神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理評(píng)估-泰興市中醫(yī)院

1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病護(hù)理評(píng)估,,,1.神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)?？圃u(píng)估2.異常狀況的識(shí)別3.疼痛的相關(guān)評(píng)估,評(píng)估內(nèi)容,?？圃u(píng)估意識(shí)瞳孔語(yǔ)言面神經(jīng)肌力肌張力感覺(jué)病理征腦膜刺激征吞咽功能,其他評(píng)估生命體征循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估呼吸系統(tǒng)評(píng)估消化、泌尿系統(tǒng)評(píng)估皮膚黏膜精神狀況自覺(jué)癥狀……,意識(shí)障礙的分類,以覺(jué)醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙： 嗜睡、昏睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙： 意識(shí)模糊、譫妄狀

2、態(tài)特殊類型的意識(shí)障礙： 去皮質(zhì)綜合征、無(wú)動(dòng)性緘默癥、植物狀態(tài),以覺(jué)醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙：,嗜睡—是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)，患者表現(xiàn)為睡眠時(shí)間過(guò)度延長(zhǎng)，但能被喚醒，醒后可勉強(qiáng)配合檢查及回答問(wèn)題，停止刺激又繼續(xù)入睡?；杷且环N比嗜睡較重的意識(shí)障礙，患者處于沉睡狀態(tài)，需經(jīng)大聲呼喚或較強(qiáng)的刺激方可喚醒，對(duì)言語(yǔ)的反應(yīng)能力尚未完全喪失，可作含糊、簡(jiǎn)單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。,以覺(jué)醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙：,昏迷—是一

3、種最為嚴(yán)重的意識(shí)障礙，患者意識(shí)完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺(jué)醒，無(wú)有目的的自主活動(dòng)，不能自發(fā)睜眼，昏迷按嚴(yán)重程度可分為三級(jí)：淺昏迷、中昏迷、深昏迷。,以覺(jué)醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙：,淺昏迷—意識(shí)完全喪失，仍有較少的無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作，對(duì)周圍事物及聲、光等刺激全無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈刺激如疼痛刺激可有回避動(dòng)作及痛苦表情，但不能覺(jué)醒，呑咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射仍然存在，生命體征無(wú)明顯變化。中昏迷—對(duì)外界的正常刺激均無(wú)反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作減少

4、，對(duì)強(qiáng)刺激的防御反射、角膜反射、和瞳孔對(duì)光反射減弱，大小便潴留或失禁，生命體征有改變。深昏迷—對(duì)外界任何刺激均無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松弛，無(wú)任何自主動(dòng)作，眼球固定，各種反射消失，大小便失禁，生命體征有明顯改變。,以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,意識(shí)模糊—表現(xiàn)為注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動(dòng)減少，語(yǔ)言缺乏連貫性，對(duì)外界刺激有反應(yīng)，但低于正常水平。譫妄狀態(tài)—患者對(duì)周圍環(huán)境的認(rèn)識(shí)和反應(yīng)能力均下降，表現(xiàn)為認(rèn)知、注意力、定向力、記憶力

5、受損，思維推理遲鈍，語(yǔ)言功能障礙，可出現(xiàn)錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、睡眠、覺(jué)醒周期紊亂等，可表現(xiàn)為緊張、恐懼和興奮不安，甚至可有沖動(dòng)和攻擊行為。,特殊類型的意識(shí)障礙,去皮質(zhì)綜合征—多見(jiàn)于因雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害而導(dǎo)致皮質(zhì)功能減退或喪失，皮質(zhì)下功能仍保存?；颊弑憩F(xiàn)為意識(shí)喪失，睡眠和覺(jué)醒周期存在，能無(wú)意識(shí)睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，但眼球不能隨光線或物品轉(zhuǎn)動(dòng)，貌似清醒，但對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)光反射、角膜反射、吞咽、防御反射、咀嚼動(dòng)作均存在，可有吸允、強(qiáng)握等原始反射

6、，但無(wú)自發(fā)動(dòng)作。大小便失禁。四肢肌張力增高，上肢屈曲內(nèi)收，下肢強(qiáng)直，雙側(cè)錐體束征陽(yáng)性。常見(jiàn)于缺氧性腦病、腦炎、中毒和嚴(yán)重顱腦外傷。,特殊類型的意識(shí)障礙,無(wú)動(dòng)性緘默癥—是由腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損引起的?；颊吣茏⒁曋車h(huán)境和人物，貌似清醒，但不能活動(dòng)和言語(yǔ)，二便失禁，肌張力減弱，無(wú)錐體束征。強(qiáng)烈刺激不能改變其意識(shí)狀態(tài)，存在睡眠-覺(jué)醒周期。常見(jiàn)于腦干梗塞。,特殊類型的意識(shí)障礙,植物狀態(tài)—是指大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對(duì)保留的一種狀

7、態(tài)?；颊邔?duì)自身和外界的認(rèn)知功能完全喪失，呼之不應(yīng)，不能和外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，偶有視物追蹤，可有無(wú)意義苦笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有睡眠-覺(jué)醒周期，大小便失禁。 持續(xù)植物狀態(tài)（PVS）指顱腦外傷后植物狀態(tài)持續(xù)12個(gè)月以上，其他原因持續(xù)3個(gè)月以上。,格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）,格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）,昏迷程度判定昏迷程度以三者分?jǐn)?shù)相加來(lái)評(píng)估，得分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好最高分為15分，表示意識(shí)清楚；12

8、~14分輕度意識(shí)障礙；9~11分為中度意識(shí)障礙；8分以下為昏迷；最低3分，分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。選擇評(píng)判時(shí)最好的反應(yīng)計(jì)分。運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。,瞳孔,瞳孔大小,在自然光線下，瞳孔直接為2~5mm，圓形，兩側(cè)等大、等圓。5mm為瞳孔散打。瞳孔縮?。簝蓚?cè)瞳孔針尖樣縮小可見(jiàn)于腦橋出血、有機(jī)磷中毒或藥物中毒(如鎮(zhèn)靜催眠藥或嗎啡等)，一側(cè)瞳孔縮小可見(jiàn)于霍納綜合征。瞳孔散大：兩側(cè)瞳孔散大和光反射消失提示中腦受損

9、、腦缺氧和阿托品類藥物中毒。一側(cè)瞳孔散大、固定可見(jiàn)于腦疝(動(dòng)眼神經(jīng)麻痹)。也可見(jiàn)于視神經(jīng)病變失明。,瞳孔對(duì)光反應(yīng),瞳孔直接對(duì)光反射：瞳孔大小隨光照強(qiáng)度而變化的反射。瞳孔間接對(duì)光反射：光照一側(cè)瞳孔時(shí)，除被照瞳孔縮小外，同時(shí)未受光照側(cè)瞳孔也縮小。直接、間接對(duì)光反射均受損為動(dòng)眼神經(jīng)病變；直接受損，間接存在為視神經(jīng)病變。,常見(jiàn)失語(yǔ)的臨床特點(diǎn)及病變部位,面神經(jīng)癱瘓,,肌力分級(jí),0級(jí)：完全癱瘓，肌肉無(wú)收縮1級(jí)：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作

10、2級(jí)：肢體能在床面上平移，不能抗重力抬起3級(jí)：肢體能抗重力而抬離床面，不能抗阻力4級(jí)：能對(duì)抗阻力的動(dòng)作，但較正常為差5級(jí)：正常肌力,肌張力,肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度稱為肌張力。肌張力降低—檢查肌肉弛緩柔軟，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力減低，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍增大；見(jiàn)于周圍神經(jīng)、脊髓前角、小腦等病變。肌張力增高—檢查肌肉僵硬，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力增加，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減?。赫鄣稑釉龈?錐體束損害)

11、 鉛管樣增高(椎體外系損害) 齒輪樣增高,感覺(jué)功能,特殊感覺(jué)：視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、味覺(jué)、嗅覺(jué)一般感覺(jué)淺感覺(jué)：痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)深感覺(jué)：運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)復(fù)合感覺(jué)：實(shí)體覺(jué)、圖形覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、定位覺(jué)、重量覺(jué)等,感覺(jué)障礙的臨床表現(xiàn),刺激性癥狀感覺(jué)過(guò)敏感覺(jué)過(guò)度感覺(jué)異常感覺(jué)倒錯(cuò)疼痛,抑制癥狀完全性感覺(jué)缺失分離性感覺(jué)缺失,病理征,巴彬斯基征(Babinski征)：用竹簽輕劃足

12、底外側(cè)，自足跟向前至小趾根部足掌時(shí)轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽(yáng)性反應(yīng)為拇趾背屈，可伴其他足趾扇形分開(kāi)。提示錐體束受損。,病理征,奧本海姆征(Oppenheim征)：檢查者用拇指及示指沿被檢查者脛骨前緣用力由上向下滑壓。陽(yáng)性反應(yīng)為足拇趾背伸，余趾呈扇形展開(kāi)。戈登征(Gordon征)：檢查者用手以一定力量捏壓被檢者腓腸肌中部。陽(yáng)性反應(yīng)為足拇趾背伸，余趾呈扇形展開(kāi)。查多克征(Chaddock征)：檢查者用竹簽在外踝下方由后向前劃至跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)處為止。

13、陽(yáng)性反應(yīng)為足拇趾背伸，余趾呈扇形展開(kāi)。,腦膜刺激征,腦膜或其附近病變波及腦膜時(shí)，刺激脊神經(jīng)根而使相應(yīng)的肌肉發(fā)生痙攣產(chǎn)生的反應(yīng)。包括頸強(qiáng)直、克匿格證、布魯津斯基征腦膜刺激征陽(yáng)性可見(jiàn)于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦炎、腦水腫、顱內(nèi)壓增高者。,頸強(qiáng)直,是腦膜刺激征中重要的客觀體征，其主要表現(xiàn)為不同程度的肌強(qiáng)直，尤其是伸肌，頭前屈明顯受限，即被動(dòng)屈頸遇到阻力，頭側(cè)彎也受到一定的限制，頭旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限較輕，頭后仰無(wú)強(qiáng)直表現(xiàn)。見(jiàn)于各種類型腦膜炎、

14、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高、頸椎疾病等。,克匿格證,又稱屈髓伸膝試驗(yàn)，患者仰臥位使膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后被動(dòng)使屈曲的小腿伸直，當(dāng)膝關(guān)節(jié)不能伸直，出現(xiàn)阻力及疼痛而膝關(guān)節(jié)形成的角度不到135°時(shí)為K征陽(yáng)性。,布魯津斯基征,患者仰臥位，前屈其頸時(shí)發(fā)生雙側(cè)髓、膝部屈曲；壓迫其雙側(cè)面頰部引起雙上臂外展和肘部屈曲；叩擊其趾骨聯(lián)合時(shí)出現(xiàn)雙下肢屈曲和內(nèi)收，均稱為 Brudzinski征陽(yáng)性。,洼田飲水試驗(yàn)方法,患者端坐，按習(xí)慣喝下30毫升溫開(kāi)

15、水，觀察所需時(shí)間及嗆咳情況，進(jìn)行分級(jí)1級(jí) 能不嗆咳地一次將水咽下2級(jí) 分2次以上，能不嗆咳地咽下3級(jí) 能1次咽下，但有嗆咳4級(jí) 分2次以上咽下，也有嗆咳5級(jí) 頻繁嗆咳，不能全部咽下,飲水試驗(yàn)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),正常：1級(jí)，一次飲完，5秒之內(nèi)可疑：1級(jí)，一次飲完，5秒以上或2級(jí)，分兩次飲完異常：3～5級(jí)，依次為輕、中、重度嗆咳,神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)異常狀況識(shí)別,顱內(nèi)壓增高腦疝呼吸功能血壓異常體溫異常尿潴留

16、水電解質(zhì)紊亂血糖異?！?腦疝,,腦疝,典型表現(xiàn)：意識(shí)障礙-昏迷病變側(cè)瞳孔先縮小后擴(kuò)大、光反射消失病變對(duì)側(cè)偏身癱瘓，嚴(yán)重時(shí)雙側(cè)癱瘓呼吸節(jié)律異常(深大)，脈搏減慢，血壓升高去大腦強(qiáng)直,腦疝,典型表現(xiàn)：頸枕部疼痛或頸肌強(qiáng)直呼吸抑制、緩慢或不規(guī)則意識(shí)清楚但煩躁不安四肢肌張力減低生命體征改變及急性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn),疼痛的評(píng)估,,疼痛部位疼痛性質(zhì)加劇或緩解疼痛的因素疼痛強(qiáng)度疼痛持續(xù)時(shí)間疼痛影響疼痛伴隨癥狀,疼痛

17、的分級(jí)及評(píng)估頻率,輕度疼痛(1-3分)：每日評(píng)估一次疼痛評(píng)分中度疼痛(4-6分)：每班評(píng)估中度疼痛(7-10分)：每小時(shí)評(píng)估，直至疼痛評(píng)分≤3分評(píng)估的時(shí)間為靜脈用藥后15分鐘內(nèi)，肌肉注射及皮下注射后30分鐘內(nèi)，口服及肛門用藥后1小時(shí)內(nèi)；持續(xù)鎮(zhèn)痛的患者，需至少每4小時(shí)評(píng)估一次。評(píng)估結(jié)果記錄在護(hù)理記錄單上。,主訴疼痛程度分級(jí)法,0級(jí)：無(wú)疼痛Ⅰ級(jí)(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾Ⅱ級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求

18、服藥鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾Ⅲ級(jí)(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。,數(shù)字疼痛評(píng)分法,,面部表情量表法,,強(qiáng)阿片類藥物(嗎啡、美散痛、哌替啶、二氫嗎啡酮等)+弱阿片類藥物+輔助藥物,弱阿片類藥物(可待因、氧可酮等)+輔助藥物,非阿片類藥物(阿司匹林、撲熱息痛、布洛芬、消炎痛等)+輔助藥物(多慮平、安定、地塞米松、強(qiáng)的松),,中度疼痛,,疼痛的三階梯治療法,重度疼痛