乳腺癌病案教學(xué)

1、乳腺癌病例分析,case1,患者賴某，女性，42歲，LMP：2015.12.192015.12.17行“左乳腫物切除術(shù)”：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌II級(jí)（大小1.5*1.5cm），IHC：ER95%+，PR95%+，Her-2 -，Ki67 40%+2016.1.6行“左乳癌根治性保乳術(shù)”，術(shù)后病理：（左乳）原手術(shù)區(qū)見少許癌殘留，符合局切術(shù)后改變，左腋窩淋巴結(jié)（2/28）,case1,術(shù)后于2016.1.23~2016.5.31予“EC

2、5;4→T×4”化療2016.6.20開始針對(duì)左胸壁及左鎖骨上下區(qū)行輔助放療，劑量50Gy/25F，同時(shí)配合內(nèi)分泌治療。,Q：該患者分期（詳述依據(jù)）？ 答案：T1N1M0 IIA期Q：分子分型？ 答案：Luminal B型,乳腺癌分子分型,Q：乳腺癌BI-RADS分幾類？,Q：關(guān)于Luminal型乳腺癌下列哪項(xiàng)正確？ A. ER陽(yáng)性見于所有病例 B. 約2/3患者為高級(jí)別腫瘤

3、C. 對(duì)激素治療敏感 D. 有較高生存率 E. A、C和D 答案：E,Q：關(guān)于Her-2，下列哪項(xiàng)正確？ A. 與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌相比，DCIS過(guò)表達(dá)Her-2的可能性大 B. 赫賽汀不能與放

4、療同步應(yīng)用 C. 熒光原位雜交最常用于檢測(cè)Her-2表達(dá) D. Her-2過(guò)表達(dá)最少見于大細(xì)胞、粉刺型DCIS 答案：A,Q：下列哪項(xiàng)是保乳治療禁忌癥？ I. 多中心灶；II. 既往行乳腺放療；III. 持續(xù)切緣

5、陽(yáng)性 A. I B. II C. I和II D. I，II和III E. I和III 答案：D,Q：下列哪項(xiàng)是乳腺癌保乳治療絕對(duì)禁忌癥？ A. 多中心病灶 B. 淋巴結(jié)陽(yáng)性 C. 多灶性 D. 廣泛導(dǎo)管內(nèi)成分 答案：A,乳腺癌保乳治療適應(yīng)癥,腫瘤大小屬于T1，T2分期，尤其適合于腫瘤最大徑≤3cm患者 乳房有適當(dāng)體積，腫瘤與乳房體積比例適當(dāng)，以便術(shù) 后能保持良好外

6、形 III期患者經(jīng)術(shù)前治療達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)后可慎重考慮保乳 治療,保乳治療禁忌癥,保乳術(shù)后放療,保乳術(shù)包括：①乳房腫物切除術(shù)+前哨淋巴結(jié) 活檢/腋窩淋巴結(jié)清掃；②術(shù)后放療 保乳術(shù)后放療可降低2/3的局部復(fù)發(fā)率，瘤床 加量可進(jìn)一步提高局控率 70歲以上、I期、ER（+）、切緣陰性患者可考 慮單純內(nèi)分泌治療,Q：保乳術(shù)后放療劑量？ 答案：全乳照射45~50Gy，瘤床加量至60Gy左右

7、Q：照射靶區(qū)范圍？,① 腋窩淋巴結(jié)陰性者只照射患側(cè)乳腺② 淋巴結(jié)陽(yáng)性者原則上需照射鎖骨上下區(qū)③ 前哨活檢微轉(zhuǎn)移或1~2枚宏轉(zhuǎn)移而未做腋窩清掃者，可 考慮高位或常乳房切線野④ 前哨淋巴結(jié)活檢大于2枚宏轉(zhuǎn)移而未做腋窩清掃者，應(yīng) 同時(shí)進(jìn)行腋窩和鎖骨上下區(qū)照射,case2,患者柯某，女性，45歲2015.12.22行“右乳癌改良根治術(shù)”，術(shù)后病理：（右乳腺）浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，III級(jí)，腫塊大小1.5*1cm，乳頭、皮膚

8、、基底切緣陰性，區(qū)域淋巴結(jié)（4/23）見癌轉(zhuǎn)移；IHC：ER（強(qiáng)陽(yáng),90%）,PR（強(qiáng)陽(yáng),75%），Her-2（2+）,Ki67（50%+）,FISH檢測(cè)Her-2陰性,case2,2016.1.5~2016.5.31予“EADM+CTX×4→TAX×4”化療。診斷：右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（pT1N2M0 IIIA期）術(shù)后化療后,Q：下一步治療計(jì)劃？(Why) 提示：放療+內(nèi)分泌治療,術(shù)后放療,Q：術(shù)后放療適

9、應(yīng)癥？ A: 年齡＞45歲 B: 原發(fā)腫瘤直徑≥5cm，或腫瘤侵犯乳腺皮膚、胸壁 C: 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4枚 D: 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T1/T2患者，伴有高危因素（年齡 ≤40歲，腋窩清掃淋巴結(jié)＜10枚時(shí)轉(zhuǎn)移比例＞20%，激 素受體陰性，Her-2過(guò)表達(dá)） 答案：B、C、D,Q：術(shù)后放療開始時(shí)間？ 答案：末次化療后2~4周內(nèi)開始；未化療者，術(shù)后8周內(nèi)開始放療,術(shù)后放療靶區(qū),常

10、規(guī)照射技術(shù)：,術(shù)后放療靶區(qū),如需照射腋窩時(shí)，采用腋鎖聯(lián)合野，上界和內(nèi) 界同鎖 骨上野，下界到第二肋間，外界包括肱骨頸，需保證 照射野外下角開發(fā) 內(nèi)乳野：需包括第1~第3肋間，上界與鎖骨上野銜接， 內(nèi)界過(guò)中線0.5~1.0cm，寬度一般為5cm，原則上2/3 以上劑量需采用電子線以減少心臟受量,常規(guī)照射技術(shù)：,Q：內(nèi)乳淋巴結(jié)放療適應(yīng)癥？,提示：① 治療前影像診斷內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大②

11、 術(shù)中活檢證實(shí)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移③ 原發(fā)灶位于內(nèi)側(cè)象限同時(shí)有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者④ 其他考慮內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率高患者,內(nèi)乳放療對(duì)預(yù)后影響（一）,回顧性研究 521例II-III期乳腺癌患者，均接受術(shù)前化療、手術(shù)及術(shù) 后放療，根據(jù)術(shù)后放療是否照射內(nèi)乳區(qū)分為兩組 化療基于蒽環(huán)類和紫杉類,Kim KH,etc.Breast Cancer Res Treat.2015,研究結(jié)果,DFS

12、 OS,5year DFS81.8% VS 72.7%,5year OS88.9% VS 85.5%,,,內(nèi)乳放療對(duì)預(yù)后影響（二）,回顧性研究 396例II-III期乳腺癌患者，均接受術(shù)后化療及放療，根 據(jù)術(shù)后放療是否照射內(nèi)乳區(qū)分為兩組（197例VS199例） 中位放療劑量50.4Gy,Chang JS, etc.Int J Radi

13、at Oncol Biol Phys. 2013,照射靶區(qū),長(zhǎng)期生存率,DFS OS,內(nèi)乳放療對(duì)預(yù)后影響（三）,III期多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 入組1407例腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性，或腋窩陰性但腫瘤位于 中央?yún)^(qū)或內(nèi)側(cè)象限的I~II期乳腺癌患者，隨機(jī)分為內(nèi)乳 照射組及內(nèi)乳未照射組患者均接受手術(shù)+化療+放療

14、7;內(nèi)分泌治療,Hennequin C,etc. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013,研究結(jié)果,10年OS62.6% vs 59.3%（P=0.8）,,,,,,,,,Q：乳腺癌術(shù)后放療劑量？提示：所有術(shù)后放療原則上給予50Gy/25F/5W劑量照射，對(duì)于影像學(xué)（包括功能性影像）上高度懷疑有殘留或復(fù)發(fā)病灶的區(qū)域可局部加量至60~66Gy,Q：關(guān)于乳腺癌放療下列哪項(xiàng)不正確？,A. 局部加

15、量部位根據(jù)手術(shù)疤痕及術(shù)中放置鈦夾確定B. 盡量避免照射乳頭乳暈部位C. 常規(guī)切線野后界包括不超過(guò)3.5cm肺體積D. 局部復(fù)發(fā)最常見于手術(shù)疤痕附近，故照射區(qū)應(yīng)包含 手術(shù)疤痕E. 治療時(shí)放置墊板可避免肺受到高劑量照射且有利于 制定計(jì)劃時(shí)劑量均勻答案：C,乳腺癌術(shù)后化療,浸潤(rùn)性腫瘤＞2cm 淋巴結(jié)陽(yáng)性 激素受體陰性 Her-2陽(yáng)性（對(duì)T1a以下患者目前無(wú)推薦使用輔助化 療證據(jù)）

16、 組織學(xué)分級(jí)3級(jí),適應(yīng)癥：,注：以上單個(gè)指標(biāo)并非輔助化療強(qiáng)制適應(yīng)癥，需綜合考慮腫瘤特征及患者條件等 化療一般不與放療或內(nèi)分泌治療同時(shí)進(jìn)行,內(nèi)分泌治療,絕經(jīng)的定義：,滿足以下任何一條均可視為達(dá)到絕經(jīng)狀態(tài)：① 雙側(cè)卵巢切除術(shù)后② 年齡≥60歲③ 年齡＜60歲，自然停經(jīng)≥12個(gè)月，在近1年未接受化療 及三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢去勢(shì)情況下，F(xiàn)SH和雌 二醇在絕經(jīng)后范圍內(nèi)④ 年齡＜60歲正在服用三苯

17、氧胺或托瑞米芬的患者， FSH和雌二醇在絕經(jīng)后范圍內(nèi),內(nèi)分泌治療,適用于激素受體ER和（或）PR陽(yáng)性乳腺癌患者 內(nèi)分泌治療與化療同時(shí)應(yīng)用可能會(huì)降低療效， 故一般在化療后應(yīng)用，但可以和放療及靶向治 療同時(shí)應(yīng)用,內(nèi)分泌治療,絕經(jīng)前患者內(nèi)分泌治療有三種選擇：,他莫昔芬 卵巢功能抑制+他莫昔芬 卵巢功能抑制+第三代芳香化酶抑制劑,卵巢去勢(shì),卵巢去勢(shì)推薦用于下列絕經(jīng)前患者：高風(fēng)險(xiǎn)且化療后未導(dǎo)致閉經(jīng)患者

18、，可同時(shí)與他莫昔芬聯(lián)合應(yīng)用；卵巢去勢(shì)后可考慮與第三代AI聯(lián)合應(yīng)用不愿意接受輔助化療的中度風(fēng)險(xiǎn)患者，可同時(shí)與他莫昔芬聯(lián)合應(yīng)用對(duì)他莫昔芬有禁忌者,絕經(jīng)后內(nèi)分泌治療,第三代芳香化酶抑制劑（5年以上） 他莫昔芬（5年以上）,Q：淋巴結(jié)陽(yáng)性、ER陽(yáng)性患者使用他莫昔芬10年OS獲益為？A. 6 % B. 8 % C. 11 % D. 13 %答案：CQ：淋巴結(jié)陰性、ER陽(yáng)性患者使用他莫昔芬10年OS獲益為？A.

19、 6 % B. 8 % C. 11 % D. 13 %答案：A,Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Lancet. 1998,case3,患者游某，女性，42歲2009.3.27行“左乳癌改良根治術(shù)”，術(shù)后病理：（左乳）粘液癌合并低級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌，腫瘤大小2.5×2.0cm，腋窩淋巴結(jié)（0/14）見癌轉(zhuǎn)移；IHC：ER、PR（+），Her-

20、2（-），Ki67不明。診斷：左乳粘液癌合并低級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌（pT2N0M0 IIa期）2009.4.14-2009.6.16予“EADM+CTX”化療4周期，化療結(jié)束后維持內(nèi)分泌治療。定期隨訪未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,case3,2016.4出現(xiàn)左胸壁壓痛，2016.6.14查ECT：左第9肋骨腋段放射性異常濃聚，骨轉(zhuǎn)移待排。MRI：左第9肋骨腋段信號(hào)異常，骨折或轉(zhuǎn)移待排，建議隨訪?？苾?nèi)討論骨轉(zhuǎn)移診斷不明確，轉(zhuǎn)外科行第9肋腋段切除，術(shù)后病理：灶

21、性區(qū)見幼稚骨樣組織形成，髓內(nèi)纖維化生為軟骨及軟骨化骨現(xiàn)象，未見明顯轉(zhuǎn)移癌。術(shù)后出院，未進(jìn)一步治療。,Q：局部復(fù)發(fā)的定義？答案：保乳術(shù)后同側(cè)乳腺或根治術(shù)后同此胸壁出現(xiàn)腫瘤Q：區(qū)域復(fù)發(fā)定義？答案：患側(cè)淋巴引流區(qū)包括腋窩、鎖骨上下區(qū)、內(nèi)乳淋巴引流區(qū)再次出現(xiàn)腫瘤,乳腺癌骨轉(zhuǎn)移,局部疼痛、壓痛 影像學(xué)表現(xiàn)為溶骨性改變 部分病灶經(jīng)治療后修復(fù)過(guò)程中可過(guò)度鈣化而表現(xiàn)為 成骨性改變，易誤診,臨床表現(xiàn)：,Q：乳腺癌骨轉(zhuǎn)移診斷方法？