雙胎2141

1、雙胎,多胎定義：一次妊娠宮腔內(nèi)同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上胎兒時(shí)稱為多胎妊娠，以雙胎妊娠多見。,雙胎類型及特點(diǎn) 雙卵雙胎：兩個(gè)卵子分別受精形成的雙胎妊娠稱為雙卵雙胎，發(fā)生率約占雙胎妊娠的70%。,單卵雙胎：由一個(gè)受精卵分裂形成的雙胎妊娠。約占雙胎妊娠的30%。,雙胎絨毛膜性判斷雙卵雙胎的絨毛膜性：雙絨雙羊,單卵雙胎的絨毛膜性：1、分裂發(fā)生在受精后＜3天 --雙絨雙羊2、分裂發(fā)生在受精后4-8天 -

2、-單絨雙羊3、分裂發(fā)生在受精后9-13天 --單絨單羊4、分裂發(fā)生在受精后＞13天 --連體雙胎,為什么要確定絨毛膜性？,1、單絨毛膜雙胎可能會(huì)發(fā)生一系列并發(fā)癥如TTTS、TAPS、TRAPS、SIUGR等2、單絨毛膜雙胎妊娠胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)是雙絨毛膜雙胎的3.6倍。 3、由于胎盤存在血管交通吻合支的特點(diǎn)，如果其中之一發(fā)生胎死宮內(nèi)。存活胎兒存在發(fā)生腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)。 4、在妊娠24W前

3、發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是后者的9.18倍。,怎樣進(jìn)行絨毛膜性的判斷,妊娠6-10w通過宮腔內(nèi)妊娠囊判斷，如宮腔內(nèi)有兩個(gè)妊娠囊為雙絨毛膜雙胎，如僅見一個(gè)妊娠囊則單絨毛膜性雙胎可能性大。妊娠11-13w通過判斷胎膜與胎盤插入點(diǎn)呈“雙胎峰”為雙絨毛膜性，呈“T”字征為 單絨毛膜性。,并發(fā)癥,1、孕婦的并發(fā)癥：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期高血壓疾病、貧血、羊水過多、胎膜早破、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、流產(chǎn) 等

4、 2、圍產(chǎn)兒并發(fā)癥：早產(chǎn)、臍帶異常、胎頭交鎖及胎頭碰撞、胎兒畸形3、單絨毛膜雙胎特有的并發(fā)癥：雙胎輸血綜合征（TTTS）、選擇性胎兒生長(zhǎng)受限（sIUGR）、一胎無心畸形亦稱動(dòng)脈反向灌注序列(TRAPS)、單絨單羊雙胎,下面再分別介紹一下：TTTS、SIUGR、TRAPS等。,（一）TTTSTTTS：多發(fā)于16-26W，是單絨毛膜雙胎妊娠特有的并發(fā)

5、癥，是MCT胎兒死亡和殘疾的重要原因，占單絨毛膜雙胎并發(fā)癥的10-15％，發(fā)病機(jī)制尚不明確，但主要與單絨毛膜性雙胎共用一個(gè)胎盤，在胎盤層面有大量的血管吻合有關(guān)。,診斷標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)谓q毛膜雙胎，一胎兒出現(xiàn)羊水過多（孕20W前羊水最大深度＞8cm，孕20W后羊水最大深度＞ 10cm）另一胎兒出現(xiàn)羊水過少（羊水最大深度＜2cm）。,TTTS的Quintero（1999）分期,TTTS分期臨床應(yīng)用價(jià)值?Qyuntero分期的主要依據(jù)是疾病的嚴(yán)重程度

6、，與疾病的預(yù)后無明顯關(guān)聯(lián)性，而且TTTS的進(jìn)展可以呈跳躍式進(jìn)展。?Dickinson和Evans研究結(jié)果顯示28％的孕婦有好轉(zhuǎn)，35 ％的孕婦發(fā)生惡化，37 ％的孕婦維持在原分期水平。該分期并沒有對(duì)與預(yù)后密切相關(guān)的TTTS患兒心功能做出評(píng)估，,? 美國(guó)費(fèi)城兒童醫(yī)院（chop）提出了一個(gè)主要基于受血胎兒心功能的評(píng)分系統(tǒng)即chop評(píng)分 Chop評(píng)分的評(píng)估指標(biāo)包括受血兒是否有心室肥厚、心臟擴(kuò)張、右心室流出道狹窄。彩超檢查是否有三尖瓣

7、反流、靜脈血管反流等 該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于胎兒鏡手術(shù)及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值尚需要大樣本研究的驗(yàn)證。,TTTS的治療 ?胎兒鏡激光治療TTTS的指征Quintero2-4期?胎兒鏡激光術(shù)治療的最佳孕周為16-26W?接受胎兒鏡激光術(shù)治療的TTTS患者術(shù)后至少一胎存活率為60-97.9％兩胎存活率為51.5 ％，平均分娩孕周為33-34W,SIUGR(選擇性胎兒生長(zhǎng)受限)?在單絨毛膜雙胎中的發(fā)生率為10-15％?診斷:一胎兒體重估測(cè)位于該

8、孕周第10百分 位以下，兩胎兒體重相差25%以上。?機(jī)制：供應(yīng)兩個(gè)胎兒的胎盤面積比例不均衡，不同類型的胎盤吻合血管的存在。?后者是影響該病臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素，這些吻合血管有代償和保護(hù)作用而在小胎兒狀況惡化時(shí)有損害作用。,SIUGR的分型及預(yù)后,2型SIUGR的治療?包括期待療法及宮內(nèi)治療?對(duì)SIUGR而言，宮內(nèi)指征的確立較為困難，應(yīng)考慮3個(gè)因素 （1）胎兒宮內(nèi)死亡或腦損傷的風(fēng)險(xiǎn) （2）家屬的意愿

9、 （3）醫(yī)療技術(shù)水平?宮內(nèi)治療方案為選擇性減胎術(shù),一胎無心畸形（動(dòng)脈反向灌注序列）,在單絨毛膜性雙胎中發(fā)生率為1%。病因不明，“血液反向灌注”理論正常胎兒被稱為泵血兒，無心胎的循環(huán)需要依賴于正常胎兒，超聲檢查未見異常胎兒的心臟顯示，但胎體內(nèi)可見血流流動(dòng)，異常胎兒的臍帶為單臍動(dòng)脈，即入胎動(dòng)脈血流，其血流頻譜所顯示的心率、心律與正常胎兒的心率、律完全一致,TRAPS的處理?TRAPS如不及時(shí)治療，泵血兒可出現(xiàn)心功能衰竭

10、、水腫、早產(chǎn)、其圍產(chǎn)兒病死率為50-75％.?泵血兒也有較高的結(jié)構(gòu)異常的發(fā)生概率，其出現(xiàn)染色體異常的概率大約為9％，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行仔細(xì)的結(jié)構(gòu)篩查及染色體檢查。?TRAPS的治療方式多采用血管凝固技術(shù)減胎 （射頻消融術(shù)或臍帶凝固術(shù)）,單絨毛膜單羊膜囊雙胎妊娠?多為受精卵在受精8-13d羊膜囊已形成后分裂而成，兩個(gè)胎兒共用一個(gè)胎盤，一個(gè)羊膜囊。?71%臍帶纏繞，超過50%的胎兒死亡與臍帶有關(guān)。?最佳的診斷時(shí)機(jī)為孕11

11、-14W?一旦診斷為MCMA，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)?分娩時(shí)機(jī)：孕32-34W，方式剖宮產(chǎn)即便如此，仍有12%的圍產(chǎn)兒死亡不可免。,雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù),雙胎孕期注意事項(xiàng),1、應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防治并發(fā)癥、早產(chǎn)等2、超聲評(píng)估內(nèi)容包括雙胎的生長(zhǎng)發(fā)育、羊水分布和胎兒臍動(dòng)脈血流等，并酌情檢測(cè)胎兒大腦中動(dòng)脈血流和靜脈導(dǎo)管血流。3、對(duì)單絨單羊雙胎在妊娠早、中期即可能存在雙胎間臍帶纏繞，導(dǎo)致胎兒死亡率高，超聲檢查應(yīng)注意。,,雙胎的分娩方式的選擇,雙胎妊娠的分娩