循環(huán)系疾病患兒的護(hù)理

1、循環(huán)系疾病患兒的護(hù)理,小兒循環(huán)系解剖生理特點(diǎn),課堂目標(biāo),1.敘述胎兒血循環(huán)的特點(diǎn)及出生后血液循環(huán)的改變2.敘述小兒心臟位置、心率、血壓的特點(diǎn)。3.敘述先天性心臟病的病因、分類及常見癥狀,心臟結(jié)構(gòu),心臟結(jié)構(gòu),心臟是一個(gè)復(fù)雜的中空器官小兒常發(fā)心臟?。合忍煨孕呐K病（congenital heart disease, CHD）成人常發(fā)心臟?。褐鄻佑不孕呐K?。╝thero-sclerotic heart disease ）,心臟胚胎發(fā)育

2、,早期血管形成 早期心臟形成 胚胎22天形成原始心管 22~24天形成原始心襻 形成心室 靜脈竇的演變Ⅲ. 心臟分隔，瓣膜、動脈系統(tǒng)和體靜脈系統(tǒng)形成,房室管、心房、 及心室的分隔,室間隔膜部的形成及室間隔的封閉,,,第2周原始心臟形成第4周心臟起循環(huán)作用第8周四腔心臟形成,正常血液循環(huán)途徑,胎兒血液循環(huán)途徑,胎兒血液循環(huán)途徑,,,,通過動脈導(dǎo)管,通過卵圓孔,,血氧含量較高,,血氧含量較低,,通過靜脈導(dǎo)管,嬰兒

3、出生后血流通道的關(guān)閉,卵圓孔左心房壓力超過右心房時(shí)，功能上關(guān)閉5~7月時(shí)解剖上關(guān)閉動脈導(dǎo)管足月兒80%生后24h內(nèi)功能性關(guān)閉80%于3個(gè)月內(nèi)解剖上關(guān)閉95%1年內(nèi)解剖上關(guān)閉靜脈導(dǎo)管6~8周內(nèi)閉鎖形成韌帶,,胎兒與出生后血液循環(huán)比較,返回,兒童心血管疾病檢查方法,主要檢查方法,病史及體格檢查：就診主要原因X線檢查心電圖（electrocardiogram ECG）超聲心動圖（echocardiagraphy ECHO

4、）心臟導(dǎo)管檢查：有創(chuàng)心血管造影：有創(chuàng)其它檢查,病史,母妊娠史：孕期3個(gè)月內(nèi)感染、使用藥物、 接觸射線、毒物史先天性心臟病常見癥狀：紫紺喂養(yǎng)困難呼吸困難發(fā)育遲緩出汗疲乏聲嘶,體格檢查,測量血壓：測量雙上肢和下肢血壓望診：生長發(fā)育、營養(yǎng)、呼吸困難、 胸前區(qū)隆起、紫紺（唇舌和甲床）、 杵狀指、合并其它畸形觸診：心前區(qū)抬舉感、

5、震顫、動脈搏動、 肝脾大小叩診：心臟濁音界大小聽診：S1、S2、異常心音及雜音,,患兒，男，3歲，TOF，中央性青紫（+）,,患兒，女，5歲 單心室、單心房， 中央性青紫（+）,患兒，男，3歲VSD伴肺動脈高壓,發(fā)育較同齡兒遲緩,聽診,小兒聽診常用聽診區(qū)二尖瓣聽診區(qū)肺動脈瓣聽診區(qū)主動脈瓣聽診區(qū)三尖瓣聽診區(qū)聽診內(nèi)容：心率心律心音雜音：位置、分級、時(shí)相、性質(zhì)及有無傳導(dǎo),雜音的分類,收

6、縮期雜音S1之后開始，S2之前結(jié)束分為全收縮期雜音、早期、中期和晚期收縮期雜音舒張期雜音S2之后開始，S1之前結(jié)束分為早、中、晚三期雜音全期雜音,X線檢查,診斷價(jià)值如下心臟位置心胸比例心臟各腔及大血管影肺血管影肺門搏動有無內(nèi)臟異位癥,正位胸片的心臟投影,心電圖（ ECG）,主要診斷價(jià)值如下心律失常心臟傳導(dǎo)情況心房心室肥大心肌缺血小兒心電圖特點(diǎn)心率與年齡成反比嬰兒QRS波以右室占優(yōu)T波變異較大,超聲

7、心動圖（ECHO）,M 型超聲心動圖心腔的內(nèi)徑各房室壁厚度心功能二維超聲心動圖心臟解剖結(jié)構(gòu)瓣膜實(shí)時(shí)運(yùn)動和功能心腔大小彩色Doppler超聲心動圖血流流速、方向、有無紊流心腔壓力及跨瓣和狹窄前后壓差,M型超聲心動圖,,二維和彩色多普勒超聲心動圖,,心臟導(dǎo)管檢查,測定心腔及大血管壓力測定心腔及大血管血氧飽和度有無分流及分流位置評價(jià)肺血管床狀態(tài)心內(nèi)膜活檢及電生理測定,心血管造影,診斷價(jià)值如下觀察造影區(qū)域的解剖和功

8、能特點(diǎn)觀察血管位置和形態(tài)是復(fù)雜性先天性心臟病的主要檢查手段,其它檢查,放射性核素心血管造影同位素心肌顯象CT掃描磁共振成像（MRI）以上檢查方法相對較少用,,,返回,心臟胚胎發(fā)育,胚胎第2周：原始心臟形成胚胎第4周：有循環(huán)作用胚胎第8周：形成四腔心因此，胚胎2~8周是心臟發(fā)育關(guān)鍵時(shí)期。,胚胎心臟發(fā)育,,胎兒血液循環(huán) 和出生后的改變,,胎兒血循環(huán)特點(diǎn)營養(yǎng)物質(zhì)、氣體是在胎盤進(jìn)行交換肺內(nèi)無氣體交換，只有體循環(huán)而無有

9、效的肺循環(huán)特殊通道：靜脈導(dǎo)管，卵圓孔和動脈導(dǎo)管開放絕大部分為混合血，肝血氧含量最高，心臟、腦及上半身次之，腹腔臟器及下肢最低,,出生后血液循環(huán)的改變,1.臍-胎循環(huán)終止： 肺循環(huán)阻力 ，體循環(huán)阻力 2.卵圓孔關(guān)閉:呼吸建立 肺循環(huán)壓力 右室血流入肺內(nèi) 左房壓 當(dāng)左房壓〉右房 卵圓孔閉合3.動脈導(dǎo)管關(guān)閉：肺循環(huán)壓力 體循環(huán)壓力 動脈導(dǎo)管血減少 關(guān)閉,,,,,,,,,,,,各年齡小兒心臟、心率、血

10、壓的特點(diǎn),1.心臟大小和位置新生兒和<2歲嬰幼兒：心臟橫位，心尖在左第4肋間、鎖骨中線外側(cè).3～7歲心尖位于左第5肋間、鎖骨中線處。7歲以后心尖位置移到鎖骨中線以內(nèi)0.5～1cm。,2.心率新生兒 120～140次/分嬰 兒 110～130次/分2～３歲　　　100～120次/分4～７歲　　　80～100次/分8～14歲 70～ 90次/分,3.血壓新生兒平均收縮壓60～70m

11、mHg1歲 平均收縮壓70～80mmHg>2歲 平均收縮壓(mmHg)=年齡 x 2 + 80 mmHg 或年齡 x 0.26 + 10.7 kPa舒張壓 = 2/3 收縮壓 收縮壓高于此 20 mmHg為高血壓 收縮壓低于此 20 mmHg為低血壓,,總 論,先天性心臟?。菏桥咛バ难馨l(fā)育異常所引起心臟畸形，發(fā)病率約為出生活產(chǎn)嬰兒 7-8 ‰,未治者約 34％生后一個(gè)月內(nèi)死亡。,概述：,概述,先天性心臟

12、病（簡稱先心?。┦翘簳r(shí)期心臟血管發(fā)育異常而形成的先天畸形，是小兒最常見的心臟疾病。    其發(fā)病率約為出生活產(chǎn)嬰的7~8‰，未經(jīng)治療者約34%可在1個(gè)月內(nèi)死亡，50%在1歲內(nèi)死亡，生后早期死亡者多為復(fù)雜畸形或病情較重者……,概述,在人胚胎發(fā)育時(shí)期(懷孕初期2-3個(gè)月內(nèi))，由于心臟及大血管的形成障礙而引起的局部解剖結(jié)構(gòu)異常，或出生后應(yīng)自動關(guān)閉的通道未能閉合(在胎兒屬正常)的心臟，稱為先天性心臟病

13、。除個(gè)別小室間隔缺損在5歲前有自愈的機(jī)會，絕大多數(shù)需手術(shù)治療。臨床上以心功能不全、紫紺以及發(fā)育不良等為主要表現(xiàn)。,談?wù)勏忍煨孕呐K病 http://www.39.net　　　　　時(shí)間：2007年04月05日　　先天性心臟病簡稱先心病，是一類常見的心臟病。據(jù)一項(xiàng)權(quán)威調(diào)查，我國新生兒中這一疾病的檢出率約為0.7%。，也就是說，每1000個(gè)新生兒中約有7個(gè)患有先天性心臟病。其發(fā)病率居出生缺陷首位。這一常見病究竟是一種什么樣的病？現(xiàn)在擁有哪些

14、治療手段？其預(yù)后情況如何？日前，記者特地走訪甬城的兩位心臟病內(nèi)外科專家———國務(wù)院津貼獲得者、浙江省三大心胸外科中心之一的李惠利醫(yī)院心胸外科主任邵國豐和浙江省醫(yī)學(xué)會心血管分會委員、寧波市第一醫(yī)院副院長陳曉敏，請他們?yōu)樽x者朋友作個(gè)簡單的介紹。,先天性心臟病指的是在人胚胎發(fā)育時(shí)期(懷孕初期2-3個(gè)月內(nèi))，由于心臟及大血管的形成障礙而引起的局部解剖結(jié)構(gòu)異常，或出生后應(yīng)自動關(guān)閉的通道未能閉合(在胎兒屬正常)造成的一種心臟疾病。這一疾病的種類很多

15、，但一般可分為非紫紺型和紫紺型兩大類。其中，最常見的有室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉以及法樂氏四聯(lián)癥等。對先心病的治療，目前通常使用兩種方法：心臟外科手術(shù)和心內(nèi)科介入治療。,從目前情況看，先心病中的絕大多數(shù)都是要通過手術(shù)達(dá)到根治目的的。這一先心外科手術(shù)分為閉合式手術(shù)及體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)。前者用于動脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)、主動脈縮窄成形術(shù)等。手術(shù)中，患者心臟、肺仍執(zhí)行各自的功能。而后者又稱心臟開放手術(shù)，是最常采用的方法，手術(shù)中要使用體

16、外循環(huán)機(jī)代替心、肺功能，將心臟跳動停止，在修補(bǔ)后再重復(fù)起跳。這類手術(shù)常用于室間隔缺損修補(bǔ)、房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)以及法樂氏四聯(lián)癥根治術(shù)等。,令人欣喜的是，這幾年，隨著心臟外科水平的提高和醫(yī)療設(shè)備的完善，我市先心手術(shù)的指征范圍在不斷擴(kuò)大。眼下，幾乎所有的先天性心臟病都能在本市進(jìn)行手術(shù)矯治了。好些病種的治療已達(dá)國內(nèi)先進(jìn)水平。其中，僅李惠利醫(yī)院心臟外科中心，自組建以來，就已完成此類先心病手術(shù)近2000例。,如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、完

17、全性肺靜脈畸形引流等，手術(shù)成功率已達(dá)100%。常見的法樂氏四聯(lián)癥、法樂氏三聯(lián)癥等手術(shù)成功率也已達(dá)96.5%以上。更給大家?guī)砀Ｒ舻氖俏?chuàng)先心外科手術(shù)。如右外側(cè)小切口、胸前正中小切口、電視胸腔鏡矯治心臟畸形、非體外循環(huán)下雙向格林手術(shù)、全腔靜脈肺動脈吻合術(shù)等，在治療先心病的同時(shí)，還大大減少了手術(shù)所造成的創(chuàng)傷。,先心病治療的第二種方法———介入治療是眼下醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)新的熱點(diǎn)。先心病中有一部分病種，如房間隔缺損(中央型)、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管

18、未閉、卵圓孔未閉、肺動脈瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、動靜脈瘺等，現(xiàn)在都已可以逃過外科手術(shù)的全麻、開胸、術(shù)后復(fù)原三道大關(guān)，通過心內(nèi)科的這種介入法來治療了。,先心病外科醫(yī)生靠的是手術(shù)刀，而先心病介入治療醫(yī)生靠的則是一把精致的微型小傘。這把小傘通過一條約2~3毫米的管道(傳送器)，從股靜脈或股動脈，到達(dá)心臟異常處。遇到?jīng)]關(guān)上的“窗口”，如動脈導(dǎo)管未閉，或“房子”上的“破洞” (缺損)，“小傘”會撐開封堵；遇到小路窄得難以行走，如主動脈瓣、肺動脈瓣狹

19、窄， “小傘”則會發(fā)揮疏通作用。,介入治療為先心病治療史開辟了一條嶄新的道路。這種方法具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)時(shí)，不打開胸腔和心包，僅從大腿根部的股動、靜脈作一個(gè)2~3毫米的切口，手術(shù)時(shí)間30分鐘左右，術(shù)后6~12小時(shí)可起床活動，3~5天即可出院。自1999年第一醫(yī)院開展第一例介入法治療先心病以來，手術(shù)成功率達(dá)到90%以上。,先天性心臟病是一種完全可以早期發(fā)現(xiàn)、早期治愈的疾病。根據(jù)有關(guān)權(quán)威資料，絕大部分非紫紺型

20、先天性心臟病及常見的紫紺型先天性心臟病在適宜的年齡階段手術(shù)后，其生長、發(fā)育與正常兒童一樣，且生活質(zhì)量也達(dá)到同齡兒童水平。但如果拖延不治，后果非常嚴(yán)重。如四聯(lián)癥，糾正手術(shù)可以獲得滿意的效果，但未手術(shù)的，相當(dāng)一部分病人將會在10周歲以內(nèi)死亡。,采訪中，兩位專家對因貧而不能得到及時(shí)救治的先心病患兒感到深深的惋惜。邵國豐醫(yī)生說，李惠利醫(yī)院每年為150至200位先天性心臟病患兒做手術(shù)，但是，這個(gè)數(shù)字在李惠利醫(yī)院接診的先天性心臟病患兒中還不到一半，

21、還有很多患兒因?yàn)榧彝ダщy，未能得到及時(shí)治療。 “我們真希望寧波慈善的陽光能夠照耀到這些孩子。因?yàn)檫@不僅會帶給孩子們生的希望，還會改寫他們的人生道路?！?,病 因,內(nèi)因：與遺傳、染色體畸變有關(guān)。,外因： （1）宮內(nèi)感染 （2）孕母接觸大量放射線 （3）代謝性疾病 （4）藥物 （5）宮內(nèi)慢性缺氧,心臟病是遺傳和環(huán)境因素等復(fù)雜關(guān)系相互作用的結(jié)果,下列因素可能影響

22、到胎兒的發(fā)育而產(chǎn)生先天性性畸形。 1.胎兒發(fā)育的環(huán)境因素: (1)感染，妊娠前三個(gè)月患病毒或細(xì)菌感染,尤其是風(fēng)疹病毒，其次是柯薩奇病毒，其出生的嬰兒先天性心臟病的發(fā)病率較高。 (2)其它：如羊膜的病變，胎兒受壓，妊娠早期先兆流產(chǎn)，母體營養(yǎng)不良、糖尿病、苯酮尿、高血鈣，放射線和細(xì)胞毒性藥物在妊娠早期的應(yīng)用，母親年齡過大等均有使胎兒發(fā)生先天性心臟病的可能。,遺傳因素,先天性心臟病具有一定程度的家族發(fā)病趨勢，可能因父母生殖細(xì)胞、染色體畸變所引

23、起的。遺傳學(xué)研究認(rèn)為，多數(shù)的先天性心臟病是由多個(gè)基因與環(huán)境因素相互作用所形成。,其它,有些先天性心臟病在高原地區(qū)較多，有些先天性心臟病有顯著的男女性別間發(fā)病差異，說明出生地海拔高度和性別也與本病的發(fā)生有關(guān)。 在先天性心臟病患者中，能查到病因的是極少數(shù)，但加強(qiáng)對孕婦的保健，特別是在妊娠早期積極預(yù)防風(fēng)疹、流感等風(fēng)疹病毒性疾病和避免與發(fā)病有關(guān)的一切因素，對預(yù)防先天性心臟病具有積極意義。,先心病的分類,根據(jù)畸形所在的位置和左右心腔之間有無分流將

24、先心病分為三類。1.左向右分流型（潛伏青紫型）最常見，約占50% 室缺-VSD 房缺-ASD 動脈導(dǎo)管未閉-PDA,左向右分流型（潛伏青紫型）,正常情況下，體循環(huán)壓高于肺循環(huán)壓，左室〉，右室不出現(xiàn)青紫。病理情況下，使肺動脈和右室壓力 并超過左室，使血液自右向左分流，而出現(xiàn)暫時(shí)性青紫。,,2.右向左分流型（青紫型）,為病情重，死亡率高的類型。常見有法洛氏四聯(lián)癥-F4 大動脈錯(cuò)位-TGA 由于畸形的存在，致使右室壓力 并〉左室而

25、使血液從右向左分流，使靜脈血 全身 青紫,,,,3.無分流型（無青紫型）,指左右心臟之間或動靜脈之間無異常通路或分流。 如肺動脈狹窄，主動脈狹窄,室 間 隔 缺 損 ventricular septal defectVSD,是最常見的先天性心臟病 約占小兒先天性心臟病的一半。,VSD 血液動力學(xué),,室缺血液動力學(xué)改變,肺動脈高壓前,右心房,右心室（血量增多）,肺動脈(擴(kuò)張),肺循環(huán) (充血),右心室（擴(kuò)

26、大）,左心房(肥大),左心室(肥大)（射血量減少）,體循環(huán)（供血不足）,,,,,,,,體循環(huán)（混合血）,右心房,左心房,肺動脈擴(kuò)張,右心室（擴(kuò)大.肥大),肺動脈高壓后,左心室,高動力性肺動脈高壓,器質(zhì)性肺動脈高壓,,,,,,,,,,,,,,分流,分流,室缺血液動力學(xué)改變,右心房,右心室（血量增多）,肺動脈(擴(kuò)張),肺循環(huán) (充血),右心室（擴(kuò)大）,左心房(肥大),左心室(肥大)（射血量減少）,體循環(huán)（供血不足

27、）,,,,,,,,體循環(huán)（混合血）青紫,右心房,左心房,肺動脈擴(kuò)張,右心室（擴(kuò)大.肥大),肺動脈高壓后,左心室,高動力性肺動脈高壓,器質(zhì)性肺動脈高壓,,,,,,,,,,,,,,分流,分流,,VSD 臨床癥狀,1.小型缺損：直徑15mm （1）肺循環(huán)血多的表現(xiàn) （2）體循環(huán)血少的表現(xiàn) （3）聲音嘶啞 （4）晚期出現(xiàn)艾森曼格綜合征,

28、VSD 臨床體征,心臟體征 望：心尖搏動彌漫 觸：常觸及收縮期震顫 叩：心界擴(kuò)大 聽：胸骨左緣3—4肋間聞及Ⅲ ——Ⅳ 級全收縮期雜音，傳導(dǎo)廣泛，P2 亢進(jìn)。,,ⅡⅢ/Ⅵ級收縮期雜音,心臟體征,VSD X線檢查,1. 肺野充血2. 左室大或左右室大3. 肺動脈段突出4.主動脈影縮小5. 肺門博動（透視下）,VSD合并癥和治

29、療,合并癥 支氣管肺炎、心衰、肺水腫、亞急性 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎治療 1. 中型缺損：5—6歲做修補(bǔ)術(shù)。 2. 大型缺損并反復(fù)心衰者：可在6月—2 歲內(nèi)做手術(shù)。,房間隔缺損（ASD),分型 1. 卵圓孔未閉 2. 第一孔未閉 3. 第二孔未閉,,(Atral Septal defect),ASD 血液動力學(xué),,ASD血液動力

30、學(xué),上下腔靜脈,右心房(血量增多),右心室（擴(kuò)大）,肺動脈（擴(kuò)張）,肺循環(huán)充血,通過ASD的分流,肺靜脈,左心房(血量減少),左心室(血量減少),主動脈搏血量減少,體循環(huán)供血不足,,,,,,,,,,ASD 臨床表現(xiàn),分流量?。簾o癥狀 分流量大： 1、肺循環(huán)血多表現(xiàn) 2、體循環(huán)血少表現(xiàn)

31、 3、晚期出現(xiàn)艾森曼格綜合征,ASD臨床體征,心臟體征 望：心前區(qū)隆起，心尖博動彌漫 觸：心尖博動抬舉感 叩：心界擴(kuò)大 聽：胸骨左緣2~3肋間聞及Ⅱ-Ⅲ級 收縮期雜音，噴射狀，P2亢進(jìn)，伴 固定分裂,,,P2亢進(jìn)伴固定分裂，喀喇音,Ⅱ-Ⅵ/Ⅵ級收縮期性雜,心臟體征,ASD X線檢查,,肺充血右房、右室大肺動脈突出

32、主動脈影縮小肺門舞蹈（透視下）,,超聲心動圖右心導(dǎo)管檢查心電圖：右房右室肥大,ASD的治療,缺損較大影響生長發(fā)育者，宜于學(xué)齡前做房間隔修補(bǔ)術(shù)。亦可通過介入性心導(dǎo)管用雙盤堵塞裝置、蚌狀傘或蘑菇傘關(guān)閉缺損,動脈導(dǎo)管未閉 patent ductus arteriosusPDA,PDA約占先天性心臟病發(fā)病總數(shù)的15%～20%，是第三位常見類型女性較多見。,,PDA血液動力學(xué),,PDA 血液動力學(xué)變化,右心房,右心室,肺動脈(血流

33、增多),肺動脈擴(kuò)張,肺動脈高壓,體循環(huán)（供血減少）,主動脈,左心室(擴(kuò)大),左心房(擴(kuò)大),降主動脈變細(xì),周圍動脈舒張壓降低,分流,肺循環(huán)充血,,,,,,,,,,,,,,,,,右室肥大,,,,,右室肥大,PDA臨床癥狀,分流量?。?無癥狀，僅有雜音。分流量大： （1） 肺循環(huán)血多的表現(xiàn) （2） 體循環(huán)血少的表現(xiàn) （3）聲音嘶啞 （4） 周圍血管征 （5） 晚期出現(xiàn)艾森曼格綜合征

34、 -----差異性青紫,PDA心臟體征,望：心尖博動彌漫 觸：可觸及收縮或舒張期震顫 叩：心界擴(kuò)大 聽：胸骨左緣第2肋間聞及粗糙、響亮 連續(xù)性機(jī)器樣雜音，向左頸部和背部傳導(dǎo)。并發(fā)癥：肺炎、心衰、亞急性細(xì)菌性內(nèi)膜炎,,Ⅲ-Ⅵ/Ⅵ級粗糙的連續(xù)性雜音,心臟體征,PDA X線檢查,肺充血肺動脈突出左房、左室大主動脈增大肺門博動（透視下）,,PDA的治療,新生兒期服消炎痛，手術(shù)結(jié)扎或切斷縫扎導(dǎo)管，宜于學(xué)

35、齡前施行。早產(chǎn)兒于生后一周內(nèi)，可試用吲哚美辛治療。亦有用微型彈簧傘堵塞動脈導(dǎo)管,法洛四聯(lián)癥（F4),四種畸形： （1）肺動脈狹窄 （2）室間隔缺損 （3）主動脈騎跨 （4）右心室肥大,,(Tetralogy of fallot),F4血液動力學(xué)改變,右心房,右心室,左心房(血流減少),左心室(血流減少),主動脈 (血流量增多.擴(kuò)張),混合進(jìn)入 體循環(huán),(擴(kuò)大),(肥大),右心室流出道梗阻,

36、肺血流量減少,血氧合不足,通過室缺,通過右跨主動脈,,,,,,,,,,,,,,,,F4 心臟體征,望：心前區(qū)隆起，心尖博動彌漫 觸：觸及收縮期震顫 叩：心界一般不大 聽：胸骨左緣2—4肋間聞及Ⅱ — Ⅲ 級噴射性收縮期雜音，P2減弱。,,Ⅱ-Ⅵ/Ⅵ級收縮期雜音，P2減弱或消失,心臟體征,F4 X線檢查,肺缺血心影正?；蛏源蟪省把バ涡摹?F4其它輔

37、助檢查,血常規(guī)：紅細(xì)胞增多，血小板減少。心電圖：提示右心室大心導(dǎo)管檢查 + 造影： 1. 右心導(dǎo)管易進(jìn)入主動脈和左心室。 2. 右心室注射造影劑時(shí)右室、主動脈、 肺動脈同時(shí)顯影，左室顯影。,法洛四聯(lián)癥的治療,以根治手術(shù)為主，一般在2-3歲后進(jìn)行。如肺血管發(fā)育不好，則以姑息手術(shù)為主，待年長后再做根治手術(shù)。缺氧發(fā)作時(shí)給予膝胸臥位、吸氧、皮下注射嗎啡治療,左向右分流先心病的癥狀,1.

38、生長發(fā)育遲緩2.反復(fù)呼吸道感染3.呼吸困難4.喂養(yǎng)困難5.活動耐力下降6.心力衰竭,右向左分流先心病的癥狀,1.青紫2.杵狀指(趾)3.高血色素4.活動能力下降5.蹲踞6.缺氧發(fā)作,病例分析（一）,患兒，男，８歲，以發(fā)現(xiàn)“心臟雜音８年”為主訴住院．患兒８年前出生后不久查體時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音，６年前逐漸出現(xiàn)劇烈活動后心慌、氣短、口唇發(fā)紺、喜蹲踞，無腹脹及雙下肢水腫，無長期發(fā)熱史，自發(fā)病以來患兒精神尚可、食欲可、大小便正常。

39、,體格檢查,Ｔ37ºC?。?08次／分?。?2次／分?。拢?10/80mmHg、體重20kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，頭顱無畸形，口唇發(fā)紺，扁桃體不腫大，肺無異常。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間鎖骨中線以內(nèi)，未觸及震顫，心濁音界向左擴(kuò)大，心率108次/分，律齊，胸骨左緣3、4肋間可聞及Ⅲ級噴射性收縮期雜音，Ｐ２減弱、腹軟、杵狀指，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出來。,實(shí)驗(yàn)室檢查,WBC7.3X109/LN29.8%

40、　L61.5%RBC4.66XIO12Hb140g.胸片心影增大，以右室為主。心電圖提示右室肥大。,問題：根據(jù)目前所獲資料，還需要進(jìn)一步從哪幾方面對患兒進(jìn)行護(hù)理評估？患兒最可能的醫(yī)療診斷是什么？其診斷依據(jù)是什么？,護(hù)理評估,健康史：母親妊娠史、特別是妊娠前３個(gè)月有無宮內(nèi)感染（風(fēng)疹、流感、流行性腮腺炎及代謝性疾病），患兒吃奶或哭鬧時(shí)有無紫紺，有無反復(fù)發(fā)生心力衰竭，是否喜歡蹲踞？身體狀況；生長發(fā)育情況，口唇、甲床皮膚黏膜紫紺的

41、程度，有無周圍血管征？輔助檢查結(jié)果如何。心理社會狀況,病例討論（二）,上述病例發(fā)現(xiàn)：患兒出生后不久查體時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音，活動后心慌、氣短，口唇發(fā)青，喜歡蹲踞。查體：體重20kg，口唇發(fā)紺，胸骨左緣3、4肋間可聞及Ⅲ級噴射性收縮期雜音，Ｐ２減弱、杵狀。心電圖提示右室肥厚。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)：右室流出道狹窄，右室前壁及室間隔增厚，主動脈騎跨在肺動脈和右心室之上，室間隔有缺損?；純禾幱趯W(xué)生期，因疾病常影響學(xué)習(xí)及日常活動而感到自卑、焦慮，家長因病程

42、長，治療費(fèi)用高，難以判斷預(yù)后而無助。,根據(jù)患兒目前身心狀況，該患兒的護(hù)理診斷與合作性問題有哪些？如何為患兒制定護(hù)理計(jì)劃？,常見護(hù)理診斷,1.活動無耐力:與體循環(huán)血量減少或血氧飽和度下降有關(guān)2.營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量:與喂養(yǎng)困難有關(guān)3.成長發(fā)展的改變：與體循環(huán)血量減少及組織缺血、缺氧,,4.有感染的危險(xiǎn)：與肺血增多及心內(nèi)缺損有關(guān)5.潛在并發(fā)癥(1)腦血栓(2)心力衰竭6.焦慮:與疾病的威脅及對手術(shù)的擔(dān)憂有關(guān),護(hù)理措施,1.

43、建立合理生活制度,保證休息、適當(dāng)活動。伴心衰，紫紺嚴(yán)重要臥床休息，各項(xiàng)操作要集中。2.保證營養(yǎng)、供給足夠能量，蛋白質(zhì)和維生素，心功能不全者低鹽飲食，耐心喂養(yǎng)。3.預(yù)防感染,保護(hù)性隔離。4.觀察病情：生長發(fā)育、生命體征、并發(fā)癥,注意心功能狀況,發(fā)現(xiàn)心衰,配合醫(yī)生搶救5.避免劇烈哭鬧、過飽和便秘，防止缺氧發(fā)作。,護(hù)理措施,6.觀察缺氧發(fā)作　一旦發(fā)現(xiàn)立即胸膝臥位，吸氧，按心力衰竭護(hù)理。７.青紫型先心病患兒,應(yīng)供給足夠的液量,防止血濃

44、縮致血栓形成.８.心理護(hù)理:解釋病情,解除患兒及家長的緊張和對手術(shù)的恐懼.９.健康教育　建立合理生活制度，預(yù)防感染，定期復(fù)查，到合適年齡早期手術(shù)根治。,先心病患兒進(jìn)京治療,,：    對于患先天性心臟病的患兒，在配合醫(yī)生積極治療的同時(shí)，家長的悉心護(hù)理也很重要，護(hù)理時(shí)要特別注意以下七點(diǎn)： 1.前胸正中切口心臟手術(shù)后的患兒， 為防止胸骨畸形，形成“雞胸”，睡覺盡量要仰臥，少側(cè)臥。,2.心功能不

45、全的孩子往往出汗較多，需保持皮膚清潔，夏天勤洗澡，冬天用熱毛巾擦身（注意保暖），勤換衣褲。     3.患兒術(shù)后一般均需服用一段時(shí)間的強(qiáng)心藥物（地戈辛片）、利尿藥物（螺內(nèi)酯片）、補(bǔ)鉀藥物（枸櫞酸鉀口服液）。值得注意的是，每天要監(jiān)測孩子的脈搏，如果心率低于每分鐘70次時(shí)就要停用地戈辛片。,4.術(shù)后早期（1～2個(gè)月內(nèi)）定期稱體重，一般每周一次，體重于短期內(nèi)增加明顯，要加用速尿。