輔助循環(huán)護(hù)理

1、湖州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 謝 波,輔助循環(huán)護(hù)理(Nursing Care of Assisted Circulation),用機(jī)械方法 部分或全部替代 心臟做功 以維持人體血液循環(huán)的措施,輔助循環(huán),不能對引至體外的血液進(jìn)行氧合,不同于體外循環(huán),擠壓法反搏法轉(zhuǎn)流法,常用方法,IABP（主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏）心室輔助裝置體外反搏器人工心肺機(jī)全人工心臟……,常用的輔助裝置,第一節(jié) 主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏護(hù)理（Nursing

2、 Care of IABP）,IABP內(nèi)容,發(fā)展史和概況工作原理組件 臨床應(yīng)用(指征、并發(fā)癥）球囊充放時(shí)機(jī)臨床護(hù)理IABP臨床應(yīng)用案例,1953年Kantrowitz提出 應(yīng)用機(jī)械輔助心臟，將動(dòng)脈收縮時(shí)壓力波相位延遲到舒張期，以增加冠狀動(dòng)脈供血1958年Bartwell等提出 用主動(dòng)脈反搏（Counterpulation)設(shè)想1961年Jacoby動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 證實(shí) 反搏法對急性冠狀血管阻塞療法1962年Moulopo

3、ulous提出 將帶球囊導(dǎo)管放入主動(dòng)脈內(nèi)1968年Kantrowitz首先在臨床應(yīng)用成功1970年Goetz發(fā)明雙球囊導(dǎo)管，以產(chǎn)生單向血流1978年Bregman發(fā)明經(jīng)皮主動(dòng)脈內(nèi)球囊導(dǎo)管,IABP發(fā)展史,概 況,IABP發(fā)展史40余年。1968年Kantrowitz首先在臨床應(yīng)用成功。近年經(jīng)過Bregmen精心研究，使IABP使用領(lǐng)域不斷擴(kuò)大，效果也明顯提高。IABP為治療低心排綜合征有效手段，是心臟機(jī)械輔助首選方法，對衰竭心

4、臟療效優(yōu)于任何藥物。有人對IABP在冠心、風(fēng)心、先心病應(yīng)用作了統(tǒng)計(jì)，結(jié)果IABP對冠心病效果最佳。,將氣囊導(dǎo)管氣囊端沿股動(dòng)脈置于胸降主動(dòng)脈，氣囊位置在左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端和腎動(dòng)脈開口上方降主動(dòng)脈內(nèi)，與氣囊連接的導(dǎo)管的體外端與控制器相連，通過與心臟搏動(dòng)時(shí)間相對應(yīng)的氣囊充放氣動(dòng)作而起到輔助心臟功能及增加腎臟血流作用在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉的同時(shí)將氣囊快速充盈，使降主動(dòng)脈內(nèi)舒張壓升高，從而使冠脈灌注壓升高，增加心肌供血量，另外氣囊膨脹的同時(shí)推動(dòng)部分

5、血液向下方流動(dòng)，增加了腎動(dòng)脈血流量及壓力，對腎功能改善有明顯作用在收縮期，主動(dòng)脈內(nèi)氣囊快速排空，使心室射血不受障礙收縮期快速排空的氣囊還會(huì)產(chǎn)生“真空”效應(yīng)，有助于心室收縮射血,工作原理,反搏原理,,,心臟收縮前一瞬間（ 主動(dòng)脈瓣開放），球囊放氣，降低主動(dòng)脈內(nèi)舒張末壓，減少左心室做功，降低后負(fù)荷，減少心肌耗氧。,心臟舒張前一瞬間（主動(dòng)脈瓣關(guān)時(shí)），球囊充氣，增加舒張期冠脈灌注壓力，增加心肌供氧。,球囊導(dǎo)管位置,,,,,收縮期突然排空

6、 降低心臟后負(fù)荷 增加心輸出量 降低心肌耗氧量 防止心室重塑,舒張期突然充盈 冠脈灌注壓及血流量增加 改善心肌缺血 促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開放,主動(dòng)脈血壓波形,球囊充氣過程,舒張期開始球囊充氣 舒張壓增高。-----增加冠脈灌注。,,球囊放氣過程,在收縮期之前、舒張期末球囊放氣，使動(dòng)脈舒張末壓和心臟自身收縮壓降低。降低心臟后負(fù)荷；減輕心臟工作；降低心肌耗氧量；增加心臟輸出,,IABP時(shí)動(dòng)脈壓力波形改變,&#

7、169; Datascope Corp.,反搏治療的基本效果,,,心肌氧耗（MVO2）,供給,需求,,,球囊充氣,,球囊放氣,=,Primary Effect of IAB Therapy,通過增加舒張期壓力，使冠脈血流和心肌供氧增加，從而提高缺血部位的心肌收縮力收縮期前氣囊的快速排空減少了左室的射血阻抗，而使心肌收縮力增加和減少心肌氧耗通常會(huì)使主動(dòng)脈內(nèi)舒張末壓下降5-10mmHg,反搏效應(yīng),IABP組件,穿刺包裝,球囊包裝,I

8、ABP導(dǎo)管型號選擇,30cc,40cc,50cc,AutoCAT ® 2 智能貓攜智能導(dǎo)航技術(shù)AutoiPlot 2全自動(dòng)IABP系統(tǒng),機(jī)器外觀,●彩色顯示屏可傾斜、旋轉(zhuǎn)或拆卸,隨意放置,便于觀察,極其緊湊?！耋w積輕巧便于駐地及移動(dòng)使用。,,顯示面板,,,波形顯示,心電圖是綠色波，以白色部分突出充放氣時(shí)間動(dòng)脈壓是紅色波，以白色部分突出充放氣時(shí)間球囊壓是藍(lán)色波以mmHg為單位,,,,IABP的臨床應(yīng)

9、用,,心外科（冠脈搭橋，心瓣膜置換）心內(nèi)科（急診PCI）急診科（AMI心源性休克）,不穩(wěn)定型心絞痛患者內(nèi)科治療效果較差或者需進(jìn)行普外科手術(shù)及心臟手術(shù)。MI后心絞痛經(jīng)內(nèi)科治療效果較差或者需要進(jìn)行手術(shù)心源性休克或心源性休克需要手術(shù)的患者心跳驟停難治性室性心律失常急性室間隔缺損需要或不需要手術(shù)者開放性手術(shù)的麻醉支持手術(shù)后發(fā)生的低心排血量綜合征及心跳驟停手術(shù)過程中發(fā)生的低心排血量綜合征危重病人的冠狀動(dòng)脈造影及介入治療。,適

10、應(yīng)癥,適 應(yīng) 癥,,,各種原因泵衰竭AMI后機(jī)械性并發(fā)癥（室隔穿孔、乳頭肌斷裂、室壁瘤 ）內(nèi)科治療無效UA重癥PCI保駕手術(shù)、術(shù)后低心排心臟移植過渡治療……,,,目 前,IABP是治療AMI泵衰竭的有效方法。及時(shí)的IABP治療能改善預(yù)后。預(yù)后還決定于閉塞血管能否及時(shí)再通和合并癥情況。IABP支持下能為泵衰竭患者行PTCA、CABG等血運(yùn)重建治療創(chuàng)造條件。,多巴胺用量>15ug/Kg/min，或應(yīng)用兩種升壓藥難

11、以維持血壓CI20mmHgCVP >20cmH2OU <0.5mL/Kg/h末梢循環(huán)差，手足涼,IABP 應(yīng)用具體指征,絕對禁忌：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈瘤破裂相對禁忌：胃腸道出血 血小板減少癥及其他出血性疾病,IABP的禁忌癥,IABP后心功能恢復(fù)，可漸減少反搏頻

12、率1:1 1:2 1:3.下列情況可停用IABP多巴胺用量2.5L/m2.minMAP>80mmHgU >1ml/(Kg.h)手足暖,末梢循環(huán)好減少反搏頻率時(shí),上述指標(biāo)穩(wěn)定,停用指征:,氣囊導(dǎo)管的置入反搏的實(shí)施氣囊導(dǎo)管的移出,主動(dòng)脈內(nèi)氣囊導(dǎo)管的臨床操作,1.股動(dòng)脈穿刺置入導(dǎo)絲。2.擴(kuò)皮和動(dòng)脈（8F）。3.置入鞘管（鞘管應(yīng)留在體外3cm左右以控制出血）。4.導(dǎo)管及氣囊準(zhǔn)備：檢查氣囊膜是否完全纏繞，抽盡氣囊內(nèi)

13、殘留氣體，用無菌生理鹽水浸潤氣囊5.測量導(dǎo)管置入深度并標(biāo)記：體外測量（股動(dòng)脈穿刺處至胸骨柄的水平長度）。6.將導(dǎo)絲和擴(kuò)張器拔除，通過保留的鞘管將氣囊導(dǎo)管插到標(biāo)記處（此時(shí)氣囊尖端已達(dá)到主動(dòng)脈降部，導(dǎo)管頂端位置在左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端），將鞘管退出只留少許在體內(nèi)。7.逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)纏繞柄直至不能旋轉(zhuǎn)，從而將氣囊放松。8.將氣囊導(dǎo)管接上壓力控制器，開始反搏。,氣囊導(dǎo)管的置入,,通過感知心電圖R波及計(jì)時(shí)裝置而控制氣囊正確的充氣和排氣，這是反搏的先

14、決條件。氣囊的充氣開始于心電圖T波的波峰，即主動(dòng)脈瓣開始關(guān)閉時(shí)；在下一個(gè)QRS波群之前放氣，與心室的收縮時(shí)相一致。,反搏的實(shí)施,,,觸發(fā)氣囊充氣應(yīng)在心電圖接近T波峰值處，此時(shí)主動(dòng)脈瓣正好關(guān)閉；理想的心率80-100 次／ min，一般心率控制在120次／min以下時(shí)，均能獲得滿意的反搏圖型。IABP反搏效果有賴于QRS波的波幅(R波幅150次／分)，心動(dòng)過緩和QRS波幅多變及室顫均可影響球囊反搏效果甚至停搏,監(jiān)測動(dòng)脈壓及波形連接EC

15、G 選R波高尖及T波低平的導(dǎo)聯(lián)調(diào)整反搏時(shí)相:使氣囊在舒張期相當(dāng)于重搏波切跡處充氣,使舒張壓高于收縮壓;在心臟收縮前排氣,反搏儀的操作,時(shí)相錯(cuò)位,,,充氣過早……每搏量減少；左心室容量（預(yù)加負(fù)荷）增大。 充氣過晚……舒張壓及冠脈灌注增加不能達(dá)到最佳狀態(tài)。 放氣過早……后負(fù)荷及心臟做功減少不理想。 放氣過晚……心臟做功增加；心輸出量減少。,充氣過早,充氣過晚,放氣過早,放氣過晚,如何確定正確的充放氣時(shí)機(jī),,,通過AP-動(dòng)脈壓力波形

16、來判斷并用充放氣時(shí)機(jī)鍵調(diào)節(jié),,,充放氣時(shí)機(jī)調(diào)節(jié)鍵,,1:2,1:4,1:1,１：２反搏下的血壓波形,,,觀察充/放氣時(shí)機(jī)位置,,,,此波谷由充氣鍵控制,,此波谷由放氣鍵控制,DIA,SYS,AUG,ADIA,ASYS,DN,（盡量使兩個(gè)波谷成Ｖ字型而不是Ｕ字型）,觀察點(diǎn),,,充放氣時(shí)機(jī)的調(diào)整主要是觀察機(jī)器以1:2比率反搏時(shí)的AP血壓波形。1. AUG點(diǎn)是否高于SYS點(diǎn)。（虛線①）2. SYS點(diǎn)是否略高于ASYS點(diǎn)。（虛線②）3

17、. DIA點(diǎn)是否略高于ADIA點(diǎn)。（虛線③）,DIA,AUG,SYS,ADIA,ASYS,,,,①,②,③,心律、心率平均動(dòng)脈舒張壓（全身血管阻力與心搏量）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉程度主動(dòng)脈順應(yīng)性主動(dòng)脈內(nèi)球囊導(dǎo)管因素:,IABP效果的影響因素,球囊仍在鞘內(nèi) 球囊沒有打開球囊放置位置太高或太低球囊導(dǎo)管扭曲球囊破損氦氣不夠,,當(dāng)心率快時(shí)：常調(diào)節(jié)為每隔1次心搏充放1次當(dāng)心律不規(guī)則時(shí)：調(diào)節(jié)在一種非同步的固定模式上，但對于減輕心臟的前后負(fù)

18、荷效果不穩(wěn)定。,心率和心律對IABP的影響,冠脈灌注量增加搏出量增加（EF↑）心臟做功減少、氧耗降低心肌張力下降全身重要器官灌注增加（尿量↑）,反搏治療后的變化,減少充氣頻率法：當(dāng)充氣頻率減少到1:3并且能夠維持?jǐn)?shù)小時(shí)的穩(wěn)定狀態(tài)（一般需要1-2h），便可將氣囊導(dǎo)管移出。減少充氣容量法拔出之前停用肝素2h，ACT及APTT應(yīng)在正常范圍之內(nèi)。將氣囊氣體完全抽盡將氣囊導(dǎo)管退至鞘管（不進(jìn)入鞘管）壓迫股動(dòng)脈穿刺部位的遠(yuǎn)側(cè)將氣囊

19、導(dǎo)管和鞘管同時(shí)拔除，并讓血液沖出數(shù)秒，以便將血栓沖出壓迫穿刺部位30min，調(diào)節(jié)手指的壓迫程度直到遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)明顯加壓包扎，制動(dòng)24小時(shí),氣囊導(dǎo)管的拔出過程,穿刺過程中 的并發(fā)癥氣囊導(dǎo)管置留 所引起的并發(fā)癥氣囊導(dǎo)管拔除時(shí) 所引起的并發(fā)癥,并發(fā)癥,皮下血腫、下肢出血、縱膈出血、血小板減少癥球囊破裂栓塞（以下肢栓塞常見）、腦栓塞感染假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、主動(dòng)脈撕裂或破裂……,,,,護(hù) 理,IABP機(jī)器的管理病人的管理

20、 病情觀察反博波形觀察導(dǎo)管護(hù)理心理護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,監(jiān)測及護(hù)理,病例,M，67y先心-ASD冠心-AMI（左主干狹窄50%，前降支閉塞，回旋支近端75%狹窄，右冠脈閉塞）血壓76/41mmHg（升壓藥下），BNP> 5000pg/ml，心臟擴(kuò)大，反復(fù)心跳呼吸驟停，各種心律失常Sp0279%，兩肺濕羅音，伴肺部感染少尿、無尿，SCr224umol/L（CRRT下）……,呼吸：MV心電：臨時(shí)起搏腎臟：C

21、RRT循環(huán)：IABP冠脈：PCI (右冠、前降支 球擴(kuò)支架置入),循環(huán)穩(wěn)定（升壓藥撤除，血壓穩(wěn)定）EF：39% → 67%CO：3.8L/min →7L/min心影縮?。↙VDd40 → 33mm，LVDs42 → 32mm）……,IABP后,第二節(jié) 直接輔助循環(huán)（Direct Circulation Support）,指通過離心泵或滾軸泵等回路為心血管系統(tǒng)提供暫時(shí)的支持，使心臟功能恢復(fù)。減輕前負(fù)荷增加灌注使心臟休息

22、，讓病變的缺血的心肌得到恢復(fù)，再脫離輔助裝置,直接輔助循環(huán),能夠快速插管建立轉(zhuǎn)流手術(shù)操作相對簡便易行費(fèi)用便宜,最常用-離心泵,左室輔助裝置（left ventricular assistant device，LVAD）右室輔助裝置（right ventricular assistant device，RVAD）雙心室輔助裝置（bi-ventricular assistant device，BVAD）,裝置構(gòu)成,LVAD:將左心房

23、和左心室的血液引流至主動(dòng)脈系統(tǒng)安裝方法：左房-升主動(dòng)脈連接法、左房-降主動(dòng)脈連接法、左室心尖-升主動(dòng)脈連接法、左房-腋動(dòng)脈連接法,心室輔助裝置的連接方法,LVAD,將右房和右室的血液引出，加壓后送回肺動(dòng)脈，以減輕右室容量負(fù)荷，替代右室做功。,RVAD,技術(shù)操作上復(fù)雜臨床受到限制,BVAD,離心泵通過旋轉(zhuǎn)錐體或葉片使血液產(chǎn)生漩渦而排血漩渦中心是低壓區(qū)，血液可流入泵內(nèi)，再由泵外周高壓區(qū)排出流量可達(dá)3-5L/min產(chǎn)生非搏動(dòng)性血流,

24、心室輔助裝置的工作原理,易血栓心排量仍不足,離心泵缺點(diǎn),可逆性心臟損傷(如急性損傷及心內(nèi)直視手術(shù))所造成嚴(yán)重心源性休克，在使用最大劑量藥物/補(bǔ)足液體及IABP治療后，CI＜2L/min, MAP＜60mmHg，SBP＜90mmHg，PCWP＞20mmHg，應(yīng)考慮使用心室輔助裝置。,心室輔助裝置的適應(yīng)癥,嚴(yán)重的惡性腫瘤近期發(fā)生的心血管事件敗血癥多器官衰竭,心室輔助裝置的禁忌癥,出血：插管部位/凝血因子消耗腎功能不全或衰竭：低心排

25、呼吸功能不全：體液聚積/心功能不全/肺部感染神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：血栓栓塞感染：切口、呼吸道、尿道感染/敗血癥心臟衰竭：左/右心衰其他并發(fā)癥：心律失常/心包填塞,心室輔助裝置的并發(fā)癥,每天監(jiān)測體溫，早期發(fā)現(xiàn)感染每天各種管線消毒，及時(shí)傷口換藥，注意切口有無紅腫，引流液性質(zhì)注意觀察和維持血流動(dòng)力學(xué)的各項(xiàng)指標(biāo)，維持心室輔助裝置的血流，維持足夠的通氣量注意檢查出血情況監(jiān)測心律/心率變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常術(shù)后第一天開始便要幫助病人進(jìn)

26、行被動(dòng)鍛煉，促進(jìn)體能恢復(fù)加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，保證足夠的熱量供應(yīng)。,心室輔助裝置護(hù)理要點(diǎn),利用阿基米德螺旋原理產(chǎn)生持續(xù)的軸流由一根經(jīng)皮的電纜驅(qū)動(dòng)每分鐘旋轉(zhuǎn)25000轉(zhuǎn)的導(dǎo)管頭部裝置，該裝置可置于心腔內(nèi)或大血管內(nèi)，由心腔或大血管內(nèi)抽出血液，再由導(dǎo)管基部的泵射出。左心/右心/雙心室循環(huán)輔助Hemopump（一/二代）,新型的直接循環(huán)輔助裝置-血液泵,第三節(jié) 臨時(shí)性搏動(dòng)性泵（Temporary Pulsating Pump）,作為暫時(shí)性

27、循環(huán)輔助裝置（1個(gè)月以內(nèi)）或作為等待心臟移植過度橋梁與直接輔助循環(huán)裝置不同之處在于它所產(chǎn)生的為搏動(dòng)性血流體外型：沉重、累贅常用：Abiomed BVS 5000與Thoratec心室輔助裝置,臨時(shí)性搏動(dòng)性泵,結(jié)構(gòu)：兩個(gè)聚氨酯構(gòu)成的心腔，容量為100ml/兩個(gè)三尖瓣及外控制臺(tái)上腔為心房腔，下腔為心室腔，二者由1個(gè)三尖瓣隔開，另一個(gè)三尖瓣作為心室腔的流出瓣,Abiomed BVS 5000,上腔即心房的血流充盈依靠重力的作用完成下

28、腔即心室腔的血流充盈完成后，在氣體動(dòng)力的作用下將血液送回體內(nèi)氣體動(dòng)力由外部的操作臺(tái)控制三尖瓣：保證血流方向有瓣膜：需抗凝每搏量80ml最大排血量：5.5L/min,工作原理,結(jié)構(gòu)與組成：目前唯一FDA批準(zhǔn)可作為心臟術(shù)后恢復(fù)或心臟移植的過度措施以氣體為驅(qū)動(dòng)力具有抗栓性的聚氨酯制成的內(nèi)囊2個(gè)Bjork-Shiley瓣膜2個(gè)外控制臺(tái),Thoratec心室輔助裝置,血液的流入和流出是靠體外的氣動(dòng)裝置交替產(chǎn)生的正負(fù)壓完成的流入

29、和流出口的Bjork-Shiley瓣膜保證了血液呈單向流動(dòng)需要抗凝固定頻率模式/容量自控模式/外同步模式,工作原理,容量控制模式是最常用的方式根據(jù)病人靜脈回流的量可以自動(dòng)調(diào)整頻率，保證射血量的恒定最大每搏量65ml最大心輸出量7L/min,,可逆性心臟損傷(如急性損傷及心內(nèi)直視手術(shù))所造成的嚴(yán)重心源性休克的病人和等待心臟移植的病人，在使用最大劑量內(nèi)科藥物及IABP治療后病情仍然惡化血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為：CI＜2L/(min.m2

30、)，MAP＜90mmHg，PAWP＞20mmHg，尿量＜20ml/h。,適應(yīng)癥,嚴(yán)重惡性腫瘤近期發(fā)生的心腦血管事件敗血癥多臟衰,禁忌癥,出血呼吸衰竭腎功能衰竭神經(jīng)系統(tǒng)損害感染栓塞,并發(fā)癥,每天監(jiān)測體溫，早期發(fā)現(xiàn)感染每天消毒各種管線，及時(shí)傷口換藥，注意傷口局部紅腫及引流液性狀注意觀察和維持血流動(dòng)力學(xué)的各項(xiàng)指標(biāo)，維持心室輔助裝置的血流，維持足夠的通氣量注意監(jiān)測出血情況監(jiān)測心律/心率變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)

31、定后病人即可下床鍛煉活動(dòng)，早期的活動(dòng)在Swan-Ganz導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管拔除后即可開始，術(shù)后第一天開始便要進(jìn)行體育鍛煉，由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸到增強(qiáng)體能的鍛煉，促進(jìn)體能恢復(fù)。進(jìn)行深呼吸鍛煉（安裝至膈肌麻痹及左胸腔積液）加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，保證足夠的熱量供應(yīng)。,護(hù)理要點(diǎn),第四節(jié) 長期機(jī)械性循環(huán)輔助（Mechanical Assisted Circulation For Long-term）,等待一個(gè)合適的供體心臟往往需要很長的時(shí)間移植心臟發(fā)生

32、的冠脈粥樣硬化嚴(yán)重影響心臟移植患者的遠(yuǎn)期生存率心臟移植在臨床上的推廣受到了限制長期機(jī)械性循環(huán)輔助裝置被廣泛用作高危病人在等待心臟移植的橋梁,長期機(jī)械性循環(huán)輔助,Novacor LVADHeartmate LVADThoratec 體外心室輔助裝置特點(diǎn)：體積較小，便于攜帶，長期院外使用,FDA批準(zhǔn)的長期機(jī)械性循環(huán)輔助裝置,左心輔助是將左心房或左心室血流引入輔助泵體，經(jīng)泵體驅(qū)動(dòng)血流進(jìn)入主動(dòng)脈，完全替代左心泵血功能。其效能較IABP

33、高6-8倍，能有效代替心臟工作能力的80%以上，泵血能力可達(dá)到10L/min。經(jīng)左心輔助后，左心室室內(nèi)張力可降低80%，心肌氧需求降低40%，是糾正頑固性心衰和心臟移植前的一種理想治療手段,LVAD,電驅(qū)動(dòng)可植入式雙推板泵分為控制面板式（Novacor LvAo Console）和便攜式（Novavor LVAO wearable）包括：一個(gè)植入性血泵、一個(gè)電磁能源轉(zhuǎn)化器和一個(gè)體外操縱裝置血泵由一個(gè)玻璃纖維外殼和一個(gè)無縫的聚氨酯

34、內(nèi)囊組成內(nèi)囊內(nèi)有兩個(gè)21mm的由牛心包組織做成的瓣膜,Novacor LVAD的構(gòu)成,血泵安裝在左肋緣下，腹直肌鞘和腹直肌之間流入管道放在左心室心尖部流出管道與降主動(dòng)脈相連,Novacor LVAD的安裝,,,由體外操作系統(tǒng)控制最大每搏量70ml最大心排量10L/min控制器將電能轉(zhuǎn)換為機(jī)械能單向血流的保持是通過兩個(gè)瓣膜來維持，需要接受抗凝治療用于等待心臟移植的病人院外繼續(xù)使用,工作原理,是一種可植入的搏動(dòng)性泵包括一個(gè)

35、血泵和1個(gè)外部操作系統(tǒng)根據(jù)動(dòng)力裝置的不同分為：氣動(dòng)泵和電動(dòng)泵血泵包括鈦合金外殼和一個(gè)彈性聚氨酯隔膜血泵內(nèi)與血液接觸面是有織面的，可以減少溶血和血栓形成。,Heartmate LVAD,可以安放在腹腔內(nèi)或腹膜外流入道放在左室心尖部流出道與降主動(dòng)脈相連,Heartmate LVAD的安裝,氣動(dòng)泵由外部的控制系統(tǒng)提供動(dòng)力和操作電動(dòng)泵每旋轉(zhuǎn)一次球軸產(chǎn)生1次射血最大每搏量85ml最大心排量：11L/min電動(dòng)式LVAD可以在院外

36、使用，作為心臟移植的替代治療正處于臨床實(shí)驗(yàn)研究階段,工作原理,Thoratec可以作為左心室，右心室和雙心室輔助裝置使用臨床上主要用于心臟手術(shù)后不能脫離體外循環(huán)機(jī)的病人和等待心臟移植的病人,Thoratec 體外心室輔助裝置,均可用于等待心臟移植的病人Thoratec既可用于等待心臟移植的病人，也可用于心臟手術(shù)后不能脫離體外循環(huán)機(jī)的病人,適應(yīng)癥,出血：手術(shù)部位/抗凝/肝充血心包壓塞：出血所致，VAD的充盈壓下降，CO下降，需手術(shù)取

37、出血凝塊右心衰竭：心律失常/既往心梗史/肺血管阻力升高，正性肌力和擴(kuò)血管藥/右心輔助裝置心律失常：引起LVAD不能充盈及泵出血液，必要時(shí)可電復(fù)律感染：局部蜂窩織炎/心內(nèi)膜炎，感染者，靜脈應(yīng)用抗生素6周以上高血壓：應(yīng)用VAD超1個(gè)月以上者多發(fā)，降血壓治療,并發(fā)癥,術(shù)后早期護(hù)理：與臨時(shí)搏動(dòng)性泵的護(hù)理要點(diǎn)相同術(shù)后的長期護(hù)理：對病人和家人進(jìn)行相關(guān)知識的教育，教會(huì)病人輔助裝置的日常護(hù)理、操作、報(bào)警識別及急診情況時(shí)的應(yīng)對措施情緒上的支

38、持。,護(hù)理要點(diǎn),LVAD/ BiVAD,LVAD 或 雙室輔助裝置(BiVAD)可作為心臟移植過渡或替代（經(jīng)藥物優(yōu)化和器械治療后仍處于終末期心衰者，如適合心臟移植，等待過程中可置入LVAD或BiVAD(Ⅰ類，B級)，以改善癥狀、降低心衰惡化住院、過早死亡風(fēng)險(xiǎn)）對雙室衰竭或可能發(fā)生右室衰竭者，應(yīng)考慮BiVAD。出血、血栓栓塞及相應(yīng)卒中、感染、裝置失效仍是顯著問題，加之費(fèi)用昂貴，使其應(yīng)用受限。如不適合心臟移植，但能以良好心功能狀態(tài)預(yù)期

39、生存大于1年者，可置入LVAD(Ⅱa類，B級)。,2014中國心力衰竭診斷和治療指南,LVAD適應(yīng)證,：經(jīng)藥物優(yōu)化和器械治療后仍有嚴(yán)重癥狀＞2個(gè)月，且至少包括以下一項(xiàng)：LVEF＜25% 和 峰值攝氧量＜12 ml·kg-1·min-1近12個(gè)月內(nèi)無明顯誘因，因心衰住院次數(shù)≥3次依賴靜脈正性肌力藥物治療因灌注下降而非左心室充盈壓不足(PCWP≥20 mmHg，且SBP≤80～90 mmHg 或 CI≤2 L&

40、#183;min-1·m-2)導(dǎo)致進(jìn)行性終末器官功能不全(腎和或肝功惡化）右心室功能惡化,2014中國心力衰竭診斷和治療指南,第五節(jié) 全人工心臟護(hù)理Nursing Care of Total Artificial Heart,全人工心臟（total artificial heart，TAH）是指用人造材料制成的，在功能上能替代自然的心臟推動(dòng)血液循環(huán)作用的機(jī)械裝置。研究始于1964年，在心臟移植前度過了64小時(shí)1981年

41、，第二次應(yīng)用在心臟移植前過渡均死于感染作為永久的植入器官目前還處在實(shí)驗(yàn)階段，尚不能在臨床上推廣。,全人工心臟Nursing Care of Total Artificial Heart,目前至少有11種不同的氣動(dòng)式全人工心臟在全世界各地臨床使用。Jarvik-7作為心臟移植的橋梁被廣泛應(yīng)用，但作為永久植入心臟的應(yīng)用于1990年被終止必須住院治療,氣動(dòng)全人工心臟,Cardio West全人工心臟,Cardio West全人工心臟

42、與正常心臟,目前已用于那些需要心臟移植的心臟衰竭患者，作為等待供體心臟期的替代，并致力于作為永久心臟以滿足那些因?yàn)樾牧λソ咝枰呐K移植而找不到供體的患者。,電動(dòng)全人工心臟,ECMOCRRT……,其他循環(huán)輔助裝置介紹,ECMO Extracorporeal membrane oxygenation,,ECMO,體外膜肺氧合本質(zhì)是一種改良的人工心肺機(jī)核心部分是膜肺（人工肺）和血泵（人工心）運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，血液從靜脈引出，通過膜肺

43、吸收O2，排出CO2經(jīng)過氣體交換的血，在泵的推動(dòng)下可回到靜脈(VV通路)，也可回到動(dòng)脈(VA通路)。,,ECMO（Extracorporeal Membrane Oxygenation），體外膜肺氧合技術(shù)一種呼吸循環(huán)支持技術(shù)原理：經(jīng)導(dǎo)管將靜脈血引到體外，在血泵的驅(qū)動(dòng)下，經(jīng)過膜式氧合器氧合，再輸回患者體內(nèi),ECMO？,急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善，有條件可應(yīng)用該心室機(jī)械輔助技術(shù)。此類裝置有體外模式人工肺氧合器(ECMO)……。根

44、據(jù)急性心衰的不同類型可選擇應(yīng)用在積極糾治基礎(chǔ)心臟疾病前提下，短期輔助心臟功能，也可作為心臟移植或心肺移植過渡ECMO可部分或全部代替心肺功能。臨床研究表明，短期循環(huán)呼吸支持(如ECMO)可明顯改善預(yù)后(Ⅱa類，B級),2014中國心衰診治指南關(guān)于“ECMO”,2014中國心力衰竭診斷和治療指南,發(fā)展史,A ：1848～1916年體外循環(huán)的早期探索B： 1858～1980年驅(qū)動(dòng)器的演變C： 1885～21世紀(jì)90年代膜式氧合器的誕

45、生和演變,D：ECMO 1953年，John Gibbon第一臺(tái)機(jī)械心肺機(jī)1956年，Clowes第一次將膜肺應(yīng)用于臨床1972年，Hill首報(bào)V-A體外循環(huán)支持3天成功搶救一例創(chuàng)傷后呼吸 衰竭患者經(jīng)驗(yàn)1988年，Bindslev報(bào)告用肝素涂抹新型膜肺建立ECMO1993年，Zwushenberrger等對5000例ECMO治療呼衰患 兒，生存率82%，常規(guī)治療死亡

46、率80% 1994年，ECMO新生兒療效優(yōu)于成人，呼衰優(yōu)于心衰,歷史事件,,,將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜式氧合器 （膜肺） 氧合再用泵將血灌入體內(nèi)，可進(jìn)行長 時(shí)間心肺支持。膜肺可進(jìn)行有效二氧化碳排除和氧攝取，驅(qū)動(dòng)泵使血液周而復(fù)始地在機(jī)體內(nèi)流動(dòng)。ECMO治療期間，心臟和肺得到充分的休息，全身氧供和血流動(dòng)力學(xué)處在相對穩(wěn)定的狀態(tài)。為肺功能和心功能得恢復(fù)贏得寶貴時(shí)間。,原 理,心臟,肺臟,,,ECMO main technical

47、 advances,A move from VA to VV ECMO: helped by the widespread use of a wide size range of double-lumen veno-venous cannulae.A move from roller to centrifugal pumps that do not damage the red cells (most main pump man

48、ufacturers have systems).,ECMO還是與體外循環(huán)有區(qū)別的,ECMO結(jié)構(gòu),連接管 血管內(nèi)插管：V-A，V-V 驅(qū)動(dòng)泵（人工心臟）：滾軸泵、離心泵 氧合器（人工肺）：中空纖維氧合器 無孔卷筒式氧合器 供氧管 變溫水箱 監(jiān)測系統(tǒng),,離心泵（磁懸浮技術(shù)）,,,氧合器,,變溫水箱,靜 – 靜脈

49、轉(zhuǎn)流（VV-ECMO）血液從靜脈引流出體外，經(jīng)氧合后回到靜脈系統(tǒng)→ 右心房主要用于體外呼吸支持。當(dāng)患者的肺功能嚴(yán)重受損，對常規(guī)治療無效時(shí)，ECMO可以承擔(dān)氣體交換任務(wù)，使肺處于休息狀態(tài)，為患者的康復(fù)獲得寶貴時(shí)間。,,兩種支持方式,靜 - 動(dòng)脈轉(zhuǎn)流（VA-ECMO）血液從靜脈引流出體外，經(jīng)氧合后回到動(dòng)脈體外循環(huán)的延伸因血泵可以代替心臟的泵血功能，既可用于體外呼吸支持，又可用于心臟支持?；颊叩男墓δ車?yán)重受損時(shí)，血泵可以代替

50、心臟泵血功能，維持血液循環(huán)。,ECMO 心肺支持作用,對心臟作用1.支持：維持有效循環(huán)2.休息：減少心臟做功 減少藥物應(yīng)用,對肺臟作用1.支持：供O2 & CO2排出2.休息：減少高氧和機(jī) 械損傷,臨床應(yīng)用,適 應(yīng) 證循環(huán)衰竭: 心臟術(shù)后嚴(yán)重低心排綜合癥 右室或雙室衰竭，保守治療無效，預(yù)計(jì)可恢復(fù)急性呼衰：高濃度吸氧、機(jī)械通氣和PEEP下，仍

51、有肺內(nèi)右向左分流及低氧血癥 嚴(yán)重呼衰，對各種治療無效，預(yù)計(jì)可恢復(fù)（包括妊娠34周以上新生兒、5天內(nèi)小兒或成人）心肺不可逆損害：需行移植，等待供體期間維持生命其他：新生兒胎糞吸入、小兒氣管內(nèi)異物吸入、嬰幼兒室上速、重癥心臟介入術(shù)、先天性膈疝、嚴(yán)重心肺外傷、燒傷患者吸入性肺損傷、不同原因嚴(yán)重肺炎及MOF等,循環(huán)支持,心跳驟停肺栓塞重癥心肌炎……,絕對禁忌證禁忌抗凝者沒有救治希望終

52、末期疾病存在或可疑嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷潛在中重度慢性肺部疾病高齡MOF長時(shí)間休克（中毒性），內(nèi)環(huán)境紊亂，無法控制代謝性酸中毒重度免疫抑制嚴(yán)重肺纖維化或其他不可治愈的肺部疾病、壞死性肺炎、高壓和高濃度氧MV＞7d,相對禁忌證靜-動(dòng)脈： MV ＞ 7d 不可逆或慢性心功能不全 年齡＞60歲 靜-靜脈：MV ＞ 7d 正性肌力藥物治療后心肌功能仍差（CI＜3.5） 重度肺動(dòng)脈高壓（MPAP＞45

53、mmHg或＞0.75 ABP） 心臟停搏 年齡＞60歲,VV -ECMO：首選方法 VA -ECMO缺點(diǎn)：肺血流減少（不利于肺恢復(fù)）；血栓進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)；左室后負(fù)荷增加進(jìn)一步損傷左室功能；心臟依賴于ECMO（ECMO更換）優(yōu)點(diǎn)：不依賴于心功能 AV ECMO：主要用于排CO2,ECMO的技術(shù)選擇,并發(fā)癥,,ECMO support,[7] Peek GJ. CESAR: a multicentre r

54、andomised controlled trial. Lancet. 2009;,ECMO support,[1] Marasco SF. Review of ECMO (extra corporeal membrane oxygenation) support in critically ill adult patients. Heart Lung Circ. 2008; [2] Lindstrom SJ. Extracorpore

55、al membrane oxygenation. Med J Aust. 2009; [8] Conrad SA. Extracorporeal Life Support Registry Report 2004. ASAIO J. 2005; [9] Luo XJ. Extracorporeal membrane oxygenation for treatment of cardiac failure in adult patien

56、ts. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009; [10] Rossi M. Cardiopulmonary bypass in man. Ann Thorac Surg. 2004.,* 加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測?。?,ABP,,,波 形,升支 降支 重搏波,不同部位動(dòng)脈壓力波形,1.主動(dòng)脈根部,2.鎖骨下動(dòng)脈,3.腋動(dòng)脈,4.肱動(dòng)脈,5.橈動(dòng)脈,6.股動(dòng)脈,7.足背動(dòng)

57、脈,,中心,外周,異常波形,圓鈍波波幅降低，上升和下降緩慢，頂峰圓鈍，重搏切跡不明顯：心肌收縮功能低下或容量不足波幅不規(guī)則大小不等，早搏波壓力低平：心律失常高尖波，上升支陡，重搏切跡不明顯：舒張壓低，脈壓寬，見于高血壓及主動(dòng)脈關(guān)閉不全。主動(dòng)脈狹窄者下降支緩慢及坡度較大，舒張壓偏高低平波，上升和下降緩慢，波幅低平：嚴(yán)重低血壓休克和低心排,主要并發(fā)癥是動(dòng)脈栓塞,發(fā)生率： 橈動(dòng)脈17%（肱動(dòng)脈44%、足背動(dòng)脈發(fā)生率較低）原因：

58、置管時(shí)間長操作不熟練或血腫形成低心排綜合征、嚴(yán)重休克導(dǎo)管過粗質(zhì)量差,動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥護(hù)理防治,早上早下操作盡量減輕動(dòng)脈損傷排盡空氣勤觀察 發(fā)現(xiàn)血塊應(yīng)及時(shí)抽出 發(fā)現(xiàn)末梢循環(huán)不良時(shí)應(yīng)及時(shí)更換部位 導(dǎo)管位置要固定好避免移動(dòng)、適度鎮(zhèn)靜、心理護(hù)理 經(jīng)常鹽水或肝素鹽水沖洗 保持管路內(nèi)一定的壓力,CVP（Central Venous Pressure）,CVP是指腔靜脈與

59、右心房交界處的壓力，是反映右心前負(fù)荷指標(biāo)，不能反映左室功能由4部分組成：右心室充盈壓 靜脈內(nèi)壁壓即靜脈內(nèi)容量產(chǎn)生的壓力 靜脈外壁壓即靜脈收縮壓和張力 靜脈毛細(xì)血管壓CVP大小與血容量、靜脈壓力和右心功能有關(guān),（1）測量方法（如何測量）,模塊換能器測壓 心血管系統(tǒng)監(jiān)護(hù)儀：換能器、放大器和顯示器來測量。水壓力計(jì)測壓 測壓玻璃管法－三通管－分別連接靜脈輸液管和靜脈導(dǎo)管,靜脈選擇：首選

60、頸內(nèi)V。位置：零點(diǎn)位應(yīng)與病人的右心房處于同一水平。 應(yīng)位于腔靜脈與右心房之間，才能保證中 心靜脈壓監(jiān)測的準(zhǔn)確性。,,（2）掌握指征,適應(yīng)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)衰竭等重癥者大中手術(shù)，尤其是心血管、頭顱和腹部大手術(shù)需長期輸液或完全胃腸外營養(yǎng)治療者需接受大量、快速輸液者,禁忌癥,絕對禁忌癥上腔靜脈綜合征插入位置感染相對禁忌癥凝血功能異常新近插入起搏器導(dǎo)線、頸內(nèi)靜脈置管術(shù)頸動(dòng)脈

61、疾病，甲狀腺巨大或先前頸部外科手術(shù)膈肌功能障礙,（3）充分了解影響因素,病理神經(jīng)體液藥物其他,病理因素,CVP升高：張力性氣胸、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、肺梗死、縱膈壓迫 /心包壓塞、縮窄性心包炎，右心及全心衰竭、房顫 /腹內(nèi)高壓 /輸血輸液過量等CVP降低：低血容量、脫水/周圍血管張力下降等,神經(jīng)體液因素,CVP升高：交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多,藥物因素,CVP升高：測壓時(shí)或測壓

62、前應(yīng)用血管收縮藥物CVP降低：測壓時(shí)或測壓前應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物,其他因素,零點(diǎn)位置不正確（位置高則CVP偏低、反之則偏高）體位改變床頭抬高或下降插管位置（過深至右心室則CVP降低、過淺則偏高）管腔位置及栓塞呼吸機(jī)正壓通氣、ACS等……,因此，在臨床實(shí)踐中：,通常連續(xù)測定，動(dòng)態(tài)觀察其變化趨勢CVP動(dòng)態(tài)變化值比絕對值更有臨床意義,（4）正確解讀CVP,CVP數(shù)據(jù)變化CVP波形改變病人病情背景等具體情況,參考值,正常參考值：

63、5~10mmHg＜ 5mmHg 表示血容量不足＞ 15~20mmHg 輸液過多或心功能不全,CVP與ABP,Weil “5-2”補(bǔ)液法則,嚴(yán)格掌握指征，對疑有急性腎功能不全者不宜采用,主要并發(fā)癥,感染（CRBSI）血栓形成空氣栓塞導(dǎo)引鋼絲吸入……,PiCCO（Pulse indicator Continous Cadiac Output）,是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)的綜合， 用于血液動(dòng)力監(jiān)測和容量管理，使很多病

64、人不再需要放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管,,脈搏輪廓分析技術(shù),中心靜脈注射,PULSIOCATH,校正,經(jīng)肺熱稀釋技術(shù),,,,,PiCCO 連接示意圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中心靜脈導(dǎo)管,注射液溫度探頭容納管（T型管）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管,注射液溫度電纜,PULSION 一次性壓力傳感器,,,,PCCI,

65、AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,,,,,,,,溫度測量電纜,,,,,,壓力電纜,,,創(chuàng)傷小 - 只需放置中心靜脈和動(dòng)脈導(dǎo)管- 無需肺動(dòng)脈導(dǎo)管- 可用于兒童微創(chuàng)、

66、快速、簡便- 可在幾分鐘內(nèi)開始使用 動(dòng)態(tài)、連續(xù)測量- 每次心搏 測量心輸出量、后負(fù)荷，容 量反應(yīng)性（beat by beat） 無需胸部X線- 來確認(rèn)導(dǎo)管位置 花費(fèi)少、長時(shí) - 比連續(xù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管價(jià)格便宜- 動(dòng)脈PiCCO導(dǎo)管可放置10天（反之72h） - 減少重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間及花費(fèi) 參數(shù)相對

67、易判讀 - 即使對于沒多少經(jīng)驗(yàn)人員而言其 參數(shù)也易于判斷和理解 血管外肺水- 床旁 定量測量肺水腫,優(yōu) 點(diǎn),參 考 值,ParameterRangeUnitCI3.0 – 5.0l/min/m2SVI40 – 60ml/m2 GEDI680 – 800ml/m2ITBI850 – 1000

68、ml/m2ELWI*3.0 – 7.0ml/kgPVPI*1.0 – 3.0 SVV ? 10%PPV ? 10 %GEF25 – 35%CFI4.5 – 6.51/minMAP70 – 90mmHgSVRI1700 – 2400dyn*s*cm-5*m,,,,采用每天持續(xù)24h 或接近24h的一種長時(shí)間、連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。又名CBP： continuous b