h型高血壓高血壓新指南新亮點趙連友原片教授

1、趙連友教授簡介,趙連友教授現(xiàn)為第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院心血管科主任醫(yī)師，博士（后）研究生導師，第四軍醫(yī)大學專家組成員，享受國務院政府特殊津貼?，F(xiàn)任中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專家委員會主任委員，國際心臟病學會委員，中國高血壓聯(lián)盟理事會理事，中國循證心血管醫(yī)學雜志和心臟雜志副主編等30余項職務。從事心血管內科教學、科研和治療近50年，主攻高血壓發(fā)病機制及治療研究，先后擔當國家11-5高血壓綜合防治的研究， 國家973課題研究和國家自然基金等10余項研究

2、課題， 曾獲得12項科研成果。國內外發(fā)表論文200余篇，主編和參編專著18部。培養(yǎng)碩士、博士、博士后研究生70余名。,趙連友,第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院中國醫(yī)師協(xié)會高血壓分會主任委員,心腦血管疾病的中國特點,H型高血壓 指南新亮點,2010版中國高血壓防治指南解讀,,新指南 新觀點 新理念,— 高Hcy血癥,2010年版,中國高血壓防治指南指出：中國特點的心血管危險因素,中華心血管病雜志2011，7：586,,,內 容,,一、心血管病

3、的中國現(xiàn)象二、Hcy與高血壓及心腦血管疾病三、抗Hcy血癥的治療對策,心腦血管病的中國現(xiàn)象,1、中國人高血壓、高血脂、高血糖患病率低于美國，但腦卒中患病率卻遠高于美國！ 2、美國近50年來，腦卒中和冠心病大幅下降，中國卻大幅攀升 3、美國冠心病遠遠多于腦卒中，但中國腦卒中卻遠遠多于冠心病,,NOTES: Estimates are age-adjusted. Starting with 1999 data,cause

4、s of death were coded according to ICD–10.,SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics SystemChartbookHealth, United States, 2008.,中美人群心腦血管死亡率差異：相似的治療方案，冠心病和腦卒中的死亡率趨勢中、西方完全不同,10,000,Lisheng Liu, Cardiovascular diseases

5、 in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157–163 (2007),,,,,,SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics SystemReport on Cardiovascular Diseases in China (2008-2009)N Engl J Med 2006;2010；北京大學學報(醫(yī)學版) 2007(39),中國腦卒中危險因素之惑,,A

6、sian Pacific Region Stroke (2002),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,127.6,105.9,97.3,72.6,68.4,65.5,57.0,56.3,43.2,42.4,41.0,39.9,31.0,0,20,40,60,80,100,120,140,China,Japan,South Korea,Vietnam,Myanmar,Laos,Indonesia,USA,Cambodia

7、,Malaysia,Singapore,Thailand,Philippines,Incidence per 100,000,Atlas of Heart Disease and Stroke. MacKay J & Mensah G. 2004. Geneva. WHO Figures (not adjusted for age).,2002中國的卒中發(fā)生已是美國的212%,中國腦卒中患病率是美國的,2.3倍,,在高血壓控制

8、完全一樣的情況下，中國人群的腦卒中比例仍遠大于西方人群,,STOP-1 SHEPSTONE*SYST-EURSYST-CHINA*HOTCAPPPSTOP-2NICS*NORDILINSIGHT,19911991199619971998199819991999199920002000,7672677067615376706067,1627473616324695239

9、41879010985661441410886575,822695212410429434045220355141,53165478162093272934340138,,Year ofPublication,Average age (yrs),No.patientsrandomized,No.strokes,StudyAcronym,Total 2233 1627

10、 1.37,Blood Pressure 2001; 10: 190-2,* Studies were conducted in China* Study was conducted in Japan,Stroke:MI ratio,1.54 1.6313.00 1.58 6.56 1.41 1.04 1.54 5.00 1.04 1.02,No.MI,,,,1984年,在20年來

11、降壓降脂降糖治療等逐漸趨好的情況下，中國腦卒中發(fā)生率仍然以每年8.7%的速度增加。Hcy是一個以前可能被忽略的重要危險因素。,2004年,8.7%/年,Zhao et al, Stroke, 2008 (國際“卒中”雜志上發(fā)表的中國-MONICA-北京調查結果 ),高血壓 高血脂 高血糖,為什么？,,患病率低于美國,中國,,但腦卒中發(fā)病率高于美國！,,,,SOURCE: CDC/NCHS, Natio

12、nal Vital Statistics SystemReport on Cardiovascular Diseases in China (2008-2009)N Engl J Med 2006;2010；北京大學學報(醫(yī)學版) 2007(39),中國腦卒中危險因素之惑,BVTT,HCY：“二十一世紀的膽固醇”,JANA.2004；7；11-24Circulation 2006;113;e409-e449,2006年美國AHA卒

13、中指南，已將高同型半胱氨酸血癥作為卒中的獨立危險因素，且診斷標準為血漿Hcy>10?mol/L,,,,,,,2008年歐洲將高同型半胱氨酸血癥及其干預寫入指南,項目背景,In a meta-analysis of clinical trials evaluating the efficacy of folate supplementation for stroke prevention, folate was associated

14、 with an 18% reduction (RR, 0.82; 95% CI, 0.68 to 1.00; P0.045) in primary stroke risk. 378 supplementation also appeared to be beneficial for stroke prevention in patients receiving folate for 36 months, cases with 20%

15、reduction in homocysteine, and in populations without folate grain supplementation.,378. Wang X, Qin X, Demirtas H, Li J, Mao G, Huo Y, Sun N, Liu L, Xu X. Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention: a

16、meta-analysis. Lancet. 2007;369:1876 –1882.,2010年4月美國將高同型半胱氨酸血癥及干預寫入卒中二級預防指南,,,,,Summary and GapsHyperhomocysteinemia is associated with an increased risk of stroke. The results of trials that have examined the effect o

17、f homocysteine-lowering therapy with B-complex vitamins on risk of stroke are inconsistent. Stroke reduction generally was found in trials in which the duration of treatment exceeded 3 years, the decrease in plasma homoc

18、ysteine concentration was 20%, the region did not fortify diet with folate, and participants had no prior history of stroke. Better understanding of the mechanisms through which homocysteine causes atherosclerosis may en

19、able identification of more targeted and effective therapies to reduce risk of stroke in patients with elevated homocysteine levels. RecommendationThe use of the B-complex vitamins, pyridoxine (B6),cobalamin (B12

20、), and folic acid, might be considered for prevention of ischemic stroke in patients with hyperhomocysteinemia, but its effectiveness is not well established (Class IIb; Level of Evidence B).,2010年12月美國將高同型半胱氨酸血癥及干預寫入卒中一

21、級預防指南,中國新指南，重視中國特點,我國高血壓人群伴有HHCY*比例較高 75%H型高血壓降低同型半胱氨酸可以有效降低腦卒中HHCY*是腦卒中的獨立危險因素，顯著增加高血壓患者血管事件風險，指導高血壓高危分層管理HHCY*檢測具有臨床診斷、篩查和防治干預價值的界值是≥10µmol/L采用多效固定復方制劑“依那普利/葉酸片（依葉” ），具有降低心腦血管事件風險的優(yōu)效性,* HHCY 高同型半胱氨酸血癥縮寫,H

22、cy與高血壓及心腦血管病,Hcy流行病學特點,中華心血管病雜志 2011,7:586,我國中老年Hcy水平（1643例）,老年醫(yī)學與保健2003 年12月第9卷第4期，219-222,與西方高膽固醇普遍偏高不同，我國人群的hcy普遍偏高。伴有其他危險因素的Hcy水平更高,,,,六大城市數(shù)據(jù)顯示，我國高血壓伴HCY升高的高達,91%,63%,75%,李建平等，北京大學學報（醫(yī)學版）2007；(39)614-618,75%,心血管主要危險

23、因素相對危險度比較*,“五高”心腦血管相對危險度比較,1、JAMA. 1997;277:1775-17812、Diabetes Care 1999; 22(2):233-240.3、Epidemiology，1999，10(4)：391．,,不同危險因素與卒中風險的強度比較,Journal of the Neurological Sciences 298 (2010) 153–157,,中國研究進一步證實：高血壓和高同型半胱氨酸協(xié)

24、同增加心腦血管事件風險（39165人，平均6.2年）,,Li J et al. 2011(paper under review),高Hcy對心血管損傷的機制,氧化應激反應，導致內皮細胞和內質網(wǎng)損傷破壞機體凝血和纖溶之間的平衡，使機體處于血栓前狀態(tài) 引起血管平滑肌細胞的增殖和膠原的合成加速動脈粥樣硬化的進程,Stroke. 2004;35:345-347.,一個全新概念——H型高血壓 （H-type H

25、ypertension）,,伴有血漿同型半胱氨酸升高的原發(fā)性高血壓定義為H型高血壓Hypertensive patients, co-morbid with elevated plasma homocysteine levels, are defined as H-type hypertension.,,胡大一 中華內科雜志 2008, 47 (12)：976-7,Hcy致心腦血管損害的機制,高血壓→Hcy↑→內皮損傷→,N

26、O↓,,血管舒張功能↓,動脈壁彈性蛋白水解↑,,血管平滑肌細胞增殖↑,,,,,,,動脈壁硬度增大,,ISH,,MTHFR,,去甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）,C677T位點有三個基因團 CT雜合型（50.4%） CC重合型（24.8%） TT突變型（25.1%）,,MTHFR活性↓,,HCY轉換率↓,,HCY水平↑,MTHFR C677T 基因型與同型半胱氨酸（Hcy）水平關系密切,,Huo et al. 2010 (pap

27、er under review),高血壓患者TT基因型Hcy水平約比CC/CT基因型高一倍,遺傳因素決定了中國人群易發(fā)生高Hcy血癥與H型高血壓！！,Hcy對心腦腎血管的損害,已知H型高血壓的靶器官危害研究,H型高血壓,,大腦心臟腎臟血管,,,終末期腎病,心肌梗塞,猝死心力衰竭,腦卒中, 癡呆,1. Weir et al. Am J Hypertens 1999;12:205S-213S. 2. Beers MH, et

28、 al. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999:1629-1648. 3. Francis CK, et al. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175-176. 4. Hershey LA, et al. Hypertension Primer

29、: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:188-189.,,,全身/外周粥樣硬化,Hcy水平與冠心病患者生存率密切相關,,劉海波、惠汝太等，中華內科雜志 1999, 38（12）:821,Hcy水平越高，冠動脈病變的支數(shù)越多,阜外醫(yī)院人群跟蹤研究,Hcy是腦卒中復發(fā)獨立危險因素,臨床內科雜志 2009;26:666-668,1823例初發(fā)卒中， 4.5年隨訪校正年齡、

30、性別、吸煙、飲酒等傳統(tǒng)危險因素高hcy顯著增加初發(fā)腦卒中患者心腦血管事件再發(fā)風險 54%↑高hcy顯著增加初發(fā)腦卒中患者腦卒中復發(fā)風險 74%↑,Hcy是影響腎臟功能的危險因素*,,Hcy是獨立于高血壓、糖尿病、蛋白攝入和腎功能之外的 影響尿蛋白排泄的因素,*　Intern J Endocrinol Metab ,March 2006 ,Vol 26 ,No. 2,Hoorn 研究：正常白蛋白尿的患者840人隨訪6

31、年,Hcy與慢性腎衰密切相關,CHINESE JOURNAL OF HEMORHEOLOGY 2007 17(2),H型高血壓—心腦血管疾病極高危危險因素,,Relative Risk (Vascular Disease),JAMA. 1997;277:1775-1781,,H型高血壓增加血管性事件風險28倍,H型高血壓,中國高血壓關注H型,《2010版高血壓防治指南》原文表述,降低Hcy的治療措施,心腦血管事件,,高

32、血壓,高HCY,,,,降壓藥,？,雙重因素干預——高血壓伴高Hcy防治思路,降低Hcy的思路,降低同型半胱氨酸藥物,葉 酸,同型半胱氨酸升高與動脈壁的硬度和老年收縮期高血壓發(fā)生有關,,,,,,葉酸降低Hcy的機制,,高血壓→HCY↓→內皮損傷→,NO↑,,血管舒張功能改善↑,動脈壁彈性蛋白水解 減輕↓,,血管平滑肌細胞增殖受抑↓,,,,,,,動脈壁硬度減輕,,血壓下降,(-),提供再甲基化供體，使HCY轉化為蛋氨酸。,3

33、318例受試者，治療組：每日葉酸800?g＋VB6 6mg＋VB1218 ?g＋其他維生素＋多種金屬元素對照組：安慰劑隨訪 6年治療組腦血管疾病死亡減少37％ [RR=0.63, CI 0.37-1.07],Am J Epidemiology. 1996;143:658,循證證據(jù)1：中國林縣研究,,37%,葉酸干預降低37%的腦血管死亡率,葉酸降低Hcy的治療效果,循證證據(jù)2：美、加谷物葉酸強化研究,Circulation. 2

34、006;113:1335-1343.,,,,時間,葉酸強化治療降低Hcy,腦卒中死亡率降低,循證證據(jù)5：法國最新研究結果,BMJ 2010;341:c6273,法國SU.FOL.OM3研究證實：2501例補充葉酸等維生素，隨訪4.7年。結論：降HCY治療組卒中相對風險較安慰劑組低43%（HR0.57,95%CI0.33-0.97，P=0.04）,JAMA. 2008 May 7;299(17):2027-36 hcy.cnkme

35、.com,,,,,唯一證實有效的降壓+降HCY組合ACEI+葉酸,葉酸與ACEI合并使用時，協(xié)同降低心血管事件19%CCB和ARB等尚無相關循證證據(jù),降低Hcy治療的方案,ACEI,,（-）,Hcy與ACEI的關系,ACE,AT,,,（+）,ACE,,ATⅡ,血管收縮,心臟肥大,血壓上升,,,,,ATⅠ,,（+）,ACE,?-胱硫醚合成酶,,,H2S酶活性↓,葉酸0.8mg與依那普利10mg組合的劑量選擇,Arch Intern Me

36、d. 2001;161:695-700 BMJ.1998; 316; 894-898,hcy.cnkme.com,降低Hcy,降低血壓,,,,,,首創(chuàng)組方：降壓藥+葉酸 首創(chuàng)配比:依那普利10mg+葉酸0.8mg 首創(chuàng)劑量:0.8mg/天葉酸降hcy高效安全,心腦血管病,依那普利葉酸片,國家I類新藥 全國醫(yī)保 二十年專利,,《2010中國高血壓防治指南（修訂版

37、）》,,《2010版高血壓防治指南》原文表述,最新的2010高血壓指南（修訂版）指出：高同型半胱氨酸血癥(HHcy）是心腦血管的危險因素高同型半胱氨酸血癥(HHcy）的值為≥10μmol/L“依葉”通過預防多種危險因素、綜合干預可以更有效預防心腦血管疾病發(fā)生,,降壓降Hcy（控制H型高血壓），更適合中國人群！,小 結,Hcy對心腦血管均有危害，尤其與腦卒中關系密切。中國約75%的高血壓患者伴有Hcy升高的H