北京版高血壓對心臟損害和治療對策趙連友講稿

1、高血壓對心臟損害和治療對策,趙連友,第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院,心肌梗死 心律失常 心力衰竭 心絞痛,高血壓,心臟負(fù)荷加重 神經(jīng)內(nèi)分泌激活,心臟受損,,一、高血壓與心臟損害的關(guān)系,二、高血壓性心臟損害的臨床類型,三、高血壓對心臟損害的治療方法,內(nèi) 容,一 、高血壓與心臟損害的關(guān)系,高血壓患者心臟損害與血壓狀況有密切的關(guān)系，特別是與下列因素有關(guān)：,（一）血壓水平：血壓增高，心臟受損；

2、 血壓越高，損害越重。,非高血壓組 高血壓組,冠心病的發(fā)病率與血壓之間的關(guān)系,冠心病發(fā)病率,非高血壓組 高血壓組,心律失常的發(fā)病率與血壓之間的關(guān)系,心律失常發(fā)病率,非高血壓組 高血壓組,心力衰竭的發(fā)病率與血壓之間的關(guān)系,心力衰竭發(fā)病率,（二）高血壓的類型,不同類型高血壓對靶器官損害有一定選擇性,單純SP增高患者腦梗

3、發(fā)生率比單純 DP增高 患者高3.5倍；比經(jīng) 典高血壓患者高 1.8 倍。 經(jīng)典高血壓患者LVH 發(fā)生率為 30.3%， 比 單純 SP增高者高 7.7%； 比單純DP增高者 高2.17%。,單純SP增高者易患動脈硬化和腦卒中;SP和DP均增高者易患LVH和CHF。 經(jīng)典高血壓患者易發(fā)生心臟損害。單純收縮壓升高易發(fā)生腦部損害。,不同類型高血壓對靶器官損害有一定選擇性,不同類型的高

4、血壓對心臟損害程度不一,SP DP SP+DP LVH發(fā)生率（%）,（三）高血壓病程,高血壓病程影響心臟受損的發(fā)生率。病程越長，心臟受損也越嚴(yán)重。,心力衰竭 左室肥厚 心律失常,年齡影響心臟受損的發(fā)生率。年齡越大，心臟受損的發(fā)生率越高。,年齡對心臟受損發(fā)生率的影響,（四）年齡,（五）高血壓的危險因素簇,高血壓本身特

5、征不僅引起心臟損害，而且當(dāng)高血壓患者合并其他危險因素時更易引起和加重心臟損害。 危險因素包括：高膽固醇血癥、糖尿病、吸煙、肥胖、高鹽等。Framingham報(bào)告指出，同一水平高血壓患者合并危險因素越多，心臟受損越重。,高血壓是心臟受損最主要的危險因素 高血壓是加重和加速心臟疾病的發(fā)展因素 高血壓是增加心血管疾病危險性的致死因素,研究證實(shí)：SP≥160mmHg,使心血管疾病死亡率增加3倍，預(yù)期壽命減少約15年。,高血壓增加

6、心血管疾病死亡率和致殘率,二、高血壓性心臟損害的臨床類型和特點(diǎn),2003年WHO / ISH高血壓治療指南已將靶器官損害和與高血壓相關(guān)的臨床器官疾病進(jìn)行總結(jié)歸納，現(xiàn)根據(jù)心臟損害出現(xiàn)的癥狀和體征特點(diǎn)，將其分為不同類型。,（一）高血壓心臟損害的臨床類型,高血壓,,,,心臟損害,臨床表現(xiàn),,,高血壓左心室肥厚型,高血壓缺血性心臟病變型,,高血壓心力衰竭型,高血壓心律失常型,,,,,高血壓混合心臟病變型,,,（二）高血壓心臟損害不同臨床類型的特

7、點(diǎn),概 念：高血壓引起心肌重量超標(biāo)，并伴有心肌 幾何外形異常 發(fā) 生 率：40%~70% 產(chǎn)生機(jī)制：高血壓和遺傳。 血流動力學(xué)因素（壓力和容量負(fù)荷增加） 神經(jīng)內(nèi)分泌因素 (循環(huán)和局部的ATⅡ和

8、 AVP激活),1. 高血壓左室肥厚型,臨床診斷：胸悶不適；心界增大。 檢測陽性： LVMI 男>125g/m2 女>

9、;120g/m2 檢測方法：X線（5-10%） 心電圖（7~15%） 超聲心動圖（51-70%） 磁共振成像（90%）,高血壓左室肥厚,肥厚種類：向心性肥厚（室壁增厚而心室腔不擴(kuò)大） 擴(kuò)張性肥厚（心室腔擴(kuò)大，心肌的重量增加，

10、 二者比減少） 不對稱肥厚（室間隔厚度/左室后壁≥1.3） 臨床意義：為心血管疾病發(fā)生和發(fā)展的獨(dú)立的危險因素。 心衰增加10倍 心絞痛增加4倍 心血管病死亡率增加8倍,高血壓左室肥厚,高血壓伴LVH的預(yù)后,概念：高血壓引起心臟舒張功能障礙， 導(dǎo)致血流 動力學(xué)異常，出現(xiàn)血液循環(huán)不良的臨床表現(xiàn)。 發(fā)生率

11、： Framingham報(bào)告，高血壓在心力衰竭 病因中占75% ；我國為60%左右。為血壓正常者 者6倍。,2. 高血壓心力衰竭型,產(chǎn)生原因：高血壓導(dǎo)致心臟損害， 引起左室肥 厚；導(dǎo)致冠脈循環(huán)儲備能 力下降；或并發(fā)冠狀 動脈病變。 臨床特點(diǎn)：早期左室舒張功能障礙，晚期左室 收縮功能不全。 臨床預(yù)后：心力衰竭是高血壓結(jié)局之一，心力

12、 衰竭發(fā)生后，5 年死亡率50% 以上。,,高血壓心力衰竭型,當(dāng)高血壓患者出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常、功能障礙和心肌缺血時，往往產(chǎn)生心肌代謝障礙和心肌細(xì)胞膜電位異常，心臟會出現(xiàn)各種異位節(jié)律和傳導(dǎo)障礙，稱為高血壓性心律失常。,3.高血壓心律失常型,高血壓患者室性心律失常發(fā)生率,高血壓心律失常發(fā)生率：,,,,作者 例數(shù),高血壓心律失常,LVH 無LVH,,Mclenahan

13、 15 28% 8%Solachcic 183 22% — Pringle 90 66% —,,高血壓心律失

14、常的類型 室性早搏 室性心動過速 房性早搏 房性心動過速 心房纖顫 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,心律失常,高血壓心律失常發(fā)生機(jī)制,高血壓,嚴(yán)重房性心動過速者心功能減退，易發(fā)生心力衰竭。,高血壓心律失常預(yù)后,高血壓伴心律失?；颊邔儆谛难茆赖母呶Ｈ巳?嚴(yán)重心律失?？蓪?dǎo)致短暫性腦缺血或腦卒中，可誘發(fā)心絞痛，甚至猝死。,房顫患者是體循環(huán)栓塞的重要危險因素。,長期高血壓，一方面導(dǎo)致LVH和CHF

15、，另一方面導(dǎo)致冠狀動脈結(jié)構(gòu)和功能異常，引起冠脈損傷和冠脈循環(huán)不良，造成心臟儲備能力下降，心肌缺血，發(fā)生高血壓缺血性心臟病。,4. 高血壓缺血性心臟病變型,高血壓合并心外膜大冠脈粥樣硬化者83.3%；冠心病合并高血壓占65.7%；高血壓心性猝死者69.0%合并有冠心??；高血壓患者心肌梗死發(fā)生率是血壓正常者2倍；由此可見，高血壓是冠脈疾病主要致病因素。,高血壓與冠心病關(guān)系,高血壓發(fā)生動脈粥樣硬化的機(jī)制,高血壓,壓力直接對血管壁 機(jī)

16、械性損傷,波動性血流對血管壁機(jī)械性損傷,血管內(nèi)膜受損,脂質(zhì)沉積,炎癥化學(xué)介質(zhì),血管活性物質(zhì),中層平滑肌細(xì)胞增殖,代謝障礙,結(jié)構(gòu)異常,冠狀動脈粥樣斑塊形成,冠心病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,三、高血壓對心臟損害的治療,,高血壓病患者心臟損害因血壓水平和病情不同而臨床表現(xiàn)有很大的差異性，故在治療上要求根據(jù)患者心臟受損的臨床類型而采取針對性個體化治療。,（一）逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的治療,高血壓LVH可導(dǎo)致心血管患病率和

17、死亡率增加，已證實(shí)是影響高血壓患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素。因此，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)LVH成為治療高血壓病的重要目標(biāo)。,1. 治療原則：,平穩(wěn)降壓達(dá)到理想水平 。有效降壓治療， 不僅能減 輕心臟負(fù)荷，而且阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活的惡性循環(huán)。,阻斷神經(jīng)體液因素對心肌的直接作用。 消除神經(jīng)體 液因素直接作用于 MC 和細(xì)胞外基質(zhì)，防止MC 增 生肥大和心臟纖維化。,選用具有逆轉(zhuǎn) LVH 的藥物治療： 不是所,

18、有降壓藥均能逆轉(zhuǎn) LVH，有些藥物還能夠引起LVH。,聯(lián)合用藥：減少藥物的副作用，降低不良 反應(yīng)發(fā)生率，療效大于大劑量單藥治療的 效果。,治療原則,2. 治療措施：,ACEI： 藥物：卡托普利、依那普利、培哚普利、 西拉普利、賴諾普利、福辛普利、 喹那普利、咪達(dá)普利。 療效：60 ~

19、 82%,培哚普利逆轉(zhuǎn)心肌肥厚的效果,P<0.01,11.5 ± 0.1,9.6 ± 0.4,10.9 ± 0.5,9.3 ± 0.2,P<0.01,培哚普利對LVMI的影響,156 ? 9,116 ? 6,P<0.01,ACEI治療前后LVMI的變化（g/m2）,,,,培哚普利 ※ 西拉普利 咪達(dá)普利 ★,治療前,治療后,P,156 ± 9

20、 138 ± 34 140 ± 28,116 ± 6 122 ± 22 130 ± 27,<0.01 <0.01 <0.05,★ M.(Mazu et al) pn. J Clin ? Exp Med, 74: 256 (1997

21、).※ Asmar et al. J Hypertension, 1988; 6 (Suppl 3): S33.,CCB： 藥物：尼群地平、地爾硫卓、維拉帕米、尼卡地平、 拉西地平、氨氯地平、貝尼地平、非洛地平。 療效：63 ~ 72%,LVMI （g/m2）,地爾硫卓治療前后 LVMI 的變化（g/m2）,51.5 ? 6.5,48.6 ? 4.

22、2,拉西地平治療前后左心室舒張末內(nèi)徑的變化,a P＜0.05,[中國心血管病研究雜志，2005，3（6）：436-437],拉西地平治療前后室間隔厚度及左室后壁厚度的變化,13.6 ? 1.4,11.0 ? 1.3,13.1 ? 1.3,11.4 ? 1.2,b P＜0.01,[中國心血管病研究雜志，2005，3（6）：436-437],,,拉西地平治療前后LVM及LVMI的變化,a P＜0.05,[心臟雜志，2000，12（3）：22

23、4-225,227],194.8±43.2,,175.7±40.6,118.9±43.4,106.4±38.5,尼卡地平治療前后IVST、PWT的變化,P<0.01,P<0.01,1.23 ± 0.21,1.56 ± 0.30,1.37 ± 0.17,1.19 ± 0.16,,(cm),?-RB: 藥物：阿替洛爾、美托洛爾、噻嗎

24、洛爾、比索洛爾、氧烯洛爾。 療效：50 ~ 70%,g/m2,阿替洛爾治療前后 LVMI 的變化（g/m2）,144?9,127?7,作者：Dunn. Circulation, 1987; 76(2): 254藥物：阿替洛爾例數(shù)：15人劑量：100mg/d時間：12個月血壓：155/100?136/84mmHg,P<0.01,利尿劑: 藥物：以噻嗪類為代表的利尿劑，如 ：

25、 雙氫克尿噻。 療效：不肯定，目前仍有爭議。逆轉(zhuǎn)率 4%（P>0.05）。 作者：Drager 藥物：氫氯噻嗪 時間：6周 結(jié)果：IVST下降占

26、46% IVST 增加占55%,α-RB: 藥物： 哌唑嗪、四喃唑嗪 。 療效： 50 ~ 60% 。 作者：Leenl 藥物：哌唑嗪 劑量：1.5 ~ 10mg/d

27、 時間：6 ~ 12月 效果：21 ~ 34%,ARB: 藥物：氯沙坦、纈沙坦。 療效：50 ~ 70%,g/m2,纈沙坦治療 LVH 的效果,153.64?22.53,134.96?21.52,作者：張?zhí)K川藥物：纈沙坦例數(shù)：101例劑量：80-160mg/d時間：6.5個月,P<0.01,抗高血壓藥物逆轉(zhuǎn) LVH 薈

28、萃分析,,,,治療組,每組人數(shù),隨訪月,MAP下降%(x±sd),LVM下降%x（95%CI）,ACEI 14 11 6.5 16.3 ± 4.8 16.9( 8.6 ~ 12.4),? -RB 31 16

29、 7.8 15.0 ± 5.3 8.7(11.6 ~ 22.2),CCB 30 14 4.8 14.0 ± 3.4 7.5( 4.1 ~ 12.9),Diur

30、 12 13 6.0 13.4 ± 5.1 9.7( 4.4 ~ 15.0),α -RB 5 12 14.6 14.1 ± 9.2 10.6(-2.2

31、~ 23.4),總計(jì) 92 15 8.4 14.5 ± 4.8 10.5( 8.6 ~ 12.4),,,抗高血壓治療對左室質(zhì)量的作用,,,,基 礎(chǔ)LVM(g),LVM下降g(95%CI)*,PWT下降(mm)x (95%CI),IVST下降(mm)x (95%CI),LVI

32、D(mm)x（95%CI）,ACEI,? -RB,CCB,Diur,274,253,261,277,45(23 ~ 66),23( 8 ~38),27(12 ~ 42),21( 6 ~ 49),1.2(0.9 ~1.6),0.7(0.5 ~1.0),0.9(0.7 ~1.2),0.5(0.04~0.9),0.8(0.2 ~ 1.4),0.6(0.04~1.2),0.4(-0.7~ 1.5),1.2(0.4 ~ 2.1),2.4 (1

33、.1 ~ 3.6),-0.4 (-1.2~0.4),-0.05(-0.8~0.7),0.8(-0.3~ 2.0),*95% CI (g/mmHg),,,,,3. 注意事項(xiàng)：,降壓治療是根本。 不可追求LVH的消除而忽視降壓。 逆轉(zhuǎn)LVH避免使用激活神經(jīng)內(nèi)分泌的藥物。如利尿劑。 堅(jiān)持長期治療，用藥6個月以上方能顯示療效。 注意非藥物治療在逆轉(zhuǎn)左心室肥厚中的作用。 優(yōu)先選用有降壓及逆轉(zhuǎn)左室

34、肥厚雙重療效的藥物。 聯(lián)合選用逆轉(zhuǎn)LVH藥物。,聯(lián)合用藥益處,療效大于單藥 增強(qiáng)降壓效果 減少不良反應(yīng) 服藥依從性高有效保護(hù)臟器 減少了并發(fā)癥,（+）,聯(lián)合用藥方案,,,,,,,,,,,利尿劑,?RB+αRB,CCB,ACEI ARB,（+）,（+）,（+）,（±）,（±）,,,,,常用的聯(lián)合治療方案,利尿劑與βRB 利尿劑與ACEI或ARB βRB與CCB（DHP） CCB與

35、ACEI或ARB βRB與α1RB,兩種降壓藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)疊加效應(yīng)， 不能聯(lián)合應(yīng)用。,聯(lián)合用藥注意事項(xiàng),同類的不同種藥物之間不能聯(lián)合應(yīng)用。,不宜聯(lián)合使用的藥物,CCB與利尿劑 ( ? ) ACEI和保鉀利尿劑 CCB（NDHP）和βRB ACEI和ARB ( ? ) 同類的不同種藥物,（二）控制心力衰竭的治療,1、治療原則： 高血壓性心肌損害早期主要為舒張功能受損，晚期出現(xiàn)收縮功能障礙，故治療要區(qū)別對待

36、。,控制血壓，有效減輕心臟壓力負(fù)荷。 排出體內(nèi)過多的水分，減輕心臟容量負(fù)荷。 改善心臟舒張功能，保持水電解質(zhì)平衡。,2、治療措施：,降壓藥物的應(yīng)用：控制血壓是預(yù)防和治療高血壓心力衰竭基本環(huán)節(jié)。注意高血壓性心力衰竭用藥特殊性。,（1）利尿劑優(yōu)先選用，減輕前負(fù)荷。（2）降壓藥應(yīng)用注意負(fù)性肌力作用。（3）降低神經(jīng)內(nèi)分泌活性藥物。,舒張性心力衰竭的治療:,(1) 使用ACEI和傳統(tǒng)意義上負(fù)性肌力藥物（?-RB和CCB）。使心肌順應(yīng)性

37、提高，心室收縮協(xié)調(diào)，射血分?jǐn)?shù)增加。卡托普利、美托洛爾、氨氯地平。,(2) 避免使用洋地黃等正性肌力藥物。不能改善舒張功能，增加心肌耗氧量。,(3) 降低心率，糾正心律失常?？裳娱L心室舒張充盈時間，增加射血。常用美托洛爾。,(4) 適當(dāng)降低前負(fù)荷。應(yīng)用硝酸酯類藥和利尿劑，減輕肺淤血。,收縮性心力衰竭的治療 :,高血壓心肌損害進(jìn)展至收縮功能不全時多為終末期，降壓治療已退居第二位。,急性不穩(wěn)定期心衰強(qiáng)調(diào)糾正血流動力學(xué)異 常，改善癥

38、狀和預(yù)后，應(yīng)采用強(qiáng)心、利尿、 擴(kuò)血管治療。 慢性穩(wěn)定期心衰強(qiáng)調(diào)心肌生物學(xué)特性 和阻 斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活的治療。,治療原則,治療方法,ACEI：卡托普利等降低血壓 ，減輕心臟后負(fù)荷；抑 制神經(jīng)內(nèi)分泌激活；逆轉(zhuǎn)LVH。改善癥狀和預(yù)后。 ?-RB：美托洛爾等降低血壓 , 抑制交感神經(jīng)活性, 改 善心肌重塑。 正性肌力藥物：洋地黃類藥改善患者血流動力學(xué), 對 生存

39、率無不良影響。應(yīng)用于收縮力下降，心臟擴(kuò)大， 射血分?jǐn)?shù)低和快速心律失?；颊?。 常用地高辛和西 地蘭。 利尿劑：體液潴留者常用之 ，控制心房高壓最重要 措施之一。常用雙氫克尿噻、速尿。,3. 注意事項(xiàng):,(1) 慎用洋地黃類藥物。早期舒張功能不全，無益于改善癥狀。晚期雖然可用，但易發(fā)生中毒。 (2) 選用降壓藥要有針對性。既能降壓，又能糾正心衰和LVH。如ACEI、ARB和

40、長效CCB。 (3) 強(qiáng)調(diào)利尿劑應(yīng)用。如噻嗪類藥既能降壓，又能減少血容量。 (4) 危重心衰可選用直接擴(kuò)張血管藥物。如硝普鈉既能降壓，又能改善血流動力學(xué)。,（三）糾正心律失常的治療,長期高血壓導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加和神經(jīng)內(nèi)分泌激活，最終引起心臟組織學(xué)重構(gòu)及細(xì)胞膜電生理不穩(wěn)定，故肥厚心肌易發(fā)生各種心律失常。,1. 治療原則：,有效降壓和逆轉(zhuǎn)LVH為前提和基礎(chǔ)。適當(dāng)選擇必要的抗心律失常藥物。,2. 治療措施,(1

41、) 有效降壓：心臟負(fù)荷減輕，心肌張力下降，使各部位心肌除極、復(fù)極趨于一致；逆轉(zhuǎn)LVH，細(xì)胞膜電穩(wěn)定，減少心律失常發(fā)生。采用聯(lián)合用藥方法治療。 (2) 逆轉(zhuǎn)左室肥厚：ACEI為首選，常用培哚普利 4 mg，每日1次。苯那普利10mg，每日1次。 (3) 改善冠脈供血：心肌缺血可導(dǎo)致心律失常，故選用硝酸酯類藥物硝酸甘油和CCB類藥物硫氮卓酮治療。,(4) 糾正心律失常：,緩慢心律失常選用阿托品和異丙腎上腺素

42、等治療。房性心動過速可應(yīng)用西地蘭、異搏定或地爾硫卓治療。房撲和房顫可選用西地蘭和異搏定注射降低心室率。偶發(fā)室性早搏一般不處理，室速常用利多卡因、心律平及胺碘酮注射治療。,3. 注意事項(xiàng),(1) 不應(yīng)將抗心律失常藥物列為高 血壓常規(guī)和基礎(chǔ)治療。目前，因未證明長期使用抗心律失常藥物安全性和有效性。 (2) 高血壓LVH 和冠脈病變者，心肌對抗心律失常藥物敏感性提高，易中毒，故劑量宜小不宜大。,(四) 改善冠脈循環(huán)的治

43、療,高血壓是冠心病危險因素已被公認(rèn)，高血壓伴冠心病可表現(xiàn)為無癥狀性心肌缺血、心絞痛甚至急性心肌梗死。研究證實(shí)，常規(guī)降壓治療未能使患者獲得與血壓下降幅度相應(yīng)的缺血性心血管事件改善的期望值，所以，高血壓患者如何預(yù)防和治療冠心病問題成為研究熱點(diǎn)。,1. 治療原則,(1) 降低血壓、調(diào)脂、改善胰島素抵抗、減少冠心病危險因子和易患因素同步進(jìn)行。 (2) 擴(kuò)冠、降低血黏度，減少缺血性心血管事件發(fā)生。 (3) 積極治療

44、缺血性心臟病，改善心肌缺血。,2. 治療措施,(1) 非藥物治療：禁煙限酒，合理膳食, 適當(dāng)運(yùn)動，心態(tài)平和。 (2) 控制血壓：將血壓控制在140/90mmHg以下；選用不影響冠脈血流量 、能逆轉(zhuǎn)左室肥厚和不激活神經(jīng)內(nèi)分泌的藥物治療。常用藥物CCB、ACEI和?-RB。 (3) 及時調(diào)脂：著名的 4S 試驗(yàn)表明，他汀類藥物可改善冠心病預(yù)后。其原因可能降低膽固醇、甘油三酯和改善內(nèi)皮功能、抑制VSMC增殖。常

45、用辛伐他汀和氟伐他汀治療。,（4）抗血小板和抗凝治療：應(yīng)用后減少冠心病急性事件發(fā)生率。 阿司匹林應(yīng)用已成為常規(guī)。并可給予噻氯匹啶和氯吡格雷治療。 （5）抗心絞痛治療：多應(yīng)用硝酸甘油等硝酸酯類藥物、硫氮卓酮等CCB藥物。,3. 注意事項(xiàng),（1）重視血壓的控制：這是防治高血壓冠脈疾病的關(guān)鍵問題。 （2）選用不影響冠狀循環(huán)降壓藥：這是減輕冠脈循環(huán)不良的重要條件。 （3）采用綜合治療方法：這是改善高血