jié)合膽紅素,結(jié)合膽紅素(conjugated bilirubin，CB)：膽紅素葡萄糖醛酸酯膽紅素?（單酯） 膽紅素?（雙酯）水溶性，可從尿中排出，存在于膽汁中凡登白試驗(yàn)呈直接反應(yīng),,,膽紅素升高,原因：生成過(guò)多攝取、結(jié)

62、合和排泄受損膽紅素從損傷的肝細(xì)胞或膽管流出判斷：非結(jié)合膽紅素還是結(jié)合膽紅素升高肝功能檢查是否有異常,黃疸分類(lèi),按病因?qū)W分類(lèi)：溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸先天性非溶血性黃疸按膽紅素性質(zhì)分類(lèi)：以非結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸以結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸混合性黃疸,溶血性黃疸,病因: 凡能引起紅細(xì)胞大量破壞而產(chǎn)生溶血現(xiàn)象的疾病先天性溶血性貧血：海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥后天性獲得性溶血性貧血：自免溶、新

63、生兒溶血、不同血型輸血后的溶血、蠶豆病、蛇毒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿引起的溶血,溶血性黃疸,發(fā)病機(jī)制：大量紅細(xì)胞破壞，形成大量非結(jié)合膽紅素，超過(guò)肝細(xì)胞的處理能力。大量紅細(xì)胞破壞，造成貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，削弱了肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的處理能力。,溶血性黃疸,發(fā)病機(jī)制血 紅細(xì)胞 單核-巨噬 血紅蛋白 細(xì)胞系統(tǒng)血

64、 膽紅素-白蛋白復(fù)合 （UCB） >肝細(xì)胞的處理能力 以UCB升高為主的黃疸,,,,,,,,,,,,溶血性黃疸,血 膽紅素 （UCB）肝 膽紅素葡萄糖醛酸酯(CB) 腸 尿膽原 腸道 腎 糞膽素 尿膽素,,,,,,,,,,,,臨床表

65、現(xiàn),黃疸：輕度，呈淺檸檬色急性溶血：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐及血紅蛋白尿（尿呈醬油色），嚴(yán)重的可有急性腎功能衰竭慢性溶血：脾腫大貧血：蒼白、乏力、頭昏,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清TB升高，以UCB為主，CB基本正常； CB/TB <15-20%凡登白實(shí)驗(yàn)呈間接反應(yīng)尿膽原增加，尿膽紅素(-)，尿血紅蛋白(+)糞膽素增加骨髓紅系增生活躍; 外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、有核紅細(xì)胞出現(xiàn)血清鐵、含鐵血黃素增加,肝細(xì)胞性黃疸,病因: 能引

66、起肝細(xì)胞廣泛損害的疾?。?病毒性肝炎、肝硬化、敗血癥、肝癌、鉤端螺旋體病,肝細(xì)胞性黃疸,發(fā)病機(jī)制:肝細(xì)胞的損傷使它對(duì)膽紅素的處理功能下降，因而血中非結(jié)合膽紅素增加未損傷的肝細(xì)胞將非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，部分經(jīng)毛細(xì)膽管從膽道排泄，其余經(jīng)已損害或壞死的肝細(xì)胞、膽管反流入血中；或因肝細(xì)胞腫脹、匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內(nèi)的膽栓形成使膽汁排泄受阻而反流進(jìn)入血循環(huán)，致血中結(jié)合膽紅素增加,肝細(xì)胞性黃疸,發(fā)病機(jī)制：紅細(xì)胞

67、 血紅蛋白 膽紅素 （UCB） 肝細(xì)胞的處理能力血 膽紅素 （UCB） UCB升高出現(xiàn)黃疸,,,,,,,,肝細(xì)胞性黃疸,血 膽紅素 （UCB）肝臟 膽紅素葡萄糖醛酸酯(CB)血 CB

68、 尿膽原 尿膽紅素（+） 腸道 腎 糞膽素 尿膽素 CB也升高出現(xiàn)黃疸,,,,,,,,,,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),黃疸：淺黃至深黃，皮膚有時(shí)瘙癢肝功能減退的癥狀：疲乏、食欲減退、出血傾向,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清TB升高，UCB與CB均升高CB/TB >30-40%凡登白實(shí)驗(yàn)呈直接或雙向加速反應(yīng)尿中結(jié)合