輔助內(nèi)分泌治療±輔助化療曲妥珠單抗

1、,乳腺癌NCCN及St.Gallen指南解讀,,,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺疾病診療中心沈浩元,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,乳腺癌治療領(lǐng)域最常見的指南,美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）乳腺癌治療指南美國國家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）乳腺癌治療指南歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）晚期乳腺癌治療指南St Gallen共識乳腺癌臨床實踐指南中國版（cNCCN）中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南

2、與規(guī)范,,,,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,目錄｜Contents,乳腺癌乳房重建的原則,乳腺癌的內(nèi)分泌治療指南,HER-2陽性乳腺癌的治療策略,浸潤性乳腺癌的新輔助/輔助化療,Contents 1,Contents 2,,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,2013年美國癌癥統(tǒng)計報告,,,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,2011年全球癌癥統(tǒng)計報告,,,,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,2011年全球癌癥統(tǒng)計報告,,孝

3、感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,中國乳腺癌的發(fā)病情況,,中國乳腺癌發(fā)病年輕化，比歐美早10年,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,St.Gallen共識的乳腺癌危險度評估,低危險度淋巴結(jié)結(jié)陰性并具備所有以下特征1.pT≤2cm 2.病理分級為1級 3.未侵犯腫瘤周邊血管4.無HER2/neu基因過表達或擴增 5.年齡≥35歲 中危險度:淋巴結(jié)陰性并至少具備以下特征中的一項1.pT＞2cm 2.病理分級為2－3級 3.年齡

4、＜35歲4.有腫瘤周邊血管侵犯 5.HER2/neu基因過表達或擴增淋巴結(jié)陽性（1－3個淋巴結(jié)受累）和無HER2/neu基因過表達或擴增高危險度:淋巴結(jié)陽性（1－3個淋巴結(jié)受累）和HER2/neu基因過表達或擴增淋巴結(jié)陽性（4個或4個以上淋巴結(jié)受累） ---2007年St.Gallen,

5、,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,乳腺癌,,,,,,靶向治療,放療,雙磷酸鹽類,外科手術(shù),化療,內(nèi)分泌治療,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,St.Gallen共識的乳腺癌分子亞型,,,,,,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,小葉原位癌（LCIS）的治療指南,1.對于診斷為單純LCIS的患者，在完成病史采集、體格檢 查、診斷性雙側(cè)乳房X線攝片和病理檢查(切除活檢）之后，首選的治療選擇是隨訪觀察。因為這類患者出現(xiàn)

6、浸潤性癌的風(fēng)險很低（15年內(nèi)約為21%）。2.在特殊情況下，如BRCA1/2突變、或有明確乳腺癌家族史的婦女，可考慮行雙側(cè)全乳切除±乳房重建。（LCIS診斷后，雙側(cè)乳腺發(fā)生浸潤性乳腺癌的風(fēng)險相等）。,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,導(dǎo)管原位癌（DCIS）的治療指南,對DCIS患者的初始治療選擇及其共識等級如下：1.腫塊切除+放療（1類）；2.全乳切除±乳房重建（2A類）；3.單純腫塊切除，臨床隨訪觀

7、察（2B類）。目前沒有證據(jù)表明上述3項選擇間有生存差異。對DCIS患者行腋窩淋巴結(jié)清掃是錯誤的。 DCIS患者的隨訪：1.每6-12個月一次的病史采集和體格檢查，連續(xù)5 年，隨后為每年一次。2.每年接受一次診斷性的乳房X線攝片。,,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,臨床分期為Ⅰ、Ⅱ、T3N1M0期的局部治療,一、腫塊切除+外科腋窩分期+放療(保乳）NCCN指南允許對≥70歲、臨床淋

8、巴結(jié)陰性、ER陽性、T1期的乳腺癌患者實行保乳手術(shù)+他莫西芬（1類）或芳香化酶抑制劑（2A類）治療，而無需放療。二、全乳切除+外科腋窩分期±乳房重建,數(shù)項隨機試驗證實，作為大多數(shù)Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌的初始治療，全乳切除+腋窩淋巴結(jié)清掃相對于采用腫塊切除、腋窩淋巴結(jié)清掃加全乳放療的保乳治療是一樣的（1類）。,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,共有636例(≥70歲)雌激素受體陽性的臨床I（T1N0M0）期乳腺癌患者接受了乳腺

9、腫瘤切除治療，這些患者被隨機分配接受他莫昔芬+放療方案(TamRT組，317例)和單純他莫昔芬方案治療(Tam組，319例)，中位隨訪12.6年，結(jié)果顯示局部復(fù)發(fā)時間及總生存率無顯著差異。,,,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,全乳切除+外科腋窩分期后的放療,,4枚腋窩淋巴結(jié)陽性,,腫瘤大于5cm,切緣陽性,,切緣距腫瘤小于1mm,放療,,,1-3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,對＜45歲或脈管侵犯者推薦放療,St.Gallen共識,爭議,,,腋窩淋

10、巴結(jié)陰性、腫瘤≤5cm，且切緣距腫瘤＞1mm,不做放療,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,在保證治療效果的前提下，盡可能縮小手術(shù)范圍成為大勢所趨，減少創(chuàng)傷的理念已經(jīng)深入人心。繼保乳手術(shù)之后，前哨淋巴結(jié)活檢因避免了不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃而備受推崇，并已成為標準治療。 ---2011年St.Gallen共識,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,外科腋窩分期---前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）,臨床腋窩淋巴結(jié)

11、陽性：Ⅰ/Ⅱ級腋窩淋巴結(jié)清掃。臨床腋窩淋巴結(jié)陰性或臨床腋窩淋巴結(jié)陽性但細針穿刺或空芯針活檢陰性：行前哨淋巴結(jié)活檢。如前哨淋巴結(jié)活檢陰性，不需再行腋窩淋巴結(jié)清掃。如前哨淋巴結(jié)活檢陽性或未檢出，則Ⅰ/Ⅱ級腋窩淋巴結(jié)清掃。,時至今日，不為乳腺癌患者提供SLNB已經(jīng)不符合倫理要求。當(dāng)存在前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移或孤立腫瘤細胞時，對于有選擇的 患者，92%的專家認為可以避免腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

12、 ----- 2011年St.Gallen共識,,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,Giuliano等ACOSOG試驗結(jié)果，入組的臨床腋窩淋巴結(jié)陰性、病理檢查有1-2枚前哨淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移、行保乳治療和切線野放療的病例，中位隨訪6.3年后，發(fā)現(xiàn)這部分患者完全可以避免行腋窩淋巴結(jié)清掃,,Giuliano AE,Hunt KK,Ballman KV,et al,Axillary dissection vs no axillary di

13、ssection in Women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis:a randomized Clinical trial [J].JAMA,2011,305(6):569-575.,關(guān)于SLNB的一些新的觀點，但尚未納入指南,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,2013年美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）的年會上，來自荷蘭阿姆斯特丹荷蘭癌癥研究所的腫瘤外科學(xué)

14、家Emiel J. Rutgers博士公布的在歐洲進行的一項三期臨床試驗（AMAROS試驗):共納入了4860例、直徑＜5cm、臨床淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者，將其中前哨淋巴結(jié)活檢陽性的患者隨機分為接受腋窩淋巴結(jié)清掃（ALND）治療（744例）和腋窩放療（ART）治療（681例）兩組，中位隨訪時間為6.1年。,結(jié)果:1.兩組患者5年總體生存率（92.5% VS 93.3%）和無病生存率（82.6% VS 86.9%)均無顯著性差異。2.

15、兩組患者中發(fā)生淋巴水腫的患者數(shù)量卻有明顯差距。在治療后第一年內(nèi)，ALND組有40%的患者出現(xiàn)淋巴水腫，而ART組僅有22%出現(xiàn)該副反應(yīng)。在治療后第5年時，兩組患者淋巴水腫的發(fā)生率分別為28%和14%。結(jié)論:對于僅有前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者來說，腋窩放療（ART）與腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）在患者治療后的5年總體生存率和無病生存率方面，結(jié)果大致相當(dāng)。然而，接受手術(shù)治療的女性患者，其淋巴水腫副反應(yīng)的發(fā)生率卻是放療組的兩倍。,,,

16、孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,保守手術(shù),保乳治療模式---人性化治療典范,原發(fā)腫瘤的切除腋淋巴結(jié)評價和清掃輔助放、化療，內(nèi)分泌治療,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,即便歐美保乳比例近年來理性回歸；但CBCS依然認為中國保乳率仍可提高,美國單中心保乳治療數(shù)據(jù),,合理的比例范圍?,一些中心近5年明顯下降,,,,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,保乳術(shù)后綜合治療的時間配合,需要輔

17、助化療化療后2-4周內(nèi)開始術(shù)后放療內(nèi)分泌治療與放療的時序配合目前沒有一致意見，可以同期或放療后開展曲妥珠單抗治療患者只要開始放療前心功能正常可以與放療同時使用不需要輔助化療在術(shù)后8周內(nèi)開始放療,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,保乳后復(fù)發(fā)的監(jiān)測和處理,臨床體檢術(shù)后1-2年內(nèi)，每3-4月一次3-5年內(nèi)至少每半年一次5年以上至少每年一次每年一次雙側(cè)乳房X線檢查及超聲檢查全乳切除是保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的標準補救方式,,

18、,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,關(guān)于乳腺癌保乳治療的最新研究,ASCO2013：共納入1381名年輕乳腺癌患者，中位年齡33歲（18-35歲），中位隨訪時間為11年。結(jié)論：保乳手術(shù)和乳房切除術(shù)對年輕的乳腺癌女性患者預(yù)后無顯著影響。(但指南仍建議，雖年齡并非保乳的禁忌，但對年輕患者保乳應(yīng)謹慎）2013年發(fā)表于Cancer雜志的一篇文獻分析顯示，與乳房切除術(shù)相比，早期小乳腺癌患者接受局部病灶切除術(shù)加放療可獲得更佳的生存率，其中年齡

19、＞50歲的激素受體陽性保乳者受益最大。,,,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,保乳手術(shù)+放療的禁忌癥,絕對禁忌癥:既往做過乳腺或胸壁放療妊娠期間的放療彌漫可疑的或癌性微鈣化灶病變廣泛，不可能通過單一切口的局部切除就達到切緣陰性且不致影響美觀陽性病例切緣相對禁忌癥：累及皮膚的活動性結(jié)締組織病（尤其是硬皮病和狼瘡）腫瘤＞5cm灶狀陽性切緣已知存在BRCA1/2突變的絕經(jīng)前婦女,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,

20、復(fù)發(fā)或Ⅳ期乳腺癌的治療,僅局部復(fù)發(fā),1.初次治療為腫塊切除+放療, 則行全乳切除+腋窩清 掃。2.初次治療為全乳切除+腋窩清掃+放療, 則可先行手術(shù)切除(如局部治療有治愈可能)。3.初次治療為全乳切除且未行放療, 則手術(shù)切除+放療(如局部治療有治愈可能)。,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,復(fù)發(fā)或Ⅳ期乳腺癌的治療,僅區(qū)域復(fù)發(fā)或局部和區(qū)域復(fù)發(fā),1.腋窩復(fù)發(fā) 手術(shù)切除+放療。2.鎖骨上復(fù)發(fā) 放療

21、。3.內(nèi)乳淋巴結(jié)復(fù)發(fā) 放療。,,,,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,復(fù)發(fā)或Ⅳ期乳腺癌的治療,全身轉(zhuǎn)移,1.有骨轉(zhuǎn)移 加用雙磷酸鹽 全身輔助治療（化療/內(nèi)分泌治療/靶向治療）。2.無骨轉(zhuǎn)移 全身輔助治療（化療/內(nèi)分泌治療/靶向治療）。,,,,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,骨轉(zhuǎn)移的支持治療—雙磷酸鹽治療,有骨轉(zhuǎn)移特別是溶骨性轉(zhuǎn)移的患者，如果預(yù)計生存期≥3個月且肌酐＜3mg/dl，

22、可接受地諾單抗、唑來磷酸或帕米磷酸聯(lián)合枸櫞酸鈣和維生素D治療（1類）。雙磷酸鹽可預(yù)防乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者骨相關(guān)事件的發(fā)生（骨折、需要接受治療的骨痛、脊髓壓迫和高鈣血癥）。在靜脈雙磷酸鹽治療前，應(yīng)先監(jiān)測血鈣、血肌酐、血磷及血鎂水平。雙磷酸鹽治療骨轉(zhuǎn)移屬于姑息治療，對患者總生存率沒有改變。,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,中國抗癌協(xié)會推薦的雙膦酸鹽治療指征,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,乳房重建的原則,乳房重建可以使用

23、乳房假體、自體組織（皮瓣）或結(jié)合二者進行重建（如背闊肌皮瓣/假體聯(lián)合重建）。乳房重建可以在乳房切除的同時進行（稱即刻重建），也可以在腫瘤 治療結(jié)束后某個時間進行（稱延遲重建）。不論何種乳房重建，都存在局部和區(qū)域復(fù)發(fā)的風(fēng)險，有證據(jù)表明，保 留皮膚的乳房切除術(shù)與標準乳房切除術(shù)在這方面的風(fēng)險相當(dāng)。若需行乳房切除術(shù)后放療，若采用自體組織重建乳房，一般首選在放療結(jié)束后延遲重建。當(dāng)使用假體重建乳房時，首選即刻重建。重建術(shù)的

24、選擇以對腫瘤治療情況、患者身體狀況、吸煙史、合并癥及患者意愿的評估為基礎(chǔ)。,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,背闊肌皮瓣一期乳房重建,,,,,,,,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,腹直肌皮瓣二期乳房重建,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,浸潤性乳腺癌的全身輔助治療,ER、PR、HER-2均陽性,原發(fā)腫瘤≤0.5cm,pN0：考慮輔助內(nèi)分泌治療。pN1mi：輔助內(nèi)分泌治療±輔助化療+ 曲妥珠單抗。,原

25、發(fā)腫瘤0.5cm～1cm（含1cm）且淋巴結(jié)陰性，輔助內(nèi)分泌治療±化療+曲妥珠單抗原發(fā)腫瘤＞1cm或淋巴結(jié)陽性，輔助內(nèi)分泌治療+化療+曲妥珠單抗。,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,浸潤性乳腺癌的全身輔助治療,ER、PR陽性、HER-2陰性,原發(fā)腫瘤≤0.5cm,pN0：考慮輔助內(nèi)分泌治療。pN1mi：輔助內(nèi)分泌治療,原發(fā)腫瘤＞ 0.5cm 且淋巴結(jié)陰性，輔助內(nèi)分泌治療±化療。淋巴結(jié)陽性，輔助內(nèi)分泌治療

26、+化療。,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,浸潤性乳腺癌的全身輔助治療,ER、PR陰性、HER-2陽性,原發(fā)腫瘤≤0.5cm,pN0：不進行輔助治療。pN1mi：考慮輔助化療+曲妥珠單抗。,原發(fā)腫瘤0.5-1cm,考慮輔助化療+曲妥珠單抗,原發(fā)腫瘤＞1cm或淋巴結(jié)陽性,輔助化療+曲妥珠單抗,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,浸潤性乳腺癌的全身輔助治療,ER、PR、HER-2均陰性,原發(fā)腫瘤≤0.5cm,pN0：不進行輔助治療。

27、pN1mi：考慮輔助化療。,原發(fā)腫瘤0.5-1cm,考慮輔助化療。,輔助化療。,原發(fā)腫瘤＞1cm或淋巴結(jié)陽性,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,組織學(xué)類型良好乳腺癌的全身輔助治療,小管癌、粘液癌,ER陽性和/或PR陽性,ER陰性和PR陰性,,,1.pN0或pN1mi,2.淋巴結(jié)陽性,＜1cm:不進行輔助治療1~2.9cm:考慮輔助內(nèi)分泌治療≥3cm：輔助內(nèi)分泌治療,,,輔助內(nèi)分泌治療±輔助化療,按普通組織類型的乳腺癌

28、治療,,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,乳腺癌的內(nèi)分泌治療指南,絕經(jīng)前： 他莫昔芬治療5年（1類）±卵巢抑制/切除絕經(jīng)后：芳香化酶抑制劑5年（1類）。他莫昔芬2-3年，后改服芳香化酶抑制劑2-3年共5年（1類）。芳香化酶抑制劑2-3年，后改服他莫西芬共5年（1類）?；颊哂蟹枷慊敢种苿┙砂Y（如心血管疾病、骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)?。┗蚓芙踊虿荒苣褪芊枷慊敢种苿梢苑盟舴?年。,絕經(jīng)后：芳香化酶抑制劑5

29、年,絕經(jīng)前：不進一步內(nèi)分泌治療,,,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移乳腺癌的內(nèi)分泌治療指南,ER陽性的絕經(jīng)前患者，可采用卵巢切除或卵巢功能抑制治療，隨后遵循絕經(jīng)后內(nèi)分泌治療指南。絕經(jīng)后患者可選的內(nèi)分泌治療藥物：非甾體類芳香化酶抑制劑（阿那曲唑、來曲唑）甾體類芳香化酶滅活劑（依西美坦）氟維司群他莫西芬或托瑞米芬醋酸甲地孕酮氟甲睪酮選藥原則盡量不重復(fù)使用輔助治療或一線治療用過的藥物。他莫西芬輔助治療失

30、敗的絕經(jīng)后患者首先芳香化酶抑制劑。非甾體類芳香化酶抑制劑治療失敗者可選甾體類芳香化酶抑制劑、孕激素或氟維司群。既往未用過抗雌激素治療者，可試用他莫西芬或托瑞米芬。,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,絕經(jīng)的定義,雙側(cè)卵巢切除術(shù)后。年齡≥60歲。年齡＜60歲，且在沒有化療或服用他莫昔芬、托瑞米芬和卵巢功能抑制治療的情況下停經(jīng)1年以上，同時血FSH及雌二醇水平符合絕經(jīng)后的范圍；而正在服用他莫昔芬、托瑞米芬，年齡＜60歲的停經(jīng)患者，

31、必須連續(xù)監(jiān)測血FSH及雌二醇水平符合絕經(jīng)的范圍。,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,HER-2陽性乳腺癌的治療,標準HER-2監(jiān)測和結(jié)果判定,如果患者病情發(fā)展不符合HER-2陰性患者特點，臨床認為有可能是HER-2 陽性或者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者治療過程中為了爭取治療機會建議進行HER-2的重新檢測可以用原發(fā)腫瘤標本更提倡復(fù)發(fā)病灶再活檢方法可以用IHC或FISH,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,HER-2陽性乳腺癌的治療,H

32、ER-2的擴增與乳腺癌的復(fù)發(fā)與生存相關(guān),Her-2的擴增影響患者預(yù)后，且與擴增程度相關(guān),Her-2無擴增（n=52）,Her-2擴增（>2個拷貝）,Her-2無擴增（n=52）,Her-2擴增（>5個拷貝）,Her-2無擴增（n=52）,Her-2擴增（>2個拷貝）,Her-2擴增（>5個拷貝）,無病生存率,總生存率,Her-2無擴增（n=52）,時間（月）,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,H

33、ER-2陽性乳腺癌的治療,曲妥珠單抗輔助治療優(yōu)選的化療方案,AC-TH,多柔比星60mg/m2 IV d1,環(huán)磷酰胺600mg/m2 IV d1 21天一個周期，共4個周期 序貫 紫杉醇80mg/m2 IV 1小時 每周一次，共12周，同時曲妥珠單抗周療，2mg/kg（首劑4mg/kg），共1年。或三周一次6mg/kg（首劑8mg/kg），共1年。,密集AC-TH,多柔比星60mg/m2 IV d1,環(huán)磷酰胺600mg/m2 IV

34、d1 14天一個周期，共4個周期 序貫 紫杉醇175mg/m2 IV 1小時 2周一次，共4個周期，同時曲妥珠單抗周療，2mg/kg（首劑4mg/kg），共1年?；蛉芤淮?mg/kg（首劑8mg/kg），共1年。,TCH,多西他賽75mg/m2 IV d1,卡鉑AUC 6 IV d1 21天一個周期，共6個周期，同時曲妥珠單抗周療，2mg/kg（首劑4mg/kg），共17周，再繼續(xù)6mg/kg，三周一次，共1年。以上治療中，3，6

35、，9個月時監(jiān)測心臟功能。,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,紫杉類化療聯(lián)合赫賽汀,NCCTG N9831和NSABP B-31聯(lián)合分析 DFS,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,含曲妥珠單抗的新輔助化療,加入曲妥珠單抗顯著提高PCR,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,靶向治療的心功能監(jiān)測,每4-6個月監(jiān)測一次LVEF,LVEF低于50%,,暫停Herceptin治療，觀察或?qū)ΠY處理,,恢復(fù)至50%以上,不恢復(fù)、或繼續(xù)惡化,,

36、,,繼續(xù)用藥,終止Herceptin治療,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,浸潤性乳腺癌的新輔助化療--- St.Gallen共識,新輔助化療的目的：降低腫瘤分期，使不可手術(shù)的局部晚期病人可以手術(shù)切除爭取更多的保乳手術(shù)機會起到體內(nèi)藥敏實驗的作用開展新輔助化療的基本前提是要原發(fā)病灶粗針活檢，取得病理學(xué)證據(jù)和ER、PR、HER-2、Ki-67的生物學(xué)信息。腋窩陽性淋巴結(jié)要有病理學(xué)診斷證據(jù)，穿刺陰性或臨床檢查陰性的病人要行前

37、哨淋巴結(jié)活檢。新輔助化療應(yīng)該選擇更依賴化療的類型，如HER-2陽性、三陰性型或腫瘤負荷大的病人。新輔助化療方案應(yīng)包含恩環(huán)類、紫衫類和烷化劑。,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,新輔助化療有待解決的問題,1.最佳的藥物方案和用藥周期2.合理的療效評價手段和準確的手術(shù)時機3.如何更好的判斷哪些病人真正能從新輔助化療中最大獲益。,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,浸潤性乳腺癌的新輔助/輔助化療方案,多柔比星 60mg/

38、m2 IV d1環(huán)磷酰胺 600mg/m2 IV d1 14天一個周期，共4個周期 序貫紫杉醇 175mg/m2 IV 3小時14天一個周期，共4個周期,多柔比星 60mg/m2 IV d1環(huán)磷酰胺 600mg/m2 IV d1 14天一個周期，共4個周期 序貫紫杉醇 80mg/m2 IV 1小時每周一次，共12個周期,多西他賽 75mg/m2 IV d1環(huán)磷酰胺

39、 600mg/m2 IV d1 21天一個周期，共4個周期,,,優(yōu)選方案,,,,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,浸潤性乳腺癌的新輔助/輔助化療方案,5-FU 500mg/m2 IV d1、d8或d1/d4多柔比星 50mg/m2 IV d1 環(huán)磷酰胺 50mg/m2 IV d1 21天一個周期，共6個周期,吡柔比星 100mg/m2 IV d1環(huán)磷酰胺 830mg/

40、m2 IV d121天一個周期，共8個周期,,,,環(huán)磷酰胺 75mg/m2 PO d1- d14吡柔比星 60mg/m2 IV d1、 d8 5-FU 500mg/m2 IV d1、d828天一個周期，共6個周期,FAC,CEF,EC,,,,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,浸潤性乳腺癌的新輔助/輔助化療方案,,,,多柔比星 60mg/m2 IV d1環(huán)磷酰胺 600mg/m

41、2 IV d121天一個周期，共4個周期,多西他賽 75mg/m2 IV d1多柔比星 50mg/m2 IV d1環(huán)磷酰胺 500mg/m2 IV d121天一個周期，共6個周期,5-FU 500mg/m2 IV d1多柔比星 100mg/m2 IV d1 環(huán)磷酰胺 500mg/m2 IV d1 21天一個周期，共3個周期 序貫多西他賽 100mg/m2

42、 IV d1,AC,TAC,FEC-T,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,中國專家根據(jù)危險度推薦化療方案原則,1.淋巴結(jié)陰性的激素依賴型：AC、CE或TC方案2.淋巴結(jié)陰性的三陰性患者：FAC，F(xiàn)EC，AC T3.HER-2陽性患者：AC TH或TCH(H為曲妥珠單抗）4.HER-2陰性淋巴結(jié)陽性：AC T（多西他賽3周）， FEC×3 T×3，TAC或者密集AC 密集紫

43、杉醇2周。,,,,,,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移乳腺癌的首先化療方案,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,乳腺癌的術(shù)后監(jiān)測及隨訪,,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,炎性乳腺癌的治療指南,炎性乳腺癌是浸潤性乳腺癌的一種臨床綜合癥，特征包括乳腺1/3或以上面積的充血水腫（橘皮征），充血區(qū)有明顯的可觸及的邊界。典型的病理表現(xiàn)是在受累部皮膚的真皮淋巴管中見到腫瘤細胞。,1.術(shù)前化療：蒽環(huán)類+紫杉類（首選）。

44、2.如HER-2陽性，采用含曲妥珠單抗的方案，但不與蒽環(huán)類同時使用。3.如化療緩解，則行全乳切除+腋窩淋巴清掃+放療。4.如化療未緩解，考慮加其他化療或術(shù)前放療，仍無緩解，則個體化治療(不建議接受全乳切除術(shù)）。,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,乳腺分葉狀腫瘤的治療指南,分葉狀腫瘤包括良性、交界線和惡性等亞型，因此對臨床上較大或迅速生長的纖維性瘤，應(yīng)考慮切除活檢從病理上排除分葉狀腫瘤：①如切除活檢為分葉狀腫瘤（包

45、括良性、交界線和惡性），行廣泛切除（陰性切緣應(yīng)≥1cm），不行外科腋窩分期。②只有當(dāng)腫塊或部分乳腺切除不能獲得陰性切緣時才有必要行全乳切除。③內(nèi)分泌治療在分葉狀腫瘤中的作用并未得到證實，也沒有證據(jù)顯示化療能降低復(fù)發(fā)率和死亡率。,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,乳房Paget‘s病的治療指南,1.乳頭-乳暈部（NAC）皮膚全層活檢。2.手術(shù)方式選擇：全乳切除±外科腋窩分期乳腺腫瘤和NAC切除+外科腋窩

46、分期+放療。,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,女，34歲，2010年5月行右乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理示右乳浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級，腫物大小3*2.5*1.5cm，右腋下淋巴結(jié)3/16見癌轉(zhuǎn)移，免疫組化ER（-），PR（-），HER-2（+++），Ki67（+）。2010年6月-2011年1月，行AC-T方案化療8個周期，期間醫(yī)生建議行曲妥珠單抗靶向治療，患者及家屬拒絕。2011年1-2月，接受右胸壁+右鎖骨上放療，化放療后未予進一步

47、治療。,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,2011年8月：無意發(fā)現(xiàn)右鎖骨腫物，直徑約1.5cm，穿刺示轉(zhuǎn)移性腺癌，PET-CT示右乳癌術(shù)后：①右下頸部及右鎖骨下多發(fā)淋巴結(jié)腫大并高代謝，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移。②胸骨體骨質(zhì)破壞并腫塊形成，高代謝，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移。③右胸壁結(jié)節(jié)狀代謝增高灶，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移。,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,2011年8月-2012年1月：接受多西他賽+卡培他濱+曲妥珠單抗（TXH）方案化療6個周期，每月雙磷酸

48、鹽治療，治療2個周期后PET-CT復(fù)查達部分緩解（PR），4個周期和6個周期PET-CT復(fù)查均為完全緩解（CR），此后繼續(xù)以曲妥珠單抗聯(lián)合雙磷酸鹽治療。2012年2-3月：接受放療。2012年5月：PET-CT示右乳癌改良根治術(shù)后放化療后：①胸骨呈骨性改變，低代謝，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移治療后活動受抑制。②胸腹部余處未見腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)征象。繼續(xù)予以曲妥珠單抗聯(lián)合雙磷酸鹽治療，目前無進展生存期超過8個月。,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,

49、,1.患者HER2+且年輕，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險評估為高風(fēng)險，輔助治療應(yīng)首選化療+靶向治療，推薦AC-TH方案。對于早期乳腺癌，應(yīng)用曲妥珠單抗有治愈的可能，標準治療為1年，可顯著延長無病生存期，但患者拒絕曲妥珠單抗治療，以致短時間內(nèi)復(fù)發(fā)。2.HER2+型轉(zhuǎn)移性乳腺癌的一線解救治療仍應(yīng)首選化療+靶向治療，NCCN指南推薦的TX和TG方案均可供選擇，但患者既往用過蒽環(huán)類藥物和紫杉醇，而多西他賽與紫杉醇有不完全交叉耐藥，可以作為紫杉醇治療失敗后的解

50、救治療，卡培他濱是蒽環(huán)類藥物和紫杉醇治療失敗后的首選解救藥物之一。因此，TXH是最佳組合方案。,,孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺診療中心,,3.NCCN指南將轉(zhuǎn)移性乳腺癌分為伴和不伴骨轉(zhuǎn)移兩種，伴骨轉(zhuǎn)移者須接受1.5-2年的雙膦酸鹽治療。本患者接受每月1次的雙膦酸鹽治療，促進骨愈合、減少骨相關(guān)事件。4.在全身治療的前提下，積極的局部治療可以讓患者獲益。本例患者的局部放療有積極意義。5.不足之處：在每次復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時應(yīng)積極獲取病理組織再確認，該