北京國(guó)康醫(yī)院介紹高血壓的治療

1、高血壓的治療,北京國(guó)康醫(yī)院,主要內(nèi)容,一、導(dǎo)致頑固性高血壓的因素二、頑固性高血壓的治療策略三、頑固性高血壓藥物治療的基本策略四、小結(jié)五、參考文獻(xiàn),概 述從所周知，高血壓是我國(guó)常見(jiàn)病及多發(fā)病。我國(guó)進(jìn)行了4次高血壓抽樣調(diào)查，15歲以上的人群中1959年、1979年、1991 年和2002 年發(fā)病率分別是5.11%、7.73%、11.88%和18.8%，呈明顯上升趨勢(shì)?，F(xiàn)在高血壓患者已超過(guò)1.6億人，頑固性高血壓占高血壓患病

2、率的10%以上。,頑固性高血壓概念：是指應(yīng)用改善生活方式和包括利尿劑在內(nèi)合理搭配足量（至少3 種）抗高血壓藥治療措施，仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)水平。既往研究結(jié)果提示，頑固性高血壓患病率為3%～29%，目前發(fā)病率約占高血壓患者的10%～20%，其中單純收縮期高血壓更為常見(jiàn)。,一、導(dǎo)致頑固性高血壓的因素,1.1 用藥不當(dāng)藥物的不良反應(yīng)所致：ACEI引起的咳嗽，β-R（-）引起乏力，利尿劑引起低鉀，二氫吡啶類CCB導(dǎo)致踝部水腫等。

3、服藥方案復(fù)雜，使用短效制劑，患者每日多次服藥或漏服?；颊邔?duì)高血壓危害性及所用藥物的必要性和可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)不足，不能堅(jiān)持服藥。因藥品費(fèi)用高，患者不能堅(jiān)持服用。,1.2 外源性因素的影響主要指存在使血壓升高或影響降壓藥物發(fā)揮作用，以及不良生活方式等因素的影響。高血壓患者同時(shí)服用非甾體抗炎藥可影響鈉利尿作用引起擴(kuò)容抑制腎臟內(nèi)擴(kuò)血管的前列腺素可對(duì)抗利尿劑、ACEI及β-R（-）的降壓作用其他如口服避孕藥、腎上腺類固

4、醇類、可卡因、環(huán)孢霉素、促紅細(xì)胞生成素、甘草、麻黃素等。,1.3 未改變生活方式過(guò)量酒精攝入是可逆性高血壓最普遍的原因，可以抵消作用于中樞受體阻滯劑可樂(lè)定的降壓效果。吸煙引起短暫血壓升高，高血壓患者吸煙，β-R（-）的降壓作用會(huì)減弱。肥胖和高脂血癥患者常表現(xiàn)為更高程度的胰島素抵抗，胰島素誘導(dǎo)血管平滑肌肥厚，增加血管阻力?；几哐獕翰『笕圆蛔⒁饪刂骑嬍?，可使血壓居高難下。,1.4 利尿劑劑量不足飲食中高鈉攝入，尤其使鹽敏感性高血壓

5、患者對(duì)多種降壓藥物療效不佳。進(jìn)行性腎功能減退、高鈉攝入等造成容量負(fù)荷過(guò)重。,1.5 繼發(fā)性高血壓頑固性高血壓中部分為繼發(fā)性高血壓，常見(jiàn)病因：腎動(dòng)脈狹窄腎實(shí)質(zhì)性疾病鹽皮質(zhì)激素或糖皮質(zhì)激素過(guò)多嗜鉻細(xì)胞瘤甲狀腺疾病睡眠呼吸暫停綜合征（合并高血壓患者常常對(duì)降壓藥物反應(yīng)不佳）,1.6 單純收縮期高血壓它是老年性高血壓的主要類型，收縮壓（SBP）降至140 mmHg以下比較困難。一般推薦使用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的上臂式電子血壓計(jì)，不推薦使

6、用手腕或指套式電子血壓計(jì)。建議使用自測(cè)血壓及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。針對(duì)收縮期高血壓的特效藥物，目前公認(rèn)長(zhǎng)效CCB是最佳選擇。,二、頑固性高血壓的治療策略,2.1 排除假性頑固性高血壓2.1.1 單純?cè)\所（白大衣）高血壓它可以通過(guò)24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)進(jìn)行鑒別。24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能了解血壓生理變化規(guī)律及夜間血壓水平。,2.1.2 假性高血壓因測(cè)量血壓方法不當(dāng)產(chǎn)生的假性頑固性高血壓和老年人因發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，使用血壓計(jì)測(cè)出的血壓值，

7、常常高于實(shí)際的動(dòng)脈內(nèi)血壓，稱“假性高血壓”。動(dòng)脈粥樣硬化愈嚴(yán)重，假性高血壓愈顯著。排除假性高血壓，可以避免不必要的治療及經(jīng)濟(jì)損失。,2.2 提高治療的依從性2.2.1 患者缺乏對(duì)治療依從性的持續(xù)性循證醫(yī)學(xué)告訴我們，高血壓患者接受降壓治療獲益主要來(lái)源于血壓本身，即使微小血壓下降，也就會(huì)帶來(lái)顯著的心血管收益。2004年歐洲5個(gè)國(guó)家統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在治療高血壓患者中控制率不到10%，而中國(guó)調(diào)查研究顯示高血壓控制率僅為6.1%。造成這

8、現(xiàn)象的原因是多方面的，其中重要的因素之一，是患者缺乏對(duì)治療依從性的持續(xù)性。無(wú)論臨床醫(yī)生怎樣交代高血壓治療的益處，最終還是要靠高血壓患者自己去服藥。當(dāng)患者自己參與到對(duì)自己醫(yī)療的決定和監(jiān)測(cè)時(shí)，患者的依從性才會(huì)增強(qiáng)。,2.2.2 醫(yī)師與患者溝通不夠醫(yī)師應(yīng)與患者充分溝通，使其認(rèn)識(shí)到高血壓的危害性。治療的利與弊和血壓控制的目標(biāo)等科普知識(shí)的掌握程度、醫(yī)院及醫(yī)生做的宣傳教育工作力度有關(guān)。出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)，醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行解釋，減量或改用其他藥物，及

9、時(shí)溝通，從而提高患者服藥的依從性。,2.2.3 存在漏服藥物現(xiàn)象對(duì)于有漏服藥物傾向的患者應(yīng)選用長(zhǎng)效制劑。根據(jù)患者支付能力，選擇恰當(dāng)、合理、適合自身經(jīng)濟(jì)條件的藥物。最好選擇1d服用1次、降壓作用持續(xù)24h的藥物，如非洛地平緩釋片、貝那普利，因?yàn)榛颊邔?duì)這種簡(jiǎn)單治療的依從性較好。,2.3 排除外源性因素干擾2.3.1 避免同時(shí)服用影響血壓的藥物在不影響患者所患其他疾病治療的前提下，盡量停用或換用影響血壓的藥物。2.3.2 改變不良生

10、活方式教育和鼓勵(lì)患者堅(jiān)持改變不良生活方式，包括高鈉膳食、酗酒、吸煙、體力活動(dòng)過(guò)少、養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣等。通過(guò)鍛煉和（或）藥物糾正高血壓患者肥胖、高血糖及高血脂狀態(tài)。高血壓治療的臨床決策中，持續(xù)的生活方式干預(yù)仍是永遠(yuǎn)的主題。,2.3.3 增強(qiáng)免疫力免疫因素尤其是體液免疫與老年性高血壓的發(fā)生、發(fā)展可能存在密切的聯(lián)系。2.3.4 減慢靜息心率靜息心率增加與高血壓靶器官損害及高血壓病伴代謝異常有明顯的正相關(guān)。,2.4 尋找可能存在的

11、繼發(fā)性高血壓原因?qū)︻B固性高血壓患者仔細(xì)地詢問(wèn)病史和體檢；必要的輔助檢查，以排除繼發(fā)性高血壓的相關(guān)因素。,2.5 高血壓時(shí)間治療學(xué)的應(yīng)用在實(shí)施治療方案前后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓，以確定每日早、中、晚血壓峰值時(shí)間。根據(jù)血壓高峰與低谷時(shí)間選擇不同作用時(shí)間的降壓藥，及時(shí)調(diào)整服藥時(shí)間。時(shí)辰化服用降壓藥物，可有效、平穩(wěn)地控制高血壓患者24h的血壓。血壓峰值與血藥濃度峰值吻合可以更有效的發(fā)揮降壓療效。,2.6 特殊用藥及早期聯(lián)合用藥螺內(nèi)酯的應(yīng)用：

12、已經(jīng)應(yīng)用包括一種利尿劑和一種ACEI 或ARB在內(nèi)的多藥物方案的伴或不伴原發(fā)性醛固酮增多癥患者中，加用小劑量螺內(nèi)酯（12.5～50mg/d）后，能夠明顯地額外降低伴有或不伴原發(fā)性醛固酮增多癥的頑固性高血壓患者的血壓。ARB的應(yīng)用：可阻斷血管緊張素Ⅱ的作用，還可阻斷抗AT1 受體。ARB 可作為某些特殊人群的一線降壓藥，如預(yù)防房顫、保護(hù)腎臟及減少蛋白尿、糖尿病伴高血壓等。,他汀類藥物：據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，他汀類藥物能增強(qiáng)ARB 控制

13、血壓的作用，降壓機(jī)制可能與改善動(dòng)脈內(nèi)皮功能和血管彈性有關(guān)。他汀類藥物還有維持粥樣斑塊穩(wěn)定性、顯著地降低血小板積聚、降低血栓形成的膠原成分等作用。2.6.4 內(nèi)皮素受體拮抗劑2006 年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)上，Weber 教授報(bào)告，內(nèi)皮素受體拮抗劑是頑固性高血壓治療的新藥。,三、 頑固性高血壓藥物治療的基本策略,3.1 良好的生活方式是藥物治療的基礎(chǔ)減輕體重、低鹽低脂飲食、增加蔬菜水果及含鉀多含鈣高的食物、增加及保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。,3

14、.2 有效的降壓是藥物治療的基本原則為了更容易達(dá)到目標(biāo)血壓，應(yīng)該在出現(xiàn)明顯心血管損傷之前就開(kāi)始降壓治療。亞洲人群血壓SBP下降10mmHg，腦卒中下降41%，舒張壓（DBP）下降5mmHg，腦卒中下降44%。,3.3 聯(lián)合用藥是血壓達(dá)標(biāo)的保證頑固性高血壓必須早期聯(lián)合多種降壓藥物，使血壓控制在目標(biāo)血壓的范疇，將會(huì)給患者帶來(lái)更大的益處。聯(lián)合用藥成為頑固性高血壓最重要的治療策略。 2007 年ESC/ESH提出更為嚴(yán)格的降壓標(biāo)準(zhǔn)：高危

15、人群的目標(biāo)血壓是<130/80mmHg。首選CCB聯(lián)合ACEI/ ARB治療。固定復(fù)方制劑更加方便和簡(jiǎn)化治療方案，也會(huì)比單獨(dú)處方不同的藥物花費(fèi)減少。,3.4 保護(hù)靶器官是降壓治療的主要目標(biāo)2007 年ESC/ ESH指南中非常強(qiáng)調(diào)靶器官的評(píng)估。在藥物規(guī)范治療下，高血壓患者的靶器官損害與年齡、收縮壓、舒張壓、脈壓等因素有關(guān)，并且脈壓的影響更重要。因此在高血壓病的治療過(guò)程中應(yīng)重視縮小脈壓，為臨床更好地控制血壓防治靶器官損害提供

16、依據(jù)。,3.5 控制多重危險(xiǎn)因素2007 年ESC/ ESH指南中再次強(qiáng)調(diào)判斷總心血管風(fēng)險(xiǎn)程度的重要性，增加評(píng)價(jià)指標(biāo)，指出年齡是決定心血管風(fēng)險(xiǎn)的重要參考指標(biāo)。,四、小 結(jié),高血壓是一個(gè)由許多病因引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟和血管的功能和結(jié)構(gòu)改變。高血壓在血壓持續(xù)升高以前，早期高血壓病變即已開(kāi)始，以后相繼出現(xiàn)心、腦、腎血管和其他器官損害。高血壓不但是單純的血壓數(shù)值增高，而且它還是心血管總危險(xiǎn)的一部分。,高血壓是

17、一個(gè)可有效控制的心腦血管疾病危險(xiǎn)因素，但必須強(qiáng)調(diào)高血壓治療益處來(lái)源于血壓控制的本身。深入尋找潛在病因，去除干擾因素，提高患者依從性，評(píng)價(jià)靶器管損害的程度、臨床合并癥及危險(xiǎn)因素。聯(lián)合用藥，按危險(xiǎn)分層進(jìn)行降壓治療，多數(shù)頑固性高血壓都能得到有效控制。耐心細(xì)致地調(diào)整治療方案，杜絕千篇一律，注意個(gè)體化治療。,五、參考文獻(xiàn),[1] 胡大一, 馬長(zhǎng)生, 主編. 中國(guó)農(nóng)村高血壓的流行趨勢(shì)及防治策略//孫英賢, 孫兆青, 張心剛. 心臟病學(xué)實(shí)踐20

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