肛門及神經(jīng)系統(tǒng)的評估

1、肛門及神經(jīng)系統(tǒng)的評估 教學(xué)目標(biāo)掌握肛門與直腸的評估要點掌握各種神經(jīng)反射評估內(nèi)容,肛門、外生殖器評估一、視診：評估時注意肛門周圍有無紅腫、血性或膿性分泌物。1、肛門及外傷感染：2、肛裂：肛門及肛管皮膚全層開裂。3、痔瘡：內(nèi)外痔及混合痔。4、肛門直腸瘺：繼發(fā)于肛周膿腫。5、直腸脫垂：直腸出于肛門外。,二、觸診：對直腸、肛門的觸診稱為直腸指檢或肛門指檢，是診斷盆腔、直腸、肛門、女性生殖器疾病不可缺少的方法。 1、體位：

2、常用的體位有： ⑴膝胸位：這種體位適于前列腺、精囊腺的疾病的檢查以及乙狀結(jié)腸鏡檢，還適用于子宮后傾及產(chǎn)后子宮復(fù)原。,⑵左側(cè)臥位：這種體位適于女病人和衰弱的病人檢查。⑶仰臥位：這種體位適于病重體弱、直腸膀胱疾病的檢查。2、評估方法：,5,教學(xué)目標(biāo),1.掌握脊柱與四肢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查的內(nèi)容、順序及正常表現(xiàn)。 重點：檢查脊柱壓痛與叩擊痛、四肢與關(guān)節(jié)運(yùn)動、 肌力評估與分級、共濟(jì)運(yùn)動檢查 生理反射、

3、病理反射、腦膜刺激征檢查、 難點：四肢與關(guān)節(jié)運(yùn)動、腦神經(jīng)檢查、深反射檢查 2.描述脊柱與四肢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常發(fā)現(xiàn)的臨床意義。 3.自學(xué)自主神經(jīng)功能檢查。,6,脊柱評估內(nèi)容,脊柱彎曲度脊柱活動度脊柱觸診與叩診,脊柱與四肢評估 一、脊柱檢查： ㈠脊柱的彎曲度 1、脊柱后凸：多發(fā)生于胸椎。小兒要注意佝僂?。粌和扒嗌倌暌⒁庑刈到Y(jié)核（有成角畸形的特點）；成人多見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（脊柱強(qiáng)直固定）；老年人多見

4、于骨質(zhì)退行性變。此外，外傷性胸椎骨折，也可出現(xiàn)脊柱后凸。,8,（一）脊柱彎曲度 1.脊柱生理性彎曲 正常脊柱背面觀直立位時無側(cè)彎，側(cè)面觀有4個生理彎曲，即頸椎段稍前凸，胸椎段稍后凸，腰椎段明顯前凸．骶椎則明顯后凸，呈“S”形。,脊柱評估,2、脊柱前凸：多發(fā)生于腰椎。見于大量腹水、腹腔巨大腫瘤、髖關(guān)節(jié)結(jié)核、先天性髖關(guān)節(jié)脫位、妊娠晚期等。,,,3、脊柱側(cè)凸：,用手指沿脊柱棘突從上向下劃壓,,14,,（二）脊柱活動度1.正?；?/p>

5、動度 正常人脊柱有一定活動度，但各部活動范圍明顯不同。 頸段、腰段活動范圍最大 ，胸段活動度較??；骶段幾乎不活動。,脊柱評估,15,（二）脊柱活動度 2.脊柱活動受限 脊柱各段活動度受限常見于軟組織損傷,脫位,骨折,外傷,骨關(guān)節(jié)病,結(jié)核等.,脊柱評估,16,,（三）脊柱壓痛和叩擊痛1.檢查方法：壓痛——觸診 叩擊痛——叩診 ①直接叩擊法

6、 ②間接叩診法 2.正常人無壓痛和叩擊痛 3.異常表現(xiàn)：明顯壓痛見于脊椎結(jié)核、骨折或椎間盤脫出癥。脊柱兩旁肌肉壓痛見于急性腰肌勞損。,脊柱評估,,脊柱壓痛,脊柱叩擊痛,18,四肢與關(guān)節(jié)的評估內(nèi)容,四肢與關(guān)節(jié)形態(tài)四肢與關(guān)節(jié)的運(yùn)動,19,1.評估方法：視診+觸診 ——四肢與關(guān)節(jié)運(yùn)動的檢查2.正常表現(xiàn)：四肢與關(guān)節(jié)左右對稱，形態(tài)正常， 活動不受限。 3.異常發(fā)現(xiàn)：疼痛、畸形、活動障礙或異

7、常。,四肢與關(guān)節(jié)的評估,20,后伸 外展→上舉 內(nèi)收 旋轉(zhuǎn),,,關(guān)節(jié)活動,肘關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)活動,屈肘 伸肘 肘內(nèi)翻 肘外翻,,,腕關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)活動,背伸 掌屈 橈偏 尺偏,,,肩關(guān)節(jié),四肢與關(guān)節(jié)的評估,,,,肘關(guān)節(jié),,

8、四肢與關(guān)節(jié)形態(tài)1、匙狀指：指甲中部凹陷，邊緣翹起，表面粗糙。2、杵狀指：指（趾）甲末端呈球狀膨大，又稱鼓槌狀指。,27,關(guān)節(jié)活動,四肢與關(guān)節(jié)的評估,,6、膝內(nèi)、外翻：,O 形腿,X 形腿,5、膝關(guān)節(jié)變形：①如關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛和功能障礙見于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 ；②如關(guān)節(jié)浮髕試驗陽性見于關(guān)節(jié)腔積液。浮髕試驗檢查方法：,7、足內(nèi)、外翻：,3、指關(guān)節(jié)變形：最常見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)呈梭形畸形，且指間關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)活動受限，活動期局

9、部紅腫疼痛、晨僵。,見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,肢端肥大癥：生長激素分泌過多。,8、下肢靜脈曲張 ：常見于持久站立工作者或栓塞性靜脈炎等。,9、肌肉萎縮：營養(yǎng)障礙，肌肉纖維變細(xì)甚至消失等導(dǎo)致的肌肉體積縮小。,㈡運(yùn)動功能障礙：檢查時讓病人作屈、伸、收、展 ，如肢體隨意運(yùn)動的肌力障礙稱癱瘓。癱瘓多因神經(jīng)系統(tǒng)或肌病所致。如手指顫動稱震顫，多見于慢性中毒、甲亢等。,神經(jīng)系統(tǒng)評估,反射是最基本的神經(jīng)活動。其反射活動的基本形式是反射弧，反射弧包括：①感受器

10、 ②傳入神經(jīng) ③中間神經(jīng)④傳出神經(jīng)⑤效應(yīng)器五個部分。其評估內(nèi)容有：淺反射、深反射 、病理反射、陣攣、腦膜刺激征、拉塞格征等。,神經(jīng)反射評估,一、淺反射：為刺激皮膚、粘膜引起的反射。包括： 1、角膜反射：囑被評估者睜眼，眼球向內(nèi)上方注視，醫(yī)生用綿簽毛從一側(cè)觸角膜引起迅速閉眼。如在刺激側(cè)的眼閉合稱為直接角膜反射；對側(cè)眼也閉合稱為間接角膜反射。正常人直接、間接角膜反射均存在。,2、腹壁反射：囑病人仰臥，下肢稍屈曲放松腹肌，以綿簽輕劃腹壁

11、上中下皮膚。 正常受刺激的部位可出現(xiàn)收縮。其反射中樞上腹部為胸髓7～8節(jié)；中腹部為胸髓9～10節(jié)；下腹部為胸髓11～12節(jié)。,3、提睪反射 ：用竹簽劃大腿內(nèi)皮膚，出現(xiàn)同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。其中樞為腰髓1～2節(jié)。,4、跖反射 ：被評估者仰臥位，髖、膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)生左手持被評估者的踝部，右手用鈍竹簽由后向前劃足底外至小趾掌關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常表現(xiàn)為足趾向跖面屈曲(巴氏征陰性)。其中樞為骶髓1～2節(jié)。,5、肛門反射：

12、用大頭針輕劃肛門周圍皮膚，可出現(xiàn)肛門外括約肌收縮。其中樞為骶髓4～5節(jié)。 淺反射減弱或消失見于中樞性或周圍性癱瘓、昏迷、麻醉、深睡 、一歲以內(nèi)嬰兒。,二、深反射：是刺激骨膜、肌腱引起的反射 。包括： 1、肱二頭肌反射：評估者醫(yī)生以左手托住病人屈曲的肘部，且拇指置于肱二頭肌腱上，然后用叩診錘叩打拇指。正常肱二頭肌收縮→前臂快速屈曲。其反射中樞位于脊髓頸段5～6節(jié)。,肱二頭肌反射,2、肱三頭肌反射：評估者醫(yī)生以左手托住病人

13、屈曲的肘部，并囑咐病人前臂置于醫(yī)生的前臂上，然后用叩診錘叩打尺骨鷹嘴上方的肱三頭肌腱。正常肱三頭肌收縮→前臂伸展。其反射中樞位于脊髓頸段6～8節(jié)。,肱三頭肌反射,3、橈骨膜反射：醫(yī)生用左手輕托被評估者的腕部，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，然后以叩診錘叩擊橈骨莖突上方。正常前臂旋前、屈肘。其反射中樞位于脊髓頸段5～8節(jié)。,4、膝腱反射：評估時膝關(guān)節(jié)自然屈曲，然后以叩診錘叩擊股四頭肌腱。正常小腿伸展。其反射中樞位于腰髓2～4節(jié)。,5、跟腱反射：評估時

14、囑咐病人膝關(guān)節(jié)屈曲，下肢稍外展旋外，醫(yī)生用左手托住病人的足掌，然后以叩診錘叩擊跟腱。正常腓腸肌收縮→足向趾面屈曲。其反射中樞位于其反射中樞位于腰髓5節(jié)、骶髓1～2節(jié)。,三、病理反射：是指錐體束病損時，大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射。1歲半以內(nèi)的嬰幼兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未完善，也可出現(xiàn)這種反射，不屬于病理性。常見的病理反射有：,1、巴彬斯基 (Babinski）征 ：其評估方法與跖反射相同。陽性為拇趾背伸，其余四指呈扇形張

15、開向跖面屈曲。,2、奧本海姆（Oppenheim）征 ：以拇指、食指自上而下按壓脛骨前緣。陽性同巴氏征。,3、戈登（Gordon）征 ：用手指捏壓腓腸肌。陽性同巴氏征。,4、查多克（Chaddock）征 ：用竹簽劃外踝下方及足背外緣。陽性同巴氏征。,5、霍夫曼（Hoffmann ）征：評估者以左手托住病人腕關(guān)節(jié)上方，右手食指及中指夾住病人左手中指，然后以拇指彈擊病人左手中指指甲，出現(xiàn)拇指屈曲內(nèi)收為Hoffmann征陽性。,霍夫曼征,五、

16、腦膜刺激征：是腦膜、神經(jīng)根受激惹時，刺激脊神經(jīng)根，牽拉相應(yīng)肌群，病人出現(xiàn)防御反應(yīng)的現(xiàn)象。見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。它包括：,1、頸強(qiáng)直 ：病人去枕仰臥，雙下肢伸直，醫(yī)生右手置于病人胸前上部，左手托扶病人枕部作被動屈頸運(yùn)動。頸強(qiáng)直時被動運(yùn)動有抵抗力，下頜不能觸及胸部。見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。,頸強(qiáng)直,2、克匿格（Kernig)征：病人仰臥，一腿伸直，另一腿將髖關(guān)節(jié)屈曲成90°，再用手抬高小腿。正?？蓪⑾リP(guān)節(jié)伸達(dá)

17、135°以上。如在135°以內(nèi)有抵抗感，出現(xiàn)疼痛和對側(cè)下肢屈曲為克匿格征陽性。,Kernig征,3、布魯金斯基（Brudzinski)征 ：病人仰臥，雙下肢自然伸直，評估時一手托住病人枕部，另一手置于病人胸部，然后使頭部被動前屈。如出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲為布魯金斯基征陽性。,Brudzinski征,六、拉塞格（Lasegue）征：是神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)。評估時，被評估者仰臥，雙下肢伸直，評估者抬高被評估者一側(cè)下肢。正

18、常人伸直下肢時可抬高達(dá)70°以上。 如抬高小于30°即出現(xiàn)由上而下的疼痛為陽性。見于神經(jīng)根受刺激的情況，如坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出或腰骶神經(jīng)根炎等。,Lasegue征,1、髕陣攣：病人仰臥，下肢伸直，醫(yī)生以拇指和食指按住髕骨上緣，并驟然用力向下急推數(shù)次，出現(xiàn)髕骨急速上下運(yùn)動不止為髕陣攣陽性。見于錐體束損害。,四、陣攣：當(dāng)牽伸某肌腱后產(chǎn)生一連串有節(jié)律的肌肉舒縮運(yùn)動稱為陣攣。當(dāng)它與病理反射同時存在，或僅