骨肌系統(tǒng)

1、骨骼與肌肉系統(tǒng),尹生江,,骨骼含有大量鈣鹽，密度高，同周?chē)浗M織有鮮明的對(duì)比。而在骨骼本身的結(jié)構(gòu)當(dāng)中，骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)和骨髓腔也有鮮明的對(duì)比。因此，X線平片可使骨關(guān)節(jié)清楚顯影，骨關(guān)節(jié)病變的于在X線片上顯示。,檢查技術(shù),,X-線,骨關(guān)節(jié)最常用影像檢查，也是首選檢查。攝片注意事項(xiàng)：1、任何部位都要攝正側(cè)位，某些部位可加用斜位、切線位及軸位等；2、應(yīng)當(dāng)包括周?chē)浗M織，四肢長(zhǎng)骨攝片至少包上/下一個(gè)關(guān)節(jié)；3、兩側(cè)對(duì)稱(chēng)關(guān)節(jié)，一側(cè)有癥狀與體征，

2、通常攝雙側(cè)，以便對(duì)照。,CT檢查,骨關(guān)節(jié)常用X線檢查，當(dāng)臨床和X線診斷有疑難時(shí)可選擇性行CT檢查，解剖較復(fù)雜的部位如骨盆、脊柱常首選CT。選擇性加做CT增強(qiáng)檢查CTM（CT脊髓造影為硬膜囊內(nèi)注射專(zhuān)用非離子型對(duì)比劑后再行CT掃描）,MRI檢查,對(duì)骨與軟組織較敏感，軟組織分辨率高，顯示效果很好根據(jù)不同部位選擇不同線圈，提高信噪比，圖像更清晰多參數(shù)任意方向成像，可獲得更多信息，提高疾病診斷水平選擇性增強(qiáng)檢查,軟骨原基：胚胎初期各部分

3、的軟骨已具有成人骨的形態(tài)，稱(chēng)為軟骨原基和軟骨雛形。原始骨化中心：軟骨原基中心軟骨細(xì)胞肥大，基質(zhì)鈣化。軟骨膜血管侵入肥大軟骨細(xì)胞囊內(nèi)，由成骨細(xì)胞成骨，即為原始骨化中心。不斷擴(kuò)大增長(zhǎng)即形成骨干，骨干兩端為軟骨，稱(chēng)為骺軟骨/骨端軟骨；骺軟骨中心出現(xiàn)的骨化點(diǎn)稱(chēng)為骺核，即二次骨化中心。骨性關(guān)節(jié)面：成人關(guān)節(jié)軟骨下的鈣化帶和骨板殼。骺板軟骨：骨骺與干骺端之間的軟骨。,正常影像表現(xiàn),骨的結(jié)構(gòu) 長(zhǎng)短扁骨及不規(guī)則骨，骨密質(zhì)及骨松

4、質(zhì)，皮質(zhì)為密質(zhì)骨，主要由多數(shù)哈氏系統(tǒng)組成（哈氏系統(tǒng)包括哈氏管和以哈氏管為中心的多層環(huán)形同心板層骨）；松質(zhì)骨由多數(shù)骨小梁組成，骨小梁自骨皮質(zhì)向骨髓腔延伸，互相連接形成海綿狀，骨小梁間充以骨髓。,,骨的發(fā)育骨化： 1、膜內(nèi)化骨：包括顱蓋諸骨和面骨； 2、軟骨內(nèi)化骨：軀干骨、四肢骨、顱底骨與篩骨均屬軟骨內(nèi)化骨； 鎖骨及下頜骨則兼有兩種形式的骨化骨骼發(fā)育主要是以成骨和破骨的形式進(jìn)行的,,影響骨發(fā)育的因素骨組織生

5、長(zhǎng)必備條件： 1、成骨細(xì)胞形成骨樣組織； 2、礦物鹽在骨樣組織上的沉積； 與此同時(shí)，還有破骨細(xì)胞作用進(jìn)行骨吸收、改建，以維持正常骨代謝平衡（鈣磷代謝、內(nèi)分泌激素和維生素）,長(zhǎng)骨,小兒骨：長(zhǎng)骨骨化中心一般有3個(gè)以上，一個(gè)在骨干，另外的在兩端，前者為原始骨化中心或一次骨化中心，后者為繼發(fā)骨化中心或二次骨化中心。 小兒長(zhǎng)骨主要特點(diǎn)是有骺軟骨，且未完全骨化，可分為骨干、干骺端和骺等部分骨膜為

6、軟組織，正常骨膜在X線、CT、MR上不能顯示。,,干骺端：為骨干兩端向骺移行的較粗大部分，頂端在X線上為一橫行薄層致密帶影，為干骺端的臨時(shí)鈣化帶。此臨時(shí)鈣化帶隨著軟骨內(nèi)成骨而不斷向骺側(cè)移動(dòng)，骨即不斷增長(zhǎng)。CT為致密帶，MR為低信號(hào)。骺：為未完成發(fā)育的長(zhǎng)骨末端，在胎兒及幼兒時(shí)期為軟骨，即骺軟骨，X線片上不能顯示。骺軟骨初期有骨化中心，可骨化成骨。,,骺板：當(dāng)骺與干骺端不斷骨化，二者間的軟骨漸變薄面呈板狀時(shí)，則稱(chēng)為骺板軟骨，在X線上為橫行

7、半透明帶，骺板進(jìn)一步變薄，形成線狀半透明影，稱(chēng)為骺線，骺軟骨不斷變薄，最后消失，即骺與骨干結(jié)合，完成骨的發(fā)育，X線表現(xiàn)為骺線消失。原骺線所在部位可見(jiàn)不規(guī)則線樣致密影為骨骺瘢痕。,,,骨齡,骨發(fā)育過(guò)程中，原始骨化中心和繼發(fā)骨化中心的出現(xiàn)時(shí)間，骨骺與干骺端骨性愈合的時(shí)間及其形態(tài)的變化都有一定規(guī)律性，這種規(guī)律以時(shí)間來(lái)表示即骨齡（為一個(gè)正常范圍）。用于判定個(gè)體骨的發(fā)育情況即骨齡判斷。此法雖不精確，但較簡(jiǎn)便易行，為較多人采用。一般出現(xiàn)早的骨化中

8、心愈合較晚，出現(xiàn)晚的愈合較早。女性通常較男性早1-3歲。,,骨齡判斷攝片原則攝肘關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)片對(duì)于判斷有無(wú)骨骺出現(xiàn)或愈合異常有一定價(jià)值，通常7歲以前照腕關(guān)節(jié)，7歲以后照肘關(guān)節(jié)，一般觀察左側(cè)。肘關(guān)節(jié)骨核出現(xiàn)年齡：肱骨小頭1歲多，橈（骨?。╊^、內(nèi)上（髁）5歲多，鷹嘴滑車(chē)11歲，12歲出現(xiàn)外上髁骨骺。腕部：頭鉤三月舟、大小角碗豆，1歲出兩個(gè)，10歲全出夠。,,,成年骨,,脊柱,脊柱由脊柱和其間的椎間盤(pán)所組成。C1以外，每個(gè)脊柱骨分椎體及

9、椎弓兩部分，C1/2無(wú)椎間盤(pán)。胸腰椎,,,軟組織,包括肌肉、血管、神經(jīng)、關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)軟骨等，常選擇MR檢查。韌帶、肌腱、纖維軟骨和空氣均呈低信號(hào)，肌肉和透明軟骨呈中等偏低信號(hào)。,,,基本病變,一、骨質(zhì)疏松二、骨質(zhì)軟化三、骨質(zhì)破壞四、骨質(zhì)增生硬化五、骨膜異常六、骨內(nèi)與軟骨內(nèi)鈣化七、骨質(zhì)壞死八、礦物質(zhì)沉積九、骨骼變形十、周?chē)浗M織病變,骨質(zhì)疏松,是指一定單位體積內(nèi)正常鈣化的骨組織減少，即骨組織的有機(jī)成分和鈣鹽都減少，有

10、機(jī)成分和鈣鹽同比例減少。組織學(xué)變化：骨皮質(zhì)變薄，哈氏管擴(kuò)大和骨小梁減少。X線表現(xiàn)：骨密度減低。骨皮質(zhì)分層變薄現(xiàn)象，MR上因紅黃骨髓多少及炎癥、外傷水腫而信號(hào)表現(xiàn)各異。廣泛和局限性骨質(zhì)疏松病因不同，老年、絕經(jīng)后婦女、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝和內(nèi)分泌障礙常引起廣泛性骨質(zhì)疏松；骨折、感染、惡性骨腫瘤常出現(xiàn)繼發(fā)性局限性骨質(zhì)疏松,,,,,骨質(zhì)軟化,骨代謝過(guò)程中鈣化不足。骨的有機(jī)成分不減，而骨質(zhì)含鈣量減少，使骨骼失去硬度而軟化。不同比例減少。組織學(xué)改

11、變：骨樣組織鈣化不足，常見(jiàn)骨小梁中央部分鈣化，而外面圍以一層未鈣化的骨樣組織。X線表現(xiàn)：骨內(nèi)鈣鹽減少而引起的骨密度減低，以腰椎及骨盆為明顯。由于骨質(zhì)軟化，承重骨常發(fā)生各種變形，還可見(jiàn)假骨折線。病因：維生素D缺乏，腸道吸收功能減退，腎排泄鈣磷過(guò)多和堿性磷酸酶活性減低，系全身性骨病，常見(jiàn)者發(fā)生于生長(zhǎng)期為佝僂病，于成年為骨質(zhì)軟化癥。,佝僂病,腎性骨質(zhì)軟化癥及甲旁低,,,骨質(zhì)破壞,是局部骨質(zhì)為病理組織所代替而造成骨組織的消失。骨松質(zhì)或骨皮質(zhì)

12、均可發(fā)生破壞。X線表現(xiàn)：骨質(zhì)局限性密度減低，骨小梁稀疏消失而形成骨質(zhì)缺損，其中全無(wú)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。見(jiàn)于炎癥、肉芽腫、腫瘤或瘤樣病變。炎癥急性期或惡性腫瘤，破壞常較迅速，邊緣模糊，炎癥慢性期或良性腫瘤，破壞進(jìn)展緩慢，邊界清楚，有時(shí)可見(jiàn)硬化邊，且局部可略膨脹。,,,骨質(zhì)增生硬化,是指一定單位體積內(nèi)骨量的增多。組織學(xué)可見(jiàn)骨皮質(zhì)增厚、小梁增粗增多。X線表現(xiàn)：骨質(zhì)密度增高，伴或不伴有骨骼增大，小梁增粗、增多、密集，皮質(zhì)增厚、致密。明顯者難以區(qū)

13、分皮松質(zhì)，長(zhǎng)骨者可見(jiàn)骨干粗大，髓腔變窄或消失。見(jiàn)于多種疾病，多為局限性，見(jiàn)于慢性炎癥、外傷和某些原發(fā)性骨腫瘤，如骨肉瘤或成骨轉(zhuǎn)移，少數(shù)為普遍性，見(jiàn)于代謝或內(nèi)分泌障礙疾病及腫毒性疾病，如甲旁低或氟中毒。,,,骨膜異常,包括骨膜反應(yīng)和骨膜新生骨，因骨膜受刺激，水腫增厚最終形成骨膜新生骨，常提示病變存在。組織學(xué)改變：骨膜變厚、水腫、內(nèi)層成骨細(xì)胞增多，可有新生的骨小梁。X線表現(xiàn)：常呈與骨皮質(zhì)表面平行排列的線狀、層狀或花邊狀表現(xiàn)。炎癥常較廣

14、泛，腫瘤常較局限，可痊愈，也可進(jìn)展而出現(xiàn)骨膜三角或Codman三角,,,骨內(nèi)與軟骨內(nèi)鈣化,可為生理性或病理性的。軟骨類(lèi)腫瘤可見(jiàn)弓環(huán)狀軟骨小葉鈣化，骨梗死可出現(xiàn)骨髓內(nèi)鈣化，少數(shù)關(guān)節(jié)軟骨退變也可出現(xiàn)軟骨內(nèi)鈣化。MRI對(duì)鈣化及骨化不敏感。,,,骨質(zhì)壞死,是骨組織局部代謝的停止，壞死的骨質(zhì)稱(chēng)為死骨。組織學(xué)上是骨細(xì)胞死亡、消失和骨髓液化、萎縮。病因主要是血液供應(yīng)中斷。X線表現(xiàn)是骨質(zhì)局限性密度增高。多見(jiàn)于慢性化膿性骨髓炎，也可見(jiàn)于骨缺血壞

15、死、外傷骨折后。,,,礦物質(zhì)沉積,鉛、磷、鉍等進(jìn)入體內(nèi)，大部沉積于骨內(nèi)，生長(zhǎng)期主要沉積于生長(zhǎng)較快的干骺端。X線表現(xiàn)為多發(fā)平行于骺線的致密帶，厚薄不一，于成年則不易顯示。,礦物質(zhì)沉積-磷中毒,,骨骼變形,多與骨骼大小改變并存，可累及一骨、多骨或全身骨骼，多種病因均可引起。分為先天性和后天性。,,,周?chē)浗M織病變,骨關(guān)節(jié)病變常引起周?chē)浗M織改變，表現(xiàn)為腫脹或軟組織鈣化或骨化。觀察局部軟組織大小形態(tài)、密度、信號(hào)。首選MRI。,,,常規(guī)診斷

16、要點(diǎn),好發(fā)部位病變范圍病變邊緣病變的特征性表現(xiàn)數(shù)目,常見(jiàn)疾病影像診斷,骨骼與軟組織創(chuàng)傷骨與軟組織感染骨與軟組織腫瘤及瘤樣病變?nèi)硇约膊〉墓歉淖?骨骼與軟組織創(chuàng)傷,檢查目的：明確有無(wú)骨折或肌腱韌帶損傷；了解骨折錯(cuò)位情況；需要時(shí)可在透視下行復(fù)位治療；復(fù)位固定后復(fù)查，觀察復(fù)位情況；定期復(fù)查觀察愈合情況和有無(wú)并發(fā)癥；判斷輕微外傷引起的骨折是否為病理性骨折。,骨折,骨的連續(xù)性中斷。骨骺分離及顱縫分離也屬骨折。分型。對(duì)

17、位對(duì)線關(guān)系。斷端的嵌入。兒童骨折的特點(diǎn)。骨折的愈合。骨折的并發(fā)癥。常見(jiàn)部位的骨折。,,,,,骺離骨折 右側(cè)橈骨小頭骨骺向橈側(cè)及背側(cè)移位，干骺端可見(jiàn)游離骨折塊隨骨骺移位。,青枝骨折 右尺橈骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端下可見(jiàn)皮質(zhì)皺褶、凹陷，骨小梁中斷，不連續(xù)，呈低密度線狀影，鄰近可見(jiàn)線狀致密影。,,,骨挫傷,是外力作用引起的骨小梁斷裂和骨髓水腫、出血。骨挫傷一般可自愈。,,,脊柱骨折,由于脊柱受到突然的縱軸性暴力沖

18、擊，使脊柱驟然過(guò)度前屈，使受應(yīng)力的椎體壓縮。影像表現(xiàn)：平片表現(xiàn)為椎體壓縮呈楔形，部分?jǐn)喽丝汕度耄刹l(fā)附件骨折；CT檢查可充分顯示脊柱骨折、骨折類(lèi)型、骨折片移位程度、椎管變形和狹窄以及椎管內(nèi)骨碎片或椎管內(nèi)血腫等；MRI檢查可用以觀察脊柱骨折、椎間盤(pán)突出和韌帶撕裂，同時(shí)還可以觀察脊髓挫裂傷和脊髓受壓等。,脊柱骨折,暴裂骨折單純壓縮骨折骨折脫位椎間盤(pán)損傷韌帶斷裂脊髓損傷,,,,,,,椎間盤(pán)突出,多發(fā)生于青壯年，男性多見(jiàn)，常有外傷

19、或反復(fù)慢性損傷史。可發(fā)生在頸椎、胸椎與腰椎，以下段腰椎最常見(jiàn)。 椎間盤(pán)由纖維環(huán)、髓核及軟骨板構(gòu)成。 Schmorl結(jié)節(jié)：髓核向椎體突出可于椎體上面或下面形成一圓形或半圓形骨質(zhì)凹陷區(qū)，其邊緣有硬化。,鑒別診斷,硬膜外瘢痕腫瘤椎間盤(pán)炎及骨髓炎常伴有骨破壞和骨增生硬化,,,*肌腱和韌帶損傷,肌腱和韌帶損傷膝關(guān)節(jié)半月板撕裂：分級(jí),,,骨與軟組織感染,化膿性骨髓炎骨結(jié)核軟組織感染,急性化膿性骨髓炎,（1）軟組織腫脹：發(fā)病

20、7～10天內(nèi)，肌間隙模糊或消失，皮下組織與肌肉間分界不清，皮下脂肪層內(nèi)出現(xiàn)中等密度、致密的條紋狀或網(wǎng)狀影。（2）骨質(zhì)破壞：早期，表現(xiàn)為干骺端局限性骨質(zhì)疏松；繼之，表現(xiàn)為多發(fā)、分散、大小不等的不規(guī)則形骨質(zhì)破壞區(qū)，骨小梁模糊消失，破壞區(qū)邊緣模糊；病變向骨干發(fā)展，累及骨干大部或全部。骨質(zhì)破壞同時(shí)，破壞周?chē)沙霈F(xiàn)骨質(zhì)增生，表現(xiàn)為局部密度增高。骨質(zhì)破壞很少跨過(guò)骺板累及骨骺。（3）死骨：沿病變骨長(zhǎng)軸形成的小片狀或長(zhǎng)條狀高密度影，呈游離狀，與

21、病變骨間可見(jiàn)低密度間隙。（4）骨膜增生：骨皮質(zhì)表面形成與骨皮質(zhì)平行的線狀、層狀、帶狀或花邊狀致密影，一般與骨內(nèi)病變范圍相一致，也可超越病變范圍。 注意：發(fā)病7～10天內(nèi)X線平片僅表現(xiàn)為軟組織腫脹。10天后才出現(xiàn)骨質(zhì)改變。早期檢查觀察骨髓改變以MRI首選。,,左側(cè)脛骨上干骺端至骨干中下段可見(jiàn)多發(fā)大小不等低密度骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣模糊，骨干上端前緣及中段內(nèi)側(cè)緣可見(jiàn)與骨縱軸一致的死骨塊影。脛骨軸位可見(jiàn)花邊狀骨膜反應(yīng)。,,,,,慢性化膿性骨

22、髓炎,（1）廣泛的骨質(zhì)增生硬化：病變骨密度增高，皮質(zhì)增厚，小梁增多致密。膿腔周?chē)黠@增生硬化，邊界清楚。（2）骨膜增生：骨內(nèi)膜增生骨髓腔變窄或閉塞消失；骨外膜增生，與骨皮質(zhì)融合后，表現(xiàn)為皮質(zhì)表面呈花邊狀，骨干增粗，輪廓不規(guī)整。（3）骨質(zhì)破壞：慢性膿腔形態(tài)規(guī)則，多呈圓形或類(lèi)圓形，邊緣光滑清楚的低密度區(qū)。（4）判斷慢性骨髓炎活動(dòng)性的征象主要包括：①觀察骨增生硬化的結(jié)構(gòu)；②在骨硬化區(qū)內(nèi)尋找破壞區(qū)，即膿腔；③在破壞區(qū)內(nèi)尋找有無(wú)死骨；④在病

23、變區(qū)周?chē)^察有無(wú)骨膜反應(yīng)；⑤觀察病變鄰近軟組織有無(wú)炎性反應(yīng)。慢性化膿性骨髓炎多由急性化膿性骨髓炎治療不及時(shí)、不徹底，在骨內(nèi)遺留感染病變、膿腔或死骨反復(fù)發(fā)作。,化膿性骨髓炎慢性期特殊表現(xiàn),Brodie`s骨膿腫：大多局限于長(zhǎng)骨干骺端骨松質(zhì)中，以脛骨上下端和橈骨遠(yuǎn)端常見(jiàn)，X線表現(xiàn)為長(zhǎng)骨干骺端中心部位的骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣較整齊，可見(jiàn)硬化邊，很少有死骨，多無(wú)骨膜增生、軟組織腫脹及瘺管形成。硬化性骨髓炎：少見(jiàn)，特點(diǎn)為骨質(zhì)增生硬化，骨皮質(zhì)增厚，

24、髓腔變窄，骨干增粗，邊緣不整。,*慢性化膿性骨髓炎,出現(xiàn)以下現(xiàn)象應(yīng)高度警惕惡變可能：1、疼痛加重，多量惡臭膿性分泌物，流血，潰瘍面不平，菜花狀腫物隆起，局部引流淋巴結(jié)增生，這些是惡變的重要征象；2、以溶骨性破壞為主，骨質(zhì)破壞部位相當(dāng)于體表竇道處有邊緣性寬基底的溶骨性破壞，或骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)增生及骨膜反應(yīng)不成比例時(shí)，就想到癌變可能。,,右股骨密度明顯增高，骨髓腔局部消失，骨干明顯不規(guī)則增粗。右股骨中下段可見(jiàn)多個(gè)類(lèi)圓形低密度骨質(zhì)破壞區(qū)，邊

25、緣清楚，其內(nèi)可見(jiàn)游離高密度骨塊影。右股骨周?chē)浗M織萎縮。,,,*軟組織感染,了解,,,骨結(jié)核,（1）中心型：早期，干骺端及骨骺局限性骨質(zhì)疏松。發(fā)展，形成干骺端或者騎跨骺線的圓形，類(lèi)圓形或不規(guī)則形骨質(zhì)破壞區(qū)，破壞區(qū)邊緣多清楚，一般無(wú)骨膜反應(yīng)或輕微。破壞區(qū)內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)沙粒狀死骨。（2）邊緣型：多見(jiàn)于骺板愈合后的干骺端。早期表現(xiàn)為局部骨質(zhì)糜爛。進(jìn)展，形成不規(guī)則骨質(zhì)缺損，可伴薄層硬化緣。周?chē)浗M織腫脹。* 長(zhǎng)骨骨骺和干骺結(jié)核好發(fā)部位為四肢長(zhǎng)

26、骨，以股骨下端、脛骨上端及肱骨上端多見(jiàn)，以完全破壞為主很少有骨膜增生。干骺端結(jié)核最易穿過(guò)骨骺板侵及骨骺和關(guān)節(jié)，很少向骨干發(fā)展。骨骺、干骺結(jié)核分中心型和邊緣型。,,右脛骨下端可見(jiàn)騎跨骨骺和干骺端的卵圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，破壞區(qū)形態(tài)規(guī)則，邊緣局部模糊，破壞區(qū)內(nèi)可見(jiàn)小的密度不高死骨，邊緣模糊。,短管狀骨骨干結(jié)核,（1）早期，僅軟組織腫脹，局部骨質(zhì)疏松。（2）繼而，骨干內(nèi)出現(xiàn)圓形或卵圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，骨干膨脹，骨皮質(zhì)變??；病灶內(nèi)可見(jiàn)粗大不整的殘存骨嵴

27、，少有死骨。（3）病灶邊緣清楚，輕度硬化，并可見(jiàn)層狀骨膜增生。短管狀骨骨干結(jié)核又稱(chēng)結(jié)核性指（趾）骨炎或骨氣鼓，多見(jiàn)于5歲以下兒童，常為雙側(cè)多發(fā)，好發(fā)于近節(jié)指（趾）骨，癥狀輕微，大多可自愈。,,左手第三掌骨骨干密度不均勻，周?chē)?jiàn)明顯層狀骨膜增生，周?chē)浗M織腫脹。,脊椎結(jié)核,（1）骨質(zhì)破壞：分四型，中心型（稱(chēng)椎體型，多見(jiàn)于胸椎。椎體內(nèi)圓形或不規(guī)則形骨質(zhì)缺損，邊緣模糊、椎體塌陷或呈楔形變扁，或完全破壞消失。）、邊緣型（稱(chēng)椎間型，多見(jiàn)于腰椎

28、。椎體上下緣破壞，向椎體和椎間盤(pán)發(fā)展。）、韌帶下型（椎旁型，多見(jiàn)于胸椎。病變?cè)谇翱v韌帶下，表現(xiàn)為多個(gè)椎體前緣糜爛性或凹陷性破壞）、附件型（少見(jiàn)，附件骨小梁模糊，骨皮質(zhì)中斷，密度減低）。（2）椎間隙變窄或消失，嚴(yán)重時(shí)兩個(gè)椎體互相嵌插。（3）脊柱后突畸形，病變椎體破壞，楔形變，可伴脊柱側(cè)彎。（4）椎旁膿腫：頸椎椎旁膿腫側(cè)位片顯示頸前咽后壁的軟組織增厚，弧形前突。胸椎椎旁膿腫表現(xiàn)為病變椎體兩旁梭形軟組織腫塊影，邊界清楚。腰椎椎旁膿腫（腰

29、大肌膿腫）表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)腰大肌影增寬，密度增高，輪廓不清或弧形突出。膿腫內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)散在點(diǎn)狀、不規(guī)則形鈣化影。為何兒童脊柱結(jié)核多為中心型，而成人多為邊緣型？,,胸11、12椎體相對(duì)緣骨質(zhì)破壞，邊緣毛糙不整，以椎體前部破壞為重，T11/12椎間隙變窄，脊椎以T11/12為中心向左側(cè)突彎曲，以病變椎體為中心可見(jiàn)局限性梭形軟組織腫脹，邊緣清楚。,,,骨與軟組織腫瘤及瘤樣病變,良性骨腫瘤和瘤樣病變：以骨巨和骨囊腫為例。原發(fā)性惡性骨腫瘤：以骨

30、肉瘤為例。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤軟組織腫瘤與腫瘤樣病變?nèi)砑膊〉墓歉淖?骨巨細(xì)胞瘤,（1）骨端膨脹性、多房性、偏心性骨質(zhì)破壞；骨殼較薄，一般完整，內(nèi)可見(jiàn)纖細(xì)骨嵴構(gòu)成分房；腫瘤常達(dá)骨性關(guān)節(jié)面下；橫向生長(zhǎng)傾向；破壞區(qū)與正常骨交界清楚但不銳利，無(wú)硬化邊；破壞區(qū)內(nèi)無(wú)鈣化和骨化，一般無(wú)骨膜反應(yīng)，偶可見(jiàn)花萼樣骨膜新生骨。（2）提示腫瘤生長(zhǎng)活躍或惡性征象：①較明顯的侵襲性表現(xiàn)：交界模糊，蟲(chóng)蝕狀、篩孔樣骨質(zhì)破壞，骨性包殼和骨嵴殘缺不全；②骨膜增生較顯著，

31、出現(xiàn)Codman三角；③出現(xiàn)軟組織腫塊，超出骨性包殼的輪廓；④年齡大，疼痛持續(xù)加重，突然生長(zhǎng)迅速，惡病質(zhì)。骨巨細(xì)胞瘤好發(fā)年齡20～40歲，男女無(wú)明顯差別，好發(fā)于長(zhǎng)骨骨端和愈合后的骨骺部，以股骨下端脛骨上端、橈骨下端多見(jiàn)（骨骺未愈合前很少發(fā)生）。根據(jù)病變內(nèi)單核基質(zhì)細(xì)胞和多核巨細(xì)胞，組織學(xué)分為三級(jí)：I級(jí)為良性，Ⅱ級(jí)為過(guò)度類(lèi)型，Ⅲ級(jí)為惡性。骨巨細(xì)胞瘤的影像特點(diǎn)可以簡(jiǎn)單記憶為：偏心、膨脹、橫向生長(zhǎng)、皂泡狀改變、邊緣清楚、無(wú)鈣化和硬化邊。,

32、,右股骨下端外側(cè)部可見(jiàn)類(lèi)圓形、偏心性骨質(zhì)破壞區(qū)，橫徑相對(duì)較寬，病變累及關(guān)節(jié)面下及鄰近骨皮質(zhì)下，骨皮質(zhì)變薄膨脹，病變呈多囊狀改變，邊緣較清楚。,骨囊腫,（1）好發(fā)于長(zhǎng)管狀骨干骺端，最常見(jiàn)的是股骨、肱骨上端；其次脛骨近端、股骨下端。分為單房及多房性?xún)煞N。（2）單房性骨囊腫：多見(jiàn)，常見(jiàn)于骨干或長(zhǎng)骨干骺端松質(zhì)骨內(nèi)，呈中心性生長(zhǎng)，表現(xiàn)為橢圓形或梭形溶骨性破壞區(qū)，可見(jiàn)硬化邊，邊緣清楚。病變范圍較小，膨脹多不顯著。（3）多房性骨囊腫：少見(jiàn)，多發(fā)生

33、于長(zhǎng)骨干骺端松質(zhì)骨內(nèi)或骨干髓腔內(nèi)，呈圓形或橢圓形透亮區(qū)，病變被骨嵴分隔為多個(gè)大小不等的囊腔，其結(jié)構(gòu)較粗糙。髓腔擴(kuò)張明顯，囊壁較厚。（4）病理骨折時(shí)，可見(jiàn)骨折片沉降征或骨折片陷落征。,,左側(cè)股骨頸可見(jiàn)類(lèi)圓形、中心性囊狀骨質(zhì)破壞區(qū)，破壞區(qū)邊緣清楚，可見(jiàn)硬化帶，內(nèi)部密度較均勻，股骨頸內(nèi)側(cè)可見(jiàn)低密度骨折線。,,,骨肉瘤,骨肉瘤分成骨型、溶骨型和混合型（1）基本X線表現(xiàn)：①骨質(zhì)破壞：呈蟲(chóng)蝕狀、篩孔狀溶骨性破壞，破壞區(qū)邊緣模糊。②腫瘤骨：密度較

34、低時(shí)呈云絮狀、斑塊狀，密度較高呈象牙質(zhì)樣或針狀高密度影，其內(nèi)無(wú)成熟骨小梁結(jié)構(gòu)。③骨膜增生：在病變?cè)缙诨蚓嗄[瘤較遠(yuǎn)的部位，骨膜增生表現(xiàn)為線狀、層狀。腫瘤生長(zhǎng)，骨膜新生骨可被腫瘤侵蝕破壞，形成Codman三角。④軟組織腫塊：腫瘤突破骨皮質(zhì)，侵及周?chē)浗M織，形成類(lèi)圓形或不規(guī)則形軟組織腫塊，邊界不清或清楚，腫塊內(nèi)可見(jiàn)腫瘤骨。 （2）分型X線表現(xiàn)：①硬化型：特點(diǎn)為大量腫瘤新生骨；軟組織腫塊及其內(nèi)瘤骨；骨膜增生明顯；骨質(zhì)破壞不明顯。②溶骨型：骨質(zhì)

35、破壞為主，可發(fā)生病理骨折；少量瘤骨和骨膜反應(yīng)；骨外軟組織腫塊，其內(nèi)少見(jiàn)腫瘤骨。③混合型：硬化型與溶骨型二者表現(xiàn)并存。骨肉瘤是最常見(jiàn)的惡性骨腫瘤，多見(jiàn)于青少年，10～25歲。主要通過(guò)血行轉(zhuǎn)移，肺部轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)，其次為骨內(nèi)轉(zhuǎn)移，骨內(nèi)轉(zhuǎn)移多為跳躍式轉(zhuǎn)移。X線表現(xiàn)主要包括骨質(zhì)破壞、腫瘤骨、骨膜反應(yīng)和Codman三角、軟組織腫塊。其中腫瘤骨是最重要的影像學(xué)依據(jù)和確診征象。,,右股骨中下段可見(jiàn)散在分布片絮狀高密度影及多發(fā)大小不等低密度溶骨性骨質(zhì)破

36、壞區(qū)，邊緣模糊。右股骨內(nèi)側(cè)可見(jiàn)骨膜反應(yīng)及Codman三角。右股骨下段內(nèi)、前后側(cè)可見(jiàn)梭形軟組腫塊影，其內(nèi)亦可見(jiàn)點(diǎn)狀腫瘤骨。,,,轉(zhuǎn)移性骨腫瘤,分溶骨型、成骨型和混合型，溶骨型常見(jiàn)。（1）溶骨型：常見(jiàn)于鼻咽癌、乳腺癌和肺癌等。長(zhǎng)骨骨質(zhì)破壞發(fā)生于骨干或鄰近干骺端，松質(zhì)骨內(nèi)多發(fā)或單發(fā)斑片狀骨質(zhì)破壞，發(fā)展形成大片狀溶骨性破壞，骨皮質(zhì)亦破壞。多無(wú)骨質(zhì)增生和軟組織腫塊。扁骨骨質(zhì)破壞區(qū)有多發(fā)、散在，融合傾向，軟組織腫塊。脊椎可見(jiàn)椎體廣泛破壞，變扁，椎

37、弓根侵蝕破壞常見(jiàn)，椎間隙多相對(duì)完整。（2）成骨型：常見(jiàn)于前列腺癌，少數(shù)乳腺癌、鼻咽癌、肺癌等。表現(xiàn)為松質(zhì)骨內(nèi)多發(fā)、斑片狀、結(jié)節(jié)狀高密度影，密度均勻，邊界清楚或不清楚；骨皮質(zhì)多完整，骨輪廓多無(wú)改變。（3）混合型：兼有溶骨型和成骨型兩者的X線表現(xiàn)。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤主要經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，可表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)硬化或破壞與硬化并存。最常發(fā)生于紅骨髓分布區(qū)（骨盆、脊柱、顱骨、肋骨）。厭骨性腫瘤如皮膚、消化道和子宮惡性腫瘤；親骨性腫瘤如前列腺癌、腎癌、

38、甲狀腺癌、乳腺癌、肺癌和鼻咽癌等。肘、膝關(guān)節(jié)以下的骨骼發(fā)生轉(zhuǎn)移者較少。,,骨盆、雙側(cè)股骨上端可見(jiàn)散在分布片絮狀高密度影，邊緣模糊；下胸椎、腰椎及骶尾椎諸椎骨密度明顯不均勻性增高，局部呈象牙質(zhì)樣改變。諸骨皮質(zhì)多完整，骨輪廓多無(wú)改變。,,,,,軟組織腫瘤與腫瘤樣病變,X線意義不大，CT可辨別脂肪、出血及鈣化等，對(duì)定性有幫助，MRI在不同軟組織間有良好的對(duì)比度和具有多平面成像的能力，為軟組織腫瘤影像學(xué)檢查的首選方法。常見(jiàn)的有關(guān)節(jié)旁軟組織內(nèi)的

39、囊腫，脂肪瘤/脂肪肉瘤及血管瘤、AVM等。,,,全身性疾病的骨改變,1、代謝性骨?。阂载E病為例2、內(nèi)分泌性骨?。阂源贵w性骨病為例（了解） 腺垂體功能異常，空蝶鞍 a:巨人癥和肢端肥大癥 b:垂體性侏儒及席漢氏綜合征 *席漢氏綜合征：當(dāng)產(chǎn)后發(fā)生大出血，休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，就可造成腦垂體前葉功能減退的后遺癥，表現(xiàn)為消溲，乏力，脫發(fā)，畏寒，閉經(jīng)，乳房萎縮等，嚴(yán)重者可致死。,佝僂病,是嬰幼兒維生素D不足引起鈣磷代謝障礙

40、，使骨生長(zhǎng)中的骨樣組織缺乏鈣鹽沉積所致，是全身性骨疾病骨質(zhì)變化主要在生長(zhǎng)活躍的骺和干骺端。由于骨樣組織鈣化不足而發(fā)生骨化異常、骨質(zhì)軟化和變形。,佝僂病,（1）活動(dòng)期：主要表現(xiàn)為骨骼鈣化不足。骨密度減低、骨小梁模糊、骨皮質(zhì)變薄；先期鈣化帶不規(guī)則變薄、模糊或消失；干骺端兩側(cè)膨大、中央凹陷呈杯口狀；干骺端骨小梁稀疏、紊亂，呈毛刷狀；骺板增寬而不規(guī)則；骨骺出現(xiàn)延遲，邊緣模糊；承重骨變形；假性骨折（Looser帶）。（2）恢復(fù)期：先期鈣化帶出

41、現(xiàn)并逐漸增厚；干骺端邊緣清楚而規(guī)則；骨骺骨化中心相繼出現(xiàn)；嚴(yán)重畸形多不能恢復(fù)。,,,,左腕關(guān)節(jié)骨密度減低、骨小梁模糊、骨皮質(zhì)變??；左尺橈骨遠(yuǎn)端干骺端先期鈣化帶不規(guī)則變薄、模糊，干骺端兩側(cè)膨大，呈杯口狀改變，干骺端小梁稀疏呈毛刷狀；骺板增寬，邊緣模糊。,,肢端肥大,各種影像檢查的比較與優(yōu)選,X線首選CT顯示復(fù)雜解剖及細(xì)微病變MRI具有良好的軟組織分辨力及可任意平面成像,關(guān)節(jié),分三型： 1、不動(dòng)關(guān)節(jié)，即纖維性關(guān)節(jié)如顱縫等；

42、 2、微動(dòng)關(guān)節(jié)，即軟骨性關(guān)節(jié)，可有部分 活動(dòng)，如恥骨聯(lián)合等； 3、能動(dòng)關(guān)節(jié)，即滑膜性關(guān)節(jié)，多有較大 活動(dòng)度，具有關(guān)節(jié)腔和關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié) 骨端覆有關(guān)節(jié)軟骨。,關(guān)節(jié),X線檢查 首選CTMR,正常影像表現(xiàn),關(guān)節(jié)骨端關(guān)節(jié)間隙關(guān)節(jié)囊、韌帶、關(guān)節(jié)盤(pán),關(guān)節(jié)骨端,骨性關(guān)節(jié)面在X線上表現(xiàn)為邊緣光滑整齊的線樣致密影，CT表現(xiàn)為高密度，MRI在不同序

43、列圖像上呈一薄層清晰銳利的低信號(hào)影。關(guān)節(jié)面上覆蓋的關(guān)節(jié)軟骨及兒童期尚示骨化的骺軟骨在X線及CT上均不能分辨；T1/T2WI上關(guān)節(jié)軟骨呈一層孤形中等偏低均勻信號(hào)影，T2-FLAIR上可呈高信號(hào)影。,關(guān)節(jié)間隙,X線表現(xiàn)為兩個(gè)骨性關(guān)節(jié)面之間的透亮間隙，包括關(guān)節(jié)軟骨、潛在的關(guān)節(jié)腔及少量滑液的投影。兒童因骺軟骨未完全骨化，在X線和CT上關(guān)節(jié)間隙較成人寬。,關(guān)節(jié)囊、韌帶、關(guān)節(jié)盤(pán),X線不能分辨，主要檢查為MRI。,基本病變表現(xiàn),關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)破壞

44、關(guān)節(jié)退變關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)脫位,關(guān)節(jié)腫脹,常由于關(guān)節(jié)積液或關(guān)節(jié)囊及其周?chē)浗M織充血、水腫、出血和炎癥所致。X線：軟組織影增大、密度增高，大量關(guān)節(jié)積液可致間隙增寬；CT/MR：直觀。關(guān)節(jié)腫脹常見(jiàn)于關(guān)節(jié)炎癥、外傷和出血性疾病,,,關(guān)節(jié)破壞,是關(guān)節(jié)軟骨及其下方的骨性關(guān)節(jié)面骨質(zhì)為病理組織所侵犯、代替所致。X線：僅累及關(guān)節(jié)軟骨，僅見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄；累及關(guān)節(jié)面骨質(zhì)時(shí)則出現(xiàn)相區(qū)的骨破壞和缺損；CT/MR：可清晰顯示關(guān)節(jié)軟骨下的骨質(zhì)破壞，MR

45、可顯示關(guān)節(jié)軟骨的早期破壞。關(guān)節(jié)破壞是診斷關(guān)節(jié)疾病的重要依據(jù),,,關(guān)節(jié)退行性變,早期改變始于軟骨，為緩慢發(fā)生的軟骨變性、壞死和溶解，并漸為纖維組織或纖維軟骨所代替，廣泛軟骨壞死可引起關(guān)節(jié)間隙狹窄。繼而引起骨性關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生硬化，并于骨緣形成骨贅。關(guān)節(jié)囊肥厚、韌帶骨化。,關(guān)節(jié)退行性變,X線：早期表現(xiàn)主要是骨性關(guān)節(jié)面模糊、中斷、消失。中晚期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨質(zhì)囊變和骨性關(guān)節(jié)面邊緣骨贅形成，不發(fā)生明顯骨質(zhì)破壞，一般無(wú)骨質(zhì)疏松。多見(jiàn)

46、于老年，以承重的脊柱和髖、膝關(guān)節(jié)明顯，是組織衰退的表現(xiàn)，此外，也常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員和體力勞動(dòng)者，由于慢性創(chuàng)傷和長(zhǎng)期承重所致。,,,關(guān)節(jié)強(qiáng)直,骨性強(qiáng)直：關(guān)節(jié)明顯破壞后，關(guān)節(jié)骨端由骨組織所連接。X線：關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失，并有骨小梁連接兩側(cè)骨端。多見(jiàn)于急性化膿性關(guān)節(jié)炎愈合后。纖維性強(qiáng)直：也是關(guān)節(jié)破壞的后果，雖然關(guān)節(jié)活動(dòng)消失，但X線上仍可見(jiàn)狹窄的關(guān)節(jié)間隙，且無(wú)骨小梁貫穿，常見(jiàn)于關(guān)節(jié)結(jié)核，診斷需結(jié)合臨床。,,,,,關(guān)節(jié)脫位,是關(guān)節(jié)骨端的脫離、錯(cuò)

47、位。分完全和半脫位兩種。MR可顯示脫位后合并損傷，如關(guān)節(jié)內(nèi)、囊內(nèi)外及韌帶肌腱情況。多為外傷性，也有先天性或病理性。任何關(guān)節(jié)疾病造成關(guān)節(jié)破壞后均可發(fā)生關(guān)節(jié)脫位。,,,常見(jiàn)疾病影像診斷,關(guān)節(jié)外傷關(guān)節(jié)感染慢性關(guān)節(jié)病,關(guān)節(jié)外傷,常見(jiàn)的有關(guān)節(jié)脫位與關(guān)節(jié)軟骨損傷。1、關(guān)節(jié)脫位：大多發(fā)生于活動(dòng)范圍大、關(guān)節(jié)囊和周?chē)g帶不堅(jiān)強(qiáng)、結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)。四肢以肩和肘關(guān)節(jié)常見(jiàn)。外傷后關(guān)節(jié)局部腫痛，活動(dòng)功能障礙。關(guān)節(jié)脫位常伴有關(guān)節(jié)囊的撕裂，有的還有骨折。

48、,肩關(guān)節(jié)脫位,肩關(guān)節(jié)脫位：分為肱骨頭前脫位和后脫位，以前脫位常見(jiàn)。前脫位時(shí)，常同時(shí)向下移位，位于肩胛盂下方，稱(chēng)為盂下脫位；也可向上移位，位于喙突下方或鎖骨下方，分別稱(chēng)為喙突下或鎖骨下脫位。肩關(guān)節(jié)脫位常并發(fā)肱骨大結(jié)節(jié)撕脫或肱骨外科頸骨折，后脫位少見(jiàn)。只有側(cè)位才能發(fā)現(xiàn)肱骨頭在肩胛盂的后方，正位易漏診。,,左側(cè)肱骨頭位于肩關(guān)節(jié)盂內(nèi)下方，與肩關(guān)節(jié)盂失去正常對(duì)位關(guān)系。,肘關(guān)節(jié)脫位,較常見(jiàn)，多因肘關(guān)節(jié)過(guò)伸引起，常為后脫位。尺、橈骨端同時(shí)向肱骨后

49、方脫位，尺骨鷹嘴半月切跡脫離肱骨滑車(chē)。少數(shù)可為側(cè)方脫位，尺、橈骨向外側(cè)移位。常并發(fā)骨折，關(guān)節(jié)囊及韌帶損傷嚴(yán)重，還可并發(fā)血管及神經(jīng)損傷。,,,,,正位片見(jiàn)月骨旋轉(zhuǎn)與頭骨重疊，頭月關(guān)節(jié)、橈月關(guān)節(jié)間隙消失；側(cè)位片月骨向掌側(cè)脫位，月骨窩狀關(guān)節(jié)面向掌側(cè)，舟骨、頭骨與橈骨關(guān)系保持不變，月骨后方可見(jiàn)碎骨塊影。右尺骨莖突骨折，骨折塊游離。,診斷及鑒別診斷,成人大關(guān)節(jié)脫位，特別是完全脫位診斷不難，X線檢查主要了解脫位的情況和有無(wú)并發(fā)骨折，這對(duì)復(fù)位治療很重

50、要。成人小關(guān)節(jié)脫位和骨骺未完全骨化時(shí)的關(guān)節(jié)脫位，特別是半脫位，X線征象不明確，診斷較難，常需加照健側(cè)對(duì)比，CT/MR查常有助于此類(lèi)脫位的確診。,關(guān)節(jié)軟骨損傷,2、關(guān)節(jié)軟骨損傷：關(guān)節(jié)骨端骨折常引起關(guān)節(jié)軟骨的損傷或斷裂。X線及CT不能直接顯示，但如發(fā)現(xiàn)骨折線波及骨性關(guān)節(jié)面甚至骨性關(guān)節(jié)面發(fā)生錯(cuò)位時(shí)，應(yīng)考慮合并有關(guān)節(jié)軟骨骨折。MR可直接顯示。,關(guān)節(jié)感染,化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)結(jié)核脊柱結(jié)核 見(jiàn)骨結(jié)核部分,化膿性關(guān)節(jié)炎,是較為嚴(yán)重的急性關(guān)節(jié)病，常由

51、金葡菌經(jīng)血行至滑膜感染關(guān)節(jié)而發(fā)病，也可因骨髓炎繼發(fā)侵犯關(guān)節(jié)所致。多見(jiàn)于承重關(guān)節(jié)，如髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，常單發(fā)。臨床常急性起病，局部關(guān)節(jié)有紅腫熱痛及功能障礙，并可有全身癥狀。病理見(jiàn)關(guān)節(jié)滑膜明顯充血水腫，關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量滲出液，內(nèi)含較多纖維素及中性粒細(xì)胞。,X線,急性期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊腫脹和關(guān)節(jié)間隙增寬。此時(shí)極易破壞關(guān)節(jié)囊、韌帶引起關(guān)節(jié)的半脫位或脫位，以嬰兒和兒童的髖關(guān)節(jié)最常見(jiàn)。關(guān)節(jié)構(gòu)成骨可有一時(shí)性失用性骨質(zhì)疏松。發(fā)病一個(gè)月左右即可出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨破

52、壞，即引起關(guān)節(jié)間隙狹窄。由于肉芽組織增生并侵及骨端，使關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)發(fā)生破壞，以承重的部分出現(xiàn)早且明顯，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生干骺端骨髓炎。愈合期，破壞停止，修復(fù)開(kāi)始。病變區(qū)骨質(zhì)增生硬化。骨質(zhì)疏松消失。如軟骨與骨質(zhì)破壞不甚明顯，則關(guān)節(jié)間隙可部分保留，并有一部分功能，嚴(yán)重時(shí)則形成骨性強(qiáng)直。,,CT：表現(xiàn)同X線，可進(jìn)行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢。MR：顯示化膿性關(guān)節(jié)炎的滑膜炎癥、關(guān)節(jié)積液和關(guān)節(jié)周?chē)浗M織受累的范圍均優(yōu)于X線和CT，并可顯示關(guān)節(jié)軟骨的破

53、壞。以上表現(xiàn)均為非特異性，需結(jié)合臨床。,診斷與鑒別診斷,急性起病，多累及一個(gè)關(guān)節(jié)，癥狀明顯，早期即可出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙改變，骨端破壞先見(jiàn)于關(guān)節(jié)的承重面，破壞區(qū)較廣泛，晚期表現(xiàn)關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直。,,左踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙變窄，骨性關(guān)節(jié)面模糊、中斷、局部破壞消失，關(guān)節(jié)面的破壞以持重部分明顯。左踝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹,,,,關(guān)節(jié)結(jié)核,為繼發(fā)于肺結(jié)核或其他部位結(jié)核的并發(fā)癥?？衫^發(fā)于骺、干骺端結(jié)核，為骨型關(guān)節(jié)結(jié)核，也可為結(jié)核桿菌經(jīng)血行累及滑膜的滑膜型結(jié)核。后期關(guān)

54、節(jié)組織和骨質(zhì)均有明顯改變時(shí)，則無(wú)法分型。,關(guān)節(jié)結(jié)核,兒童及青年多見(jiàn)，常單發(fā)，好侵犯髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)，其他關(guān)節(jié)也可受累。起病緩，局部可有疼痛及腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。鏡下分滲出型和增殖型，前者見(jiàn)滑膜為大量巨噬細(xì)胞所浸潤(rùn)，后者見(jiàn)滑膜內(nèi)有較多典型的結(jié)核結(jié)節(jié)形成,X線,骨型關(guān)節(jié)結(jié)核：表現(xiàn)較為明顯，即在骺、干骺端結(jié)核征象的基礎(chǔ)上，又有關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹、關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱(chēng)性狹窄或關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞等。滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核：較常見(jiàn)，大多累及一個(gè)較大關(guān)節(jié)。以髖關(guān)節(jié)和膝

55、關(guān)節(jié)常見(jiàn)，次為肘、腕和踝關(guān)節(jié)。,,早期：關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹，密度增高，關(guān)節(jié)間隙正常或增寬和鄰近骨質(zhì)疏松?？沙掷m(xù)幾個(gè)月至一年以上。病變進(jìn)展，滑膜肉芽組織侵犯軟骨和關(guān)節(jié)面，首先累及承重輕、非接觸面的邊緣部分，造成關(guān)節(jié)面呈蟲(chóng)蝕狀破壞，常遠(yuǎn)近關(guān)節(jié)面對(duì)稱(chēng)受累，故承重關(guān)節(jié)面破壞較晚。關(guān)節(jié)軟骨破壞較多時(shí)，關(guān)節(jié)間隙變窄，此時(shí)可發(fā)生半脫位，鄰近骨質(zhì)松明顯，肌肉萎縮變細(xì)，關(guān)節(jié)周?chē)淠撃[形成，可有竇道形成，合并化膿性感染則可有骨質(zhì)硬化。嚴(yán)重病例

56、，愈合后產(chǎn)生的強(qiáng)直多為纖維性強(qiáng)直。,,CT/MR：表現(xiàn)類(lèi)似X線，增強(qiáng)后可見(jiàn)邊緣強(qiáng)化。,診斷及鑒別診斷,滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核多為單關(guān)節(jié)發(fā)病，病程進(jìn)展慢，骨質(zhì)破壞先見(jiàn)于關(guān)節(jié)面邊緣，后才累及承重部分。關(guān)節(jié)軟骨破壞較晚，至關(guān)節(jié)間隙變窄出現(xiàn)較晚，程度較輕。鄰近骨骼與肌肉多有明顯疏松和萎縮。應(yīng)與急性化膿性關(guān)節(jié)炎鑒別。,,右膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨性關(guān)節(jié)面邊緣模糊不整，關(guān)節(jié)邊緣部位及股骨髁間窩區(qū)可見(jiàn)蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)缺損，關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)部位同時(shí)受累，股骨關(guān)節(jié)面略向內(nèi)

57、側(cè)移位。右側(cè)髕上囊密度增高。,,,慢性關(guān)節(jié)病,指發(fā)病緩慢、病程長(zhǎng)、涉及全身多個(gè)關(guān)節(jié)的疾病。病因多不明，不易治愈。1、退行性骨關(guān)節(jié)??；2、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。,退行性骨關(guān)節(jié)病,又稱(chēng)骨性關(guān)節(jié)炎、增生性或肥大性關(guān)節(jié)炎。是一種由于關(guān)節(jié)軟骨退行性改變所引起的慢性骨關(guān)節(jié)病，而不是真正的炎性病灶。分原發(fā)與繼發(fā)兩種，前者是原因不明的關(guān)節(jié)軟骨退行性變所致，多見(jiàn)于40歲以上成人。承重關(guān)節(jié)易受累。后者則繼發(fā)于炎癥或外傷，任何年齡、關(guān)節(jié)均可發(fā)病。常見(jiàn)癥狀是局

58、部疼痛，運(yùn)動(dòng)受限，關(guān)節(jié)變形，但多無(wú)腫脹也無(wú)全身癥狀。癥狀輕重與關(guān)節(jié)變化程度可不一致。病變主要是關(guān)節(jié)軟骨退變，軟骨面不光滑、變薄，且可碎裂，游離于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，并可發(fā)生鈣化和骨化，承重部分可完全消失，使關(guān)節(jié)面骨皮質(zhì)裸露。骨質(zhì)增生硬化，并于邊緣形成骨贅。,四肢關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病,X線表現(xiàn)包括由于關(guān)節(jié)軟骨破壞，而使關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面變平，邊緣銳利或有骨贅突出，軟骨下骨質(zhì)致密，關(guān)節(jié)面下方骨內(nèi)出現(xiàn)圓形或不規(guī)則形透明區(qū)，前者為骨內(nèi)纖維組織增生所致，

59、后者為退行性假囊形成。晚期還可見(jiàn)關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，但多不造成關(guān)節(jié)強(qiáng)直，無(wú)紅腫熱痛及疏松改變。,脊柱退行性骨關(guān)節(jié)病,包括脊柱小關(guān)節(jié)和椎間盤(pán)的退變，可統(tǒng)稱(chēng)為脊柱關(guān)節(jié)病,診斷與鑒別診斷,多見(jiàn)于中老年，進(jìn)展慢。X線主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生硬化并形成骨贅，可有關(guān)節(jié)游離體形成，診斷不難，但對(duì)繼發(fā)性退行性骨關(guān)節(jié)病病因推斷，則較困難。與其它類(lèi)型關(guān)節(jié)病變鑒別要點(diǎn)：中老年發(fā)病、慢性過(guò)程，無(wú)骨性關(guān)節(jié)面的破壞、多無(wú)關(guān)節(jié)腫脹。,*類(lèi)風(fēng)濕

60、性關(guān)節(jié)炎,慢性全身性自身免疫性疾病，主要侵犯多處關(guān)節(jié)，同時(shí)機(jī)體其他器官或組織亦可受累。病因不明。多見(jiàn)中年婦女，低熱、疲勞、消瘦、肌肉酸痛和血沉增快等。常累及近側(cè)指間關(guān)節(jié)，呈對(duì)稱(chēng)性，部分可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，類(lèi)風(fēng)濕因子常呈陽(yáng)性。,,病理：1、滑膜炎；2、富含毛細(xì)血管肉芽組織的血管翳形成及關(guān)節(jié)軟骨的破壞；3、關(guān)節(jié)相鄰的骨質(zhì)破壞及骨質(zhì)疏松。X線：1、關(guān)節(jié)軟組織梭形腫脹；2、關(guān)節(jié)間隙早期增寬，后變窄；3、關(guān)節(jié)面邊緣骨質(zhì)破壞；4、骨性關(guān)節(jié)面模糊、中

61、斷，軟骨下骨質(zhì)吸收囊變；5、關(guān)節(jié)鄰近骨骼骨質(zhì)疏松；6、膝、髖等大關(guān)節(jié)可形成滑膜囊腫向鄰近突出；7、晚期可見(jiàn)四肢肌萎縮，關(guān)節(jié)半脫位或脫位，骨端破壞后形成骨性融合。,各種影像檢查的比較和優(yōu)選,X線觀察重點(diǎn)是在關(guān)節(jié)間隙和關(guān)節(jié)骨端。CT能對(duì)骨性關(guān)節(jié)面作更精確的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)面的破壞較平片敏感。MR的軟組織分辨力高，能分別直接觀察關(guān)節(jié)囊、滑膜、關(guān)節(jié)軟骨等級(jí)結(jié)構(gòu)，可對(duì)病變的定位、定量做出準(zhǔn)確的判斷，但對(duì)定性診斷仍有一定的限度，必須綜合分析，